ANAMNESE DA FAMÍLIA

IDENTIFICAÇÕES

Pai ou substituto:
Nome:_______________________________________ Idade:_________
Estado civil:___________________
Tempo de união conjugal:________________
Grau de instrução:______________________ Profissão:____________________________
Local de Trabalho:____________________
Renda líquida:_______________________

Mãe ou substituta:
Nome:_______________________________________ Idade:___________
Estado civil:_____________
Tempo de união conjugal:_______________
Grau de instrução:___________________ Profissão:_______________________
Local de Trabalho:________________
Renda líquida:__________________

Filho(a):
Nome:_______________________________________ Idade:____________
Data de Nascimento:____/____/____
Sexo:_____________ Endereço:____________________________________

Outras pessoas que moram na casa:

Nome Grau de Idade Profissã Renda Saúde Tabagist Sexo

parentes o a
co

QUEIXA PRINCIPAL:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Quem marcou a sessão? Ou quem aceitou participar primeiro da sessão? E por

quê?___________________________________________________________
HISTÓRIA DA FAMÍLIA

Como o casal se conheceu?

Quantos anos tinham?

Descreva o processo até morarem juntos:

A quanto tempo moram juntos?

Sono da família:

Nome Dorme Quantas Tem Acorda Volta a Tem Dorme

bem? horas de insônia? quantas dormir pesadelo sozinho
sono por vezes facilment s? ou com
noite? por e? outras
noite? pessoas
?

Linguagem:

a) Todos compreendem bem a linguagem falada?

b) Compreendem e atendem ordens simples (em cadeias de ordens)?

c) A família tem o hábito de conversar?

d) Como classifica a comunicação em casa?

Atividades Psicomotoras (Crianças):

a) Realizam alguma atividade? Ex. Pintura, desenho, recorte, colagem, quebra-cabeça etc.:

b) Que tipo de brinquedos gostam?

c) Brincadeiras praticadas sozinhas:

d) Quais as coisas que as crianças não gostam?

Educação escolar:

a) Estão matriculados na rede de ensino?

b) São frequentes nas aulas?

c) De acordo com a idade, frequentam o grau escolar indicado?

d) Com amigos:
Tem companheiros fora da creche/escola? (quantos, idades)

Como foram escolhidos?

Dá-se bem com eles?

Prefere brincar sozinho ou com amigos?

Relações Familiares:

Inter relações entre mãe e criança?

entre pai e criança?

entre irmãos (reação de ciúmes)?

entre os pais?

entre outros habitantes e a criança?

entre outros habitantes e os pais?

Quem exerce autoridade na casa?

Na família - ambiente social:

A família faz visitas? (reação da criança)

A família recebe visitas? (reação da criança)

A família frequenta clubes? (reação da criança)

A família viaja? (reação da criança)

Levantamento de um dia comum das crianças? (como é o dia a dia, para pais e filhos)

Levantamento de um dia do fim de semana? (descrição dos filhos de todas as atividades e

horários)

Levantamento de um dia comum dos pais: (Rotina dos pais)

Levantamento de um dia do fim de semana (descrição dos pais de todas as atividades e

horários):

Gastos mensais (médios):

Aluguel/prestação da casa: R$ ....................
Alimentação: R$ ......................
Contas (água, luz, gás, etc): R$ .....................
Saúde: R$ ........................
Vestuário: R$ ......................
Outros (especificar): R$ ........................

Doenças na família

a) Alguém possui algum tipo de doença? a partir de que idade? atitude da família:

b) Hospitalização:

c) Alguém da família já sofreu alguma operação? Idade? Com ou sem anestesia?

d) Alguém da família já sofreu acidente nos últimos dias? Qual? Onde?

e) As vacinas estão em dias?

f) Atendimentos médicos atuais?

g)Alguém da família está utilizando algum medicamento? Qual? Recomendação médica ou

por conta própria?

h) Alguém da família realiza outros acompanhamentos (fonoaudiólogo, fisioterapeuta,

psiquiatra, etc)?

i) Antecedentes patológicos da família - pessoas doentes (nervoso, débil mental, asma,

alergia, ataque, alcoolismo - lado materno e paterno):

j) A família possui algum plano de saúde?

AMBIENTE FÍSICO:
1) Há quanto tempo mora em ___________________ ? De onde veio? Porquê veio?

2) A sua casa é:
( ) alugada (R$.........................)
( ) financiada (R$.........................)
( ) própria ( ) outros ( ) emprestada

3) Há quanto tempo mora nesta casa?

4) Descrição da casa:
cômodos (descrição):
saneamento básico (água e esgoto):
energia elétrica:
lixo (recolhimento):

5) A sua casa conta com: (quantos?)

televisão ( )
geladeira ( )
chuveiro elétrico ()
automóvel ( )
Rádio/som ( )
ferro elétrico ( )
telefone ( )
livros/jornais/revistas( )
ventilador ( )
Máq. de lavar roupa/tanquinho( )

AMBIENTE SÓCIO-CULTURAL:
1) O que vocês fazem juntos no tempo livre? Como está o tempo de qualidade?

Saem para passear? Se sim, onde?

Brincam juntos? Se sim, do que?

Praticam esporte? Se sim, qual?

Na TV, o que assistem?

Qual atividade familiar gostariam de adicionar na rotina da família?

Mãe=

Pai=

Filhos =

DADOS FORNECIDOS POR:

Data da Entrevista:___ /____/____
Duração da Entrevista:
Informante(s):
Entrevistador(es):