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1. INFORMAÇÕES GERAIS
Data:
Nome:
Informante: Parentesco:
Endereço:
Telefones:
Data de Nascimento: Idade:
Local de Nascimento: Idioma: Fluente:
Lateralidade:
Encaminhamento:
HD: _
Breve descrição da doença
SINTOMAS:
Físicos1
Dor de cabeça:
Atordoação:
Náusea ou Vômito: Fadiga
excessiva: Incontinência
Urinária:
Problemas Gastrointestinais:
Fraqueza :
Problemas com controle motor fino:
Tremores e amortecimento:
Estereotipia:
Tiques e movimentos estranhos:
Balanço:
Escurecimento vista /desmaios/Diplopia:
Trombar em coisas e objetos:
Outros _
Sensoriais2
Outros _
Intelectuais
Resolução de Problemas
Habilidades Não-Verbal
Consciência e Construção
Alta distração:
Perde a linha de raciocínio facilmente – (“lose my train of thought easily”): “Branco
constantemente” – (“my mind goes blank a lot”):
Dificuldade em fazer mais de uma coisa ao mesmo tempo:
Torna-se confuso facilmente e desorientado:
Sensações estranhas:
Não se sente alerta e atento às coisas:
Execução de tarefas requer mais esforço e atenção que o usual:
Outros _
Douglas Pereira da Silva
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Memória
Administração financeira:.
Mobilidade:
Os sintomas tem se desenvolvido: Devagar Rapidamente
Nos últimos 6 meses, os sintomas: Melhoraram Estacionaram Pioraram
Tem algo que o sujeito ou alguém possa fazer parar o problema ou deixá-lo menos intenso, menos
frequente ou menor:
O que parece fazer com que o problema piore? Em
resumo:
Definitivamente há algo de errado com o sujeito
Possivelmente algo está errado
Não há nada de errado com o sujeito
Quais são suas metas e aspirações para o futuro?
HISTÓRICO ANTERIOR:
Progresso do desenvolvimento
Andar Precoce Normal Atrasado Linguagem
(fala) Precoce Normal Atrasado Treino do
toilet Precoce Normal Atrasado Proporção
do desenvolvimento Precoce Normal Atrasado Enquanto criança
passou por alguma dessas condições?
Problemas de atenção:
Desajeitado / desastrado Atraso
no desenvolvimento.
Hiperatividade:
Problemas de aprendizagem:
Problemas na fala / discurso:
Fraqueza muscular: Problemas
auditivos
Infecções no ouvido com frequência:
Problemas visuais:
Douglas Pereira da Silva
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HISTÓRICO MÉDICO3
Doenças sérias (bactérias, vírus, imunológica, HIV, sífilis, paralisia, meningite, pólio, paralisia cerebral,
pulmonar, etc.)
Diabetes:
Câncer:
Doenças Coronarianas / Vasculares:
Envenenamento:
Exposição tóxica:
Cirurgias:
Problemas Psiquiátricos:
Dislipidemia:
Outros _
Tomava recentemente alguma medicação?
Horários que apresentam algum tipo de comprometimento e quais? Terapias:
Profissional: Tratamento: Início:
Já esteve em tratamento Psiquiátrico?
Profissional: Tratamento:
Início:
Listar internações hospitalares, incluindo nome do hospital, diagnóstico, data e duração.
Diariamente dosagem:
Costumava a beber, mas parou: data que parou (ano) Tipo de
bebida preferida
Número de doses que costumava beber Sua
última bebida foi
A menos de 24 h atrás 24 a 48 h atrás + de 48h atrás Consegue
beber mais do que a maioria das pessoas da mesma idade e em dose maior antes de ficar bêbado.
Algumas vezes arruma confusões (brigas, problemas judiciários, problemas no trabalho, conflitos familiares,
acidentes, etc.) depois de beber (especificar)
_ _
Às vezes desmaia depois de beber (cair de bêbado)
Qual dessas drogas usou ou está usando:
Anfetaminas (incluindo para emagrecimento) Atual Passado
Barbitúricos (rebites, downers ?) Atual Passado
Cocaína ou crack Atual Passado
Alucinógenos (LSD, ácido, STP, ?) Atual Passado
Inalantes (cola, lança, óxido nitroso, solvente, ?) Atual Passado
Maconha Atual Passado
Opióides (heroína, morfina) Atual Passado
PCP (Angel, dust, ?) Atual Passado
Êxtase Atual Passado
Outros
_
Considera-se dependente de alguma destas drogas?
Considera-se dependente de alguma medicação? Se SIM, quais? Passou por
abstinência de drogas?
Usou muitas drogas?
Já esteve em tratamento de drogas?
O uso de drogas já afetou seu trabalho?
O uso de drogas ou álcool já o afetou para dirigir?
Fuma? Se SIM, por quanto tempo e quantos /dia? Bebe
café? Se SIM, quanto / dia?
HISTÓRICO FAMILIAR
Doenças Neurológicas
Doenças Psiquiátricas
Depressão:
Bipolar:
Esquizofrenia:
Outra _
Outros Transtornos
Retardo Mental:
Transtorno de linguagem:
Dificuldade de Aprendizagem:
Transtorno de Atenção:
Problemas de comportamento:
Outras doenças ou transtornos graves _ _
HISTÓRICO PESSOAL
Situação Conjugal
Solteiro
Casado
Amasiado
Separado
Divorciado
Viúvo
Anos convivendo com o(a) parceiro(a) atual
Data e duração de uniões anteriores:
Douglas Pereira da Silva
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Histórico Educacional
Nível educacional:
Anos de estudo:
Necessitou de classe especial? Que tipo de classe? Durante quanto tempo? Como
Serviço Militar
HISTÓRICO OCUPACIONAL
Atualmente trabalha?
/ empregador
Responsabilidade do cargo:
atual aproximada
Lazer
Descreva tipos de lazer que participa (ex. Esportes, jogos, TV, hobbies, etc.) Ainda é
Angiografia Pressão
Arterial:
Tomografia Computadorizada:
Ressonância magnética funcional:
SPECT:
PET:
RX de crânio:
Eletroencefalograma:
Exame neurológico:
Outros
_ _
Data do último exame visual: Data
do último exame auditivo:
Douglas Pereira da Silva
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