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ANAMNESE

DADOS PESSOAIS:
Nome:
Idade: Data de Nascimento: Sexo: ( ) M ( ) F ( ) N
Endereço: Bairro: Cidade:
Naturalidade:
Telefone de contato: Recado:
E- mail:
Escolaridade:
Profissão:
Estado civil:
Reside com quem:

INFORMAÇÕES INICIAIS:
Chegou ao consultório como: ( ) Redes Sociais ( ) Indicação ( ) Outros
Início dos Atendimentos: Possibilidade de Horários: ( ) Manhã
Frequência: ( ) Tarde
( ) Noite
Fez terapia anteriormente ( ) S ( ) N Quanto tempo:
Abordagem:
Qual Motivo:
( ) Alta ( )Parou por conta própria Motivo:

QUEIXA:
Hoje, o que te faz procurar o processo de terapia?

SINTOMAS:

OBJETIVOS:
Quais são seus objetivos quanto a terapia?

Como você acredita que a terapia pode te ajudar?

INFORMAÇÕES ADICIONAIS:

1
Faz acompanhamento com psiquiatra? ( )S ( )N
Motivo:

Faz uso de alguma medicação psiquiátrica? ( )S ( ) N

Se sim, quais?

Já teve/possui ideação Suicida? ( )S ( )N

Observações:

IDENTIFICAÇÃO:
Assinale dos itens abaixo, quais se aplicam a você:

( ) Dores de Cabeça ( ) Sensação de Pânico ( ) Medo Excessivo ( ) Tonturas

( ) Tremores ( ) Sensação de desmaio ( ) Palpitações ( ) Insônia ( ) Pesadelos
( ) Sensação de sufocamento ( ) Sentimento de Inferioridade ( ) Problemas Estomacais
( ) Humor depressivo ( ) Mudança repentina de humor ( ) Sudorese ( )Inquietação
( )Problemas de Memória ( ) Falta de apetite ( ) dificuldade para relaxar ( ) Fadiga
( ) Tensão Muscular ( ) Pensamentos persecutórios ( ) Preocupação constante ( ) Falta de
ânimo ( ) Irritabilidade ( ) Pensamentos de morte ( ) taquicardia ( ) Sentimento de solidão
( ) Ouve vozes/outros ( ) Pensamentos desequilibrados ( ) Autoestima baixa ( )Apatia

Outros: ___________________________________________

E COMO VOCÊ SE ENXERGA:

( ) Sem valor ( ) Inútil ( ) “Um/a ninguém” ( ) “Com a vida vazia” ( ) Inadequado

( ) Estúpido/a ( ) Incompetente ( ) Ingênuo/a ( ) Atencioso/a ( ) Moralmente errado
( ) Pensamentos Horríveis ( ) Mau/ Má ( ) Covarde ( ) Dificuldade de ser assertivo/a
( ) Culpado/a ( ) Agitado/a ( ) Não atraente ( ) Repulsivo/a ( ) Manipulador/a
( ) Ansioso/a ( ) Não amado/a ( ) Incompreendido/a ( ) Feio/a ( ) Em conflito
( ) Arrependido/a ( ) Mentiroso/a ( ) Não confiável ( ) Inteligente ( ) Confuso/a
( ) Não faço nada direito ( ) Simpático/a ( ) Sigo meus princípios ( ) Hostil
( ) Desacreditado/a ( ) Com raiva ( ) Merecedor/a ( ) Agressivo/a ( ) Confiável ( ) Feliz
( ) Bonito/a ( ) Problemático/a ( )Gosto de ajudar as pessoas ( ) Egoísta/Individualista
( ) Esforçado/a ( ) Ambicioso/a ( ) Sonhador/a ( ) ( ) Inseguro/a ( ) Amoroso/a
( ) Paciente ( )Otimista ( )Organizado/a ( ) Equilibrado/a ( )Irritado/a ( )Compreendido/a
( ) Regrado/a ( ) focado/a ( ) Sistemático/a ( ) Dramático/a ( )Carinhoso/a ( )Esperto/a
( ) Extrovertido/a ( ) Tímido/a ( ) Tenho dificuldade para falar não ( ) preguiçoso/a
( ) Focado/a ( ) Empático/a ( )Bagunceiro/a ( )Estudioso/a ( ) Falante ( )Bom amigo/a

Outros: ____________________________________________

2
Alguma Mania?

Se alguém chegar e te perguntar, quem é você?! O que responderia?

1 ponto a desenvolver e 1 qualidade que você acredita que você tenha?

Como você define sua personalidade?

Quando você se olha no espelho, o que você enxerga?

Algo que você gostaria de entender/saber mais sobre você mesmo?

O quanto você acredita se conhecer? O que você acha que falta para alcançar esse
autoconhecimento?

SÁUDE:
Como está sua alimentação hoje em dia?

Tem o costume de beber água?

Possui algum vício? Se sim, qual?

