Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Psicóloga Clínica
CRP 06/98962
ANAMNESE TDAH
Escola:
DATA / /____
I. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
_______________________________________________________________
Série:
_______________________________________________________________
Endereço:
_______________________________________________________________
Idade:
Religião:
Pai: ______________________________________
Escolaridade: _______________________________
Idade:_______
Ocupação:_________________________________
Instituto de Previdência:
Mãe:___________________________________________________________
Escolaridade: _______________________________
Idade: _________________
Ocupação:
Endereço: ______________________________________________________
Responsável:____________________________________________________
Informante: _____________________________________________________
IV. ANTECEDENTES
I. GESTAÇÃO
3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo
foi afetada?
4. Teve doenças durante a gestação? Quais?
V. NASCIMENTO
Parto:
1. À termo? (meses/semanas)
Por quê?
4. Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )
7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?
8. Nasceu cianótico?
9. Chorou logo?
VI. DESENVOLVIMENTO
a) Alimentação:
b) Desenvolvimento Psicomotor:
c) Linguagem:
4. Apresenta gagueira?______________________________________
3. Gosta de ler?
d) Sono:
1. Como é o sono?
e) Saúde
Local:
Coqueluche ( ) idade:
Vermes ( ) idade:
Varicela ( ) idade:
Asma ( ) idade:
Caxumba: ( ) idade:
Traumatismo ( ) idade:
Alergia ( ) idade:
Bronquite ( ) idade:
4. Vacinas:
Reação:
5. Operações (do quê? Idade?):
8. Visão:
Aproxima os objetos
Afasta os olhos
9. Garganta:
10. Audição:
Fezes ( )
Urina ( )
Sangue ( )
Visão ( )
Ouvido ( )
Garganta ( )
Coração ( )
Eletroencefalograma ( )
Radiologia ( )
f) Manipulação e Hábitos:
2. Puxa a orelha?
3. Puxa os cabelos?
4. Morde os lábios?
g) Sexualidade
2. Masturbação?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Em que idade?
______________________
Frequência?
h) Sociabilidade
2. Tem amigos?
2. É retraído ou extrovertido?
3. Faz amizade facilmente?
4. Briga facilmente?
Pessoas?
1. Veste-se sozinha?
1. Deficiência Física
2. Deficiência Mental
3. Alguém nervoso na família?
Quem?
4. Alcoolismo
5. Asma
6. “Ataque”
7. Suicídio
8. Alergia
9. Dificuldade Escolar
1. Existem conflitos?
1. É rejeitada?
Por quem ?
6. Entre irmãos?
7. Existe outro parente vivendo na casa?
Quem?
Quem?
IX. ESCOLARIDADE
2. Gosta de estudar?
Gosta da professora?
3. Tem tempo para fazer as tarefas de casa?
3. Como se expressa?
X. OUTRAS INFORMAÇÕES
Data / / _____