LISTA DE VERIFICAÇÃO COMPORTAMENTAL PARA CRIANÇAS /

ADOLESCENTES DE 4 A 18 ANOS (C.B.C.L.)

Nome da criança:_____________________________________________________________
Idade: _________ Data de nascimento: ____/____/____ Sexo:  Masc. Fem.
Endereço: ________________________________________________Telefone: __________
A criança freqüenta a escola? Não Sim
Que série que faz?______________________________________
TIPO DE TRABALHO DOS PAIS, mesmo que não estejam trabalhando no momento
(especifique, por exemplo: mecânico de automóveis, professora de ensino primário,
doméstica, operário, vendedor, vigilante):
Tipo de trabalho da mãe: ______________________________________________________
Tipo de trabalho do pai: _______________________________________________________
Renda Familiar (Salário Mínimo): até 1 até 2 até 3 mais de 4
Formulário preenchido por:
 Mãe (nome): ____________________________________________DN ____/____/_____
 Pai (nome): _____________________________________________DN_____/____/____
 Outro (nome e relação com a criança):_________________________________________
__________________________________________________________DN____/____/____
Data de hoje: ___/___/_____ Hora do início:____________ Hora do término: ___________

Como já foi explicado para a (o) Sra (o), vamos fazer algumas perguntas sobre algumas
dificuldades apresentadas pelo (a) o(a) seu filho (a). Algumas vezes vamos fazer
perguntas semelhantes ou que não se aplicam ao seu filho(a), mas mesmo assim é
importante que a Sra. (o) responda a todas elas. Fique a vontade para fazer qualquer
pergunta ou interromper caso não entenda algo, OK?

I. Quais esportes que o seu filho Comparando o(a) seu filho (a) com Comparando o(a) seu filho(a) as
(a) mais gosta de fazer (por ex.: as outras crianças da mesma idade outras crianças da mesma idade
natação, futebol, patinação, skate, que ele(a), a (o) Sra (o) acha que que ele(a), a (o) Sra (o) acha que
andar de bicicleta)? ele pratica (a atividade): ele o desempenho dele (na
atividade):
não sei menos igual mais não sei menos igual mais
 Nenhum que as as que as que as as que as
outras outras outras outras outras outras
crianças crianças crianças crianças crianças crianças

a)___________________________
       
b)__________________________
       
c)______________________        
 CBCL – versão modificada 2

II.Quais são os passatempos, Comparando o(a) seu filho (a) com Comparando o(a) seu filho(a) as
atividades, e jogos preferidos do as outras crianças da mesma idade outras crianças da mesma idade
seu filho(a) (por ex.: figurinhas, que ele(a), a (o) Sra (o) acha que que ele(a), a (o) Sra (o) acha que
bonecas (os), livros, trabalhos ele pratica (a atividade): ele o desempenho dele (na
manuais, cantar, etc- não incluir atividade):
ouvir rádio, nem TV)? não sei menos igual mais não sei menos igual mais
que as as que as que as as que as
 Nenhum outras outras outras outras outras outras
crianças crianças crianças crianças crianças crianças

a)___________________________        

b)__________________________        

c)______________________        

_____
III. O seu filho (a) participa de
algum clube, equipe ou grupos
(grupo de futebol, religioso,
escoteiro) ?
Comparando o seu filho com as
outras crianças da mesma idade
que ele, a (o) Sra (o) acha que
participa (da atividade):

não sei menos igual mais

 Nenhum que as as que as
outras outras outras
crianças crianças crianças

a)___________________________    
b)__________________________
   
c)______________________
   
_____
IV. O seu filho (a) participa de Comparando o(a) seu filho(a) as
alguma trabalho ou tarefa outras crianças da mesma idade
doméstica, remunerado ou não, que ele(a), a (o) Sra (o) acha que
como lavar vasilha, tomar conta ele o desempenho dele (na
das crianças, arrumar a cama, lavar atividade):
carro, vender picolé ?
não sei menos igual mais
 Nenhum que as as que as
outras outras outras
Quais? crianças crianças crianças

a)___________________________
   
b)__________________________
   
c)___________________________
   

V. 1.O seu filho (a) tem algum melhor amigo (a) ou amigo preferido (não inclua irmãos e irmãs)?
Quantos?
 nenhum 1 2  4 ou mais

2.O seu filho (a) brinca com (o)s amigo (os/as) fora do horário de aula? Quantas vezes por semana
(não inclua irmãos e irmãs)?
 menos de 1  1 ou 2  3 ou mais
 CBCL – versão modificada 3

VI. Comparando o seu filho com outras crianças da mesma idade, a Sra. (o) acha que:
a) O relacionamento dele com os irmãos ou irmãs é?
 pior  igual  melhor do que não tem irmãos (ãs)
as outras crianças?
b) O relacionamento dele com outras crianças é?
 pior  igual  melhor do que as outras crianças?

c) O relacionamento dele com os pais é?

 pior  igual  melhor do que as outras crianças?

d) Ele se diverte e trabalha sozinho (a)?

 pior  igual  melhor do que as outras crianças?