Prática atividade física? Se sim, qual?

Como está o seu sono? Dorme em média quanto tempo por dia?

Possuí algum problema de saúde? Se sim, qual?

Já fez algum procedimento cirúrgico? Se sim, qual?

Faz acompanhamento médico em alguma especialidade? Se sim, qual?

3
Faz uso de algum medicamento? Se sim, qual?

INFÂNCIA:
Conte um pouco sobre como era sua infância?

Qual sua lembrança mais antiga?

Quais eram suas brincadeiras favoritas?

Tinha facilidade para fazer amigos? Como era o relacionamento com as pessoas no modo
geral?

Na hora de brincar, preferia brincar com mais pessoas ou sozinho/a?

Nas brincadeiras você era a criança que queria que as coisas fossem do seu jeito ou aceitava
a opinião dos outros?

Você se considerava uma criança obediente ou não?

Como era ir para a escola nesse período?

O que você mais gostava e menos gostava na escola?

Alguma dificuldade?

Como foi aprender a ler e escrever?

Como você era com regras?

4
ADOLESCÊNCIA:
Que tipo de adolescente você era?

Tinha amigos? Como era a relação com as pessoas no modo geral nesse período?

Como foi para você lidar com todas as mudanças (físicas/psicológicas) que acontecem
nesse período?

Existia algum conflito interno/externo com você nessa época?

Como era sua relação com seus pais?

Como foi para você perceber que estava crescendo?

Quando você teve essa percepção?

Você considera que teve uma adolescente boa ou ruim?

Você tinha o pensamento de que queria crescer logo e adquirir independência?

Como era a convivência familiar para você nesse período?

Como era esse período escolar?

Qual tipo de aluno você era?

Como foi para você lidar com as pressões de “ter” que fazer um vestibular, escolher uma
faculdade, qual profissão você gostaria de ter?

Você acha que naquela época você tinha autoconhecimento e maturidade suficiente para
realizar escolhas tão importantes assim?

5
Caso você tenha se inserido em uma faculdade, curso técnico, como foi esse processo para
você?

O curso escolhido, era o que você gostaria? Ou foram escolhas baseadas em agradar aos
outros?

Existia por sua parte esse desejo de estudar, ter uma formação superior ou outros cursos?
Ou existia apenas o desejo de crescer e trabalhar para ter dinheiro, independente de
profissão?

Nas relações desenvolvidas por você, você era aquela pessoa mais pacífica ou aquela em
que todos tinham que fazer as coisas como você queria?

Como você lidava com os seus sentimentos?

Como foi para você crescer?

Existia paqueras naquela época? Como era esse assunto para você?

Houve alguma mudança/trauma na sua infância/adolescência que você considere que tenha
sido significativo? Se sim, qual? E por que?

Como é para você lidar com isso hoje em dia?

Você já passou por algum tipo de abuso físico ou psicológico quando criança/adolescente?
( ) S ( )N ( ) Não tenho certeza

Se sim, caso se sinta à vontade, conte brevemente sobre o que aconteceu:

INTIMIDADE:
Quais as atitudes dos seus pais sobre o assunto sexo dentro de casa? Haviam explicações,
conversas sobre isso?

6
Como você obteve suas primeiras informações sobre o assunto?

Como você reagiu aos seus primeiros impulsos sexuais?

Com quantos anos percebeu que os seus primeiros interesses estavam acontecendo? De que
forma?

Conte brevemente sobre sua primeira experiência afetiva:

Já teve relação sexual? ( )S ( ) N

Seu parceiro/a era ( )M ( ) F

Conte brevemente como foi sua primeira experiência:

Algum detalhe que considere relevante? Se sim, qual?

Atualmente, se sente satisfeito/a?

De modo geral, como você considera que tenha sido/seja as suas relações amorosas até
hoje?

Alguma relação afetiva ficou marcada em você positivamente? Se sim, qual? E por que?

E negativamente? Se sim, qual? E por que?

Você considera que talvez tenha vivido alguma relação minimamente abusiva? Se sim,
como foi?

Qual seu posicionamento frente a relações abusivas?

7
VOCÊ E SUA FÁMILIA:

INFORMAÇÕES GERAIS:
Conte um pouco sobre a sua família:

Quando estão juntos, o que gostam de fazer?

Aconteceu/acontece alguma situação considerada difícil dentro da sua família? Se sim, o

que houve?

Você se considera uma pessoa mais família ou que gosta de estar mais sozinha?

Existe algo ou alguém que se você pudesse você mudaria, tiraria da sua família? Quem?
Por que?

Já perdeu alguém importante dentro do seu contexto familiar? Se sim, como foi para você?

Como era/é o clima geral na casa de vocês? (Quando residia com seus pais, caso não resida
mais?)

Alguém na sua família possui diagnóstico de problemas mentais? Se sim, quais? E quem?

