Anamnese para Jovens

Data da entrevista:______/_____/______
Psicólogo:________________________________________________________________
Responsável pela criança/adolescente:__________________________________________

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome do paciente: _____________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/_____ Idade: __anos e __ meses /Sexo: Masc. Fem.
Nome da Escola: ______________________________________________________________________
Série que está cursando: ________________________________________________________________
Endereço(residência): ________________________________________Nº _______________________
Bairro: ____________________________________Cidade: ___________________________________
Telefone: __________________Telefone celular: ____________________________________________

DADOS FAMILIARES
Nome da mãe: ________________________________________________________________________
Idade:__________________________________Data de nascimento:_____/____/___________________
Escolaridade: ____________________________Profissão: ____________________________________
Local de trabalho:_________________________Horário de trabalho:____________________________
Nome do pai: ________________________________________________________________________
Idade:__________________________________Data de nascimento:_____/____/__________________
Escolaridade: ____________________________Profissão: ___________________________________
Local de trabalho:_________________________Horário de trabalho:___________________________
A criança mora com quem? Com pai e mãe Com pai Com a mãe Outros
Tem irmãos? Sim Não Quantos irmãos________________________________________
Posição na ordem das gestações:_________________________________________________________
Abortos naturais ou provocados? ________________________________________________________
Já fez testes psicológicos? Sim Não Quando? _____________________________________

CONCEPÇÃO
A família planejou a Gravidez? Tudo foi programado, conversado? Sim Não
Desejada? Sim Não
Os pais são parentes? Sim Não
Como você se sentiu quando soube da gravidez?
Idade dos pais neste período: Mãe:_________________ Pai:____________________________________
Durante a gestação ocorreram problemas? Não Muito Pouco
Sangramento: Não Pouco Precisei ficar de repouso
Enjoo: Sim Não Vômito: Sim Não
Ameaça de aborto? Sim Não Relate caso afirmativo __________________________________
Em que mês o bebê começou a se mexer? __________________________________________________
Fez exames pré natal? Sim Não
A mãe usou álcool ou drogas na gestação? Sim Não
Com que frequência? __________________________________________________________________
Durante a gestação ocorreram doenças na mãe?
Anemia
Diabetes
Herpes
Hipertensão arterial
Doenças venéreas
Rubéola
Outras ___________________________________________________________________________

PARTO
Local do Parto: Hospital Casa Outro _______________________________________
Expectativa quanto ao sexo: Pai_________________ Mãe____________________________________
Ocorreu alguma complicação no parto? Sim Não Qual? _______________________________
O Parto foi a termo? Normal Cesariana Usou Fórceps
O bebê precisou de oxigênio? Sim Não
Ficou quanto tempo no hospital? _______________________________________________________
Mamou leite materno? Sim Não
Por quanto tempo? __________________________________________________________________
O bebê era muito agitado? Sim Não

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO E INFORMAÇÕES GERAIS

Com que idade a criança:
Firmou a cabeça: ____________________________________________________________________
Sentou-se sozinho: __________________________________________________________________
Começou a engatinhar:_______________________________________________________________
Andou:___________________________________________________________________________
Começou a alimentar-se sozinho: ______________________________________________________
Falou as primeiras palavras: __________________________________________________________
Falou as primeiras frases: ____________________________________________________________
Quando começou a usar o
banheiro sozinho___________________________________________________________________
Chupou dedo ou chupeta? Sim Não
Roeu unhas: Sim Não Atualmente roe? _________________________
Possui algum tique? Sim Não Qual__________________________________
A criança acorda muito a noite? Sim Não
A criança é sonâmbula? Sim Não
Range os dentes? Sim Não
Fala ou grita dormindo: Sim Não
“Faz xixi na cama: Sim Não Quando parou de fazer de dia e a noite_____________________
Tem muito pesadelo: Sim Não
Dorme sozinho: Sim Não Desde de quando? _______________________
A criança apresentou ou
apresenta masturbação? Sim Não Como se masturba? _________________________
A criança sente dores
de cabeça constante? Sim Não
Já teve alguma perda da
consciência? Sim Não
Tem epilepsia? (Crise convulsivas) Sim Não
Tem problemas visuais? Sim Não
Já sofreu acidentes de carro? Sim Não Em que idade? ____________________________
Já teve traumatismo craniano? Sim Não
Teve meningite? Sim Não
Rubéola? Sim Não
Sarampo? Sim Não
A criança possui alguma
alteração na sua saúde? Sim Não Qual:____________________________________
Teve início com que idade? __________________________________________________________
Fez alguma cirurgia? Sim Não Qual:____________________________________

QUEIXA OU MOTIVO
Descrevendo um pouco mais as preocupações/queixas

Há quanto tempo? _____________________________________________________________________

AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL/ESTADO ATUAL
Descreva como são os relacionamentos do paciente com:
Pai: Ótimo Muito bom Bom Ruim Péssimo
Mãe: Ótimo Muito bom Bom Ruim Péssimo
Irmãos: Ótimo Muito bom Bom Ruim Péssimo
Escola: Ótimo Muito bom Bom Ruim Péssimo
Familiares: Ótimo Muito bom Bom Ruim Péssimo
Os pais vivem juntos? Sim Não
Como é o
relacionamento
entre os pais? Ótimo Muito bom Bom Ruim Péssimo
O paciente já viu alguma agressão
verbal ou física entre os pais ou
pessoas importantes para ela? Sim Não
Como o paciente se relaciona com as pessoas que convivem com ela? (tia, tio, primos, colegas do bairro)
Ótimo Muito bom Bom Ruim Péssimo
A criança gosta de ir à escola? Sim Não
Os pais ou outra pessoa estuda ou faz o dever de casa
com a criança? Sim Não
Quem? ___________________________________________________________________________
A criança possui alguma
dificuldade na escola, quanto a aprendizagem? Sim Não
De leitura? Sim Não
Com a matemática? Sim Não
Com a escrita? Sim Não
Qual a brincadeira favorita da criança? __________________________________________________
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Como a criança é punida (corrigida)?

Os irmãos recebem a mesma punição? Sim Não

A criança realiza algum trabalho dentro ou fora de casa? Sim Não
Descreva um dia da criança (domingo e dia a dia)
Observações Complementares (Encaminhamentos médicos, laudos escolares etc.)
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Assinatura do Responsável