VII. 1. (Para crianças com 6 ou mais de idade) Como é o desempenho escolar do seu filho em:

Resultados abaixo igual acima

péssimos das as das
outras outras outras
crianças crianças crianças
a) Português    
b) Matemática    
c)História ou Estudos Sociais
   
d) Ciências
   

Outras matérias – por ex. computação, língua estrangeira. Não inclua educação física, nem educação no trânsito:

Resultados abaixo igual acima

péssimos das as das
outras outras outras
crianças crianças crianças

e)___________________
   
f) ___________________
   
g)__________________
   

Se a criança não vai à escola explique as razões:

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________
 CBCL – versão modificada 4

2.O seu filho (a) freqüenta algum escola ou classe de ensino especial?  Não  Sim.
Que tipo de classe ou escola? __________________________________________________________________

3. O seu filho (a) repetiu algum ano? Não  Sim.

Qual e por quê?_____________________________________________________________________________

4. O seu filho(a) teve alguma dificuldade na escola (para aprender ou outro problema)? Não Sim.
Qual e em que série?
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Quando começaram esses problemas? ___________________________________________________________
Esses problemas já acabaram? Não Sim. Quando?
___________________________________________________________________________________

O seu filho(a) tem alguma doença, deficiência física ou mental? Não Sim. Qual?
_____________________________________________________________________________________

Qual é a sua maior preocupação com seu filho (a)? ________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Quais são as qualidades do seu (sua) filho (a)? ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
 CBCL – versão modificada 5

Agora vamos falar sobre algumas dificuldades ou comportamentos que o seu filho(a)
pode apresentar ou não. Novamente, algumas serão bem parecidas e outras não se
aplicarão ao seu filho (a), mas é importantes avaliar o quanto essas dificuldades ou
comportamentos não são verdadeiros até aonde a Sra. sabe, são algumas vezes
verdadeiros, ou freqüentemente verdadeiros nos ÚLTIMOS SEIS MESES.

0 1 2
não é algumas vezes freqüentemente
verdadeiro verdadeiro verdadeiro
(tanto quanto
sabe)

1. Age de maneira muito infantil para a sua idade?

2.Tem alergia (s)? Descreva-as:

3.Discute muito?
4. Tem asma?
5. Comporta como se fosse menino ou menina (sexo
oposto)?
6. Faz suas necessidades fora do banheiro?
7. É vaidoso (a)?
8. Tem dificuldades para concentrar e para ficar atento (a)
muito tempo?
9. Tem dificuldades para tirar certos pensamentos da
cabeça (pensa que algo terrível pode acontecer,
pensamentos de contaminação)?
Descreva-as:

10. Não consegue ficar sentado (a), é inquieto(a) ou

hiperativo (a)?
11. Agarra-se aos adultos ou é muito dependente?
12. Reclama de estar muito sozinho(a)?
13. Fica confuso (a) ou parece ficar sem saber onde está?
14. Chora muito?
15. Maltrata animais?
16. Manifesta crueldade, intimidação ou maldade para com
os outros?
17. Vive no “mundo da lua”, é muito distraído?
18. Já tentou se matar?
19. Requer muita atenção?
20. Estraga as próprias coisas?
21. Estraga objetos da família ou de outras crianças?
22. É desobediente em casa?
23. É desobediente na escola?
24. Tem dificuldades para comer?
25. Tem dificuldades de relacionamento com outras
crianças?
26. Depois que se comporta mal parece não se sentir
culpado(a)?
27. Sente ciúmes com facilidade?
28. Come ou bebe coisas que não são próprias para comer
ou beber (detergente, xixi, côco, sabonete)? Descreva-as:
 CBCL – versão modificada 6

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não é algumas vezes freqüentemente
verdadeiro verdadeiro verdadeiro
(tanto quanto
sabe)

29. Tem medo de algum animal, situação ou lugar (sem

incluir a escola)? Descreva-as:

30. Tem medo de ir à escola?

31. Tem medo de pensar ou fazer alguma coisa má?
32. Acha que deve ser perfeito(a)?
33. Sente ou queixa-se de que ninguém gosta dele(a)?
34. Acha que os outros o perseguem?
35. Sente-se pior que os outros?
36. Tem tendência a cair muito?
37. Mete-se em muitas brigas?
38. As pessoas riem dele (a)?
39. Anda com crianças que se metem em brigas?
40. Ouve sons ou vozes que não estão presentes? Descreva-
as:

41. É impulsivo, ou age sem pensar?