CÔNJUGE:
Nome: Idade: Profissão:
Há quanto estão juntos?
Como se conheceram?

Como você considera a relação de vocês no modo geral?

Algo que poderia melhorar? Algo que gostaria de dizer para ele/a?

8
Como você se enxerga dentro da relação de vocês?

Como é o clima/a convivência familiar de modo geral?

FILHOS:
( )S ( )N *Se tiver filhos, liste-os por idade.
( ) Biológico ( ) Adotivo ( ) Outros

Foi uma gravidez desejada? Alguma complicação?

Como foi a gestação/ processo de adoção?

Residem/Possuem contato com o pai?

Nome: Idade: Sexo: Ocupação:

Algo que gostaria de dizer para eles/as?

Na sua opinião, você é uma boa mãe/bom pai? Por que?

Alguma observação importante:

PAI: Dê informações que você acha importante sobre seu pai.

*Quem ele é/era, profissão, relação familiar, alegria, mágoa, alguma recordação específica.

Como é a relação de vocês?

Existe alguma coisa que você gostaria de dizer a ele?

MÃE: Dê informações que você acha importante sobre sua mãe.

9
*Quem ela é/era, profissão, relação familiar, alegria, mágoa, alguma recordação específica.

Como é a relação de vocês?

Existe alguma coisa que você gostaria de dizer a ela?

IRMÃOS: Dê informações que você acha importante sobre seu/s irmão/a/s

*Quem são, profissão, relação familiar, alegria, mágoa, alguma recordação específica.

Como é a relação de vocês?

Existe alguma coisa que você gostaria de dizer a ele/a/s?

Tem mais alguém que seja muito importante dentro de sua família para você? Quem é?
Como é a relação de vocês?

Ou que tenha sido importante para você na sua infância/adolescência? Quem é? Por que?

ATUALMENTE:
Para você, como está sua vida hoje de modo geral?

Se considera uma pessoa feliz? O que te faz se sentir assim?

Existe algo que você tenha medo? O que? E por que?

Se pudesse, gostaria de mudar alguma coisa? Se sim, o que e por que?

O que é ser uma pessoa realizada para você?

10
Como é ocupada a maior parte do seu tempo?

O que gosta de fazer nas horas vagas?

Algum hobbie?

Alguma atividade/interesse que gostaria de incluir no seu dia-a-dia?

RELAÇÕES INTERPESSOAIS:
Atualmente, quem são as pessoas que fazem parte da sua convivência?

Você se considera uma pessoa fácil ou difícil de conviver em grupo? Justifique

Você tem amigos? Conte um pouco sobre quem são eles, e o que te faz gostar dele.

O que uma pessoa precisa fazer para te tirar do sério/ te deixar irritado/a?

Se acontecer algum desentendimento com uma outra pessoa, você é aquela pessoa que
reconhece o erro e pede desculpas, ou para você é muito difícil? Justifique.

Como é para você, as situações em que precisa conviver com alguém de quem não gosta?
Justifique.

Você se considera uma pessoa empática? Justifique.

Você já sofreu alguma chateação com um amigo, alguém que você considerava muito e que
te marcou? Se sim, por que? Como fez para lidar com isso?

Se alguém faz algo que você não goste, você chega e fala, ou tem medo de magoar as
outras pessoas?

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Como é para você dizer não? Justifique.

Você se considera uma pessoa tranquila ou que se preocupa demais com o que as outras
pessoas pensam sobre você? Justifique.

Como você se considera como amigo/a? Justifique.

SUA HISTÓRIA LABORAL:

Conte um pouco sobre a atividade ou papel desempenha atualmente:

Atualmente, você se sente satisfeito com o trabalho que realiza? Se sim, por que?

Tem algo com o seu trabalho que te deixa insatisfeito? Se sim, o que e por que?

Você considera que esse seja o trabalho no qual, você sempre quis trabalhar? Justifique.

Caso não seja, no que você gostaria de trabalhar?

O que te impede de alcançar esse objetivo?

Conte um pouco sobre sua trajetória laboral (trabalhos anteriores, cursos que tenha feito)

SOBRE SEU FUTURO:

Conte um pouco sobre suas expectativas, e planos futuros.

Algum sonho que deseja realizar?

O que você gostaria de dizer para você do futuro?

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Tem algo que não falamos sobre, que você ache importante falarmos?

Tem algo que seja difícil para você falarmos?

CARACTERÍSTICAS PESSOAIS - Observações realizadas pelo terapeuta.

Primeiras impressões:

Aparência:

Comportamento:

Linguagem:

Questões a serem avaliadas:

HIPOTÉSE DIAGNÓSTICA:
Conduta:

Encaminhamento a outro profissional: ( )S ( )N

Qual?
Motivo:

Outras informações importantes:

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Mariana Carolina Bispo Ribeiro
CRP: 06/151047
Psicóloga

Marília, ____ de ___________ de 202__.

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