42. Gosta de estar sozinho(a)?
43. Mente?
44. Rói as unhas?
45. É nervoso(a), muito excitado(a) ou tenso(a)?
46. Tem movimentos nervosos/tiques (pisca os olhos sem
parar, fica enrolando o cabelo)? Descreva-os:

47. Tem pesadelos?

48. As outras crianças não gostam dele?
49. Tem prisão de ventre?
50. Tem medo de tudo?
51. Sente tonturas?
52. Sente-se muito culpado?
53. Come muito?
54. Cansa-se facilmente?
55. Tem peso excessivo?
56. Tem problemas físicos sem causa conhecida do ponto
de vista médico:
a) queixa-se de sofrimentos ou dores?
b) tem dor de cabeça?
c) tem enjôo
d) têm problemas nos olhos? Descreva-os:

e) têm problemas de pele?

f) têm dores de estômago ou cólicas?
g) têm vômitos?
h) Outros. Descreva-os:

57. Ataca fisicamente outras pessoas?

 CBCL – versão modificada 7
0 1 2
não é algumas vezes freqüentemente
verdadeiro verdadeiro verdadeiro
(tanto quanto
sabe)

58. Tira coisas do nariz, da pele ou de outras partes do

corpo? Descreva-as:

59. Brinca com seus órgãos genitais (pênis/vagina) em

público?
60. Brinca muito com seus órgãos genitais (pênis/vagina)?

61. Os trabalhos escolares são fracos?

62. É desastrado(a), estabanado (a) ou tem falta de
coordenação?
63. Prefere brincar com crianças mais velhas?
64. Prefere brincar com crianças mais novas?
65. É calado, não fala nada?
66. Repete várias vezes as mesmas ações (lava as mãos
várias vezes, fecha e abre várias vezes a porta, o gás –
compulsões)? Descreva-as:

67. Foge de casa?

68. Grita muito?
69. É reservado (a) e guarda as coisas para si mesmo(a)?

70. Vê coisas que não estão presentes? Descreva-as:

71. Fica facilmente envergonhado(a), tímido (a)?

72. Coloca fogo nas coisas?
73. Têm problemas sexuais? Descreva-os:

74.Gosta de se exibir, fazer palhaçadas?

75. É tímido(a), ou envergonhado(a)?
76. Dorme menos que a maioria das crianças?
77. Dorme mais que a maioria das crianças durante o dia
e/ou à noite? Descreva:

78. Faz porcaria ou brinca com as fezes?

79.Têm dificuldades para falar (gagueira, troca letras)?

Descreva-os:

80. Fica de olhar parado ou perdido?

81.Rouba coisa em casa?
82. Rouba coisa fora de casa?
83.Guarda coisas que não precisa? Descreva-as:
 CBCL – versão modificada 8
0 1 2
não é algumas vezes freqüentemente
verdadeiro verdadeiro verdadeiro
(tanto quanto
sabe)

84. Têm comportamentos estranhos? Descreva-os:

85. Têm idéias estranhas? Descreva-as:

86. É teimoso(a) ou irritado(a)?

87. É de “lua”, ora fica ora fica triste?
88.Aborrece-se com facilidade?
89. É desconfiado(a)?
90. Fala palavrões?
91. Fala em se matar?
92. Fala ou caminha quando está dormindo? Descreva:

93. Fala muito?

94.Perturba os outros freqüentemente?
95. Tem crise de raiva /comportamento nervoso?
96.Pensa muito em sexo?
97.Ameaça as pessoas?
98.Chupa o dedo?
99.Preocupa-se muito com limpeza ou com a elegância?
100.Têm problemas para dormir? Descreva-os:

101. Mata aula?

102.É pouco ativo(a), move-se com lentidão, tem falta de
energia?
103.É infeliz, triste ou deprimido(a)?
104.Fala alto com freqüência?
105. Usa álcool ou drogas sem ser para fins medicinais?
Descreva:

106. Destrói coisas (pixa muros, faz “bagunça” na rua)?

107. Faz xixi na roupa durante o dia?
108. Faz xixi na cama?
109. É chorão?
110. Deseja ser menino/menina (sexo oposto)?
111. Prefere ficar sozinho, não faz amizade com os outros?
112. É muito preocupado?
113. Há algum outro problema que não foi falado? Qual?

a)
b)
c)
Obrigada pela sua participação!
 CBCL – versão modificada 9

OBSERVAÇÕES:
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Versão modificada por Fabiana Vieira Gauy e Solange Magalhães