ANAMNESE para adulto

Local: __________________________________________ Data __ /__ / _____

1. Identificação:

Nome:
_____________________________________________________________________________
Data de nascimento: __ / __ / _____ Idade: ____________ Série: ________________________

Nome da escola:
_____________________________________________________________________________
Nacionalidade: _______________

Informante deste formulário: ( ) paciente ( ) mãe ( ) pai ( ) outro;

Nomedamãe
biológica:_____________________________________________________________________
Idade:_____________Data de nascimento:____________ Grau de instrução:
____________________ Ocupação: ____________________

Nome do pai biológico: __________________________________________________________

Idade: _____Data de nascimento: __________Grau de instrução: ________________________

Ocupação: _______________

Estado civil dos pais: casados ( ) separados ( ) divorciados ( ) viúvos ( ) Outro.

Se os pais são separados ou divorciados:

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Que idade tinha quando a separação ocorreu? ___________

Quem ficou com a guarda? ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Guarda compartilhada ( ) Outro

Nome do padrasto / madrasta:

_____________________________________________________________________________

Grau de instrução: ________________ Ocupação: ____________________________________

Lista de todas as pessoas que moram na mesma casa que o paciente se houver: nome; relação
e idade:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Listar irmãos que moram fora de casa: nome, cidade, idade:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Primeira língua falada em casa: ___________________________________________________

Idade que ela aprendeu português. ________________________________________________

2. Medicações atuais:

Liste todos os medicamentos que está tomando atualmente: Medicação; finalidade, dosagem;
horário e data do início.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

3. Lista de checagem do comportamento geral:

Hábitos alimentares e de sono:

( ) Pesadelos ( ) Problemas para dormir

( ) Come pouco ( ) Come excessivamente

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Desenvolvimento Social:

( ) Prefere ficar sozinho ( ) Excessivamente quieto ou tímido

( ) Mais interessado em objetos do que ( ) Dificuldade em fazer amigos

em pessoas

( ) Provocado por outras crianças ( ) Provoca, ameaça, intimida outras crianças

( ) Não procurado para estabelecer ( ) Dificuldade em ver o ponto de vista de

vínculo de amizade por seus pares outra pessoa (se colocar no lugar do outro)

( ) Não tem empatia com outros ( ) Confia demais nos outros

( ) Não aprecia o humor ( ) Outro: qual:

_________________________

Comportamento:

( ) Teimoso ( ) Facilmente irritável, bravo ou ressentido

( ) Birras frequentes ( ) Bate nos outros

( ) Joga ou destrói coisas ( ) Mente

( ) Rouba ( ) Discute com os adultos

( ) Baixa tolerância a frustração ( ) Comportamento desafiador

( ) Foge ( ) Necessita de muita supervisão

( ) Impulsivo (faz as coisas sem pensar) ( ) Pouca noção do perigo

( ) Falta a escola ( ) Perigoso para consigo mesmo ou com

outros

( ) Machuca-se propositalmente ( ) Fala sobre se matar

( ) Medos incomuns, hábitos ou ( ) Parece depressivo

maneirismos

( ) Chora com frequência ( ) Excessivamente preocupado e ansioso

( ) Demasiadamente preocupado com ( ) Demasiadamente apegado a certos

detalhes objetos

( ) Não afetado por consequências ( ) Abuso de drogas

negativas

( ) Abuso de álcool ( ) Sexualmente ativo

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 ( ) Problemas de controle vesical/enurese ( ) Pouco controle esfincteriano/encoprese;
(não durante convulsão) tiques motor ou vocal

( ) Reação exacerbada ao barulho ( ) Reação exacerbada ao toque

( ) Sonha acordado excessivamente e ( ) Problemas com olfato e paladar

fantasia a vida

( ) Pouca coordenação motora fina ( ) Pouca coordenação motora ampla

4. Processo de Escolarização:

Na escola teve algum método de ensino modificado? ( ) Sim ( ) Não

Teve atendimento individualizado na escola? ( ) Sim ( ) Não

Ficou satisfeita (o) com o método de ensino que foi oferecido? ( ) Sim ( ) Não

Se não, por favor, explique

_____________________________________________________________________________J
á foi reprovado na escola? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, em que série (ano):

_____________________________________________________________________________

Descreva brevemente as dificuldades que teve na escola ou na sala de aula, se aplicável.

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Habilidades Cognitivas: Classifique as habilidades cognitivas em relação a outras adultos de

mesma idade:

( ) Acima da média ( ) Na média ( ) Abaixo da média ou

dificuldades severas

Liste alguma dificuldade específica (marque com um X):

( ) Dificuldades de articulação ( ) Dificuldades em encontrar palavras

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 para expressar seus desejos

( ) Fala desorganizada ( ) Fala agramatical; fala infantilizada

( ) Aprendizagem lenta ( ) Esquece-se de fazer as coisas

( ) Distrai-se facilmente ( ) Esquece frequentemente das instruções

( ) Perde frequentemente os seus ( ) Dificuldade em planejar tarefas

pertences

( ) Não prevê as consequências das ações ( ) Pensamento lentificado

( ) Dificuldade em lidar com dinheiro ou ( ) Pouca noção temporal

com a matemática

Descreva brevemente alguma outra dificuldade cognitiva que você apresenta.

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Descreva alguma habilidade especial que você apresenta.

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

6. História Desenvolvimento:

Obs. (Serão necessárias informações coletadas da mãe do adulto, caso não seja possível
preencher com o máximo de informações que tenha conhecimento).

Se adotado, preencha o que segue com o máximo de informações possível:

Adoção: ( ) Sim ( ) Não

Durante a gravidez, sua mãe fez uso: De alguma medicação?

( ) Sim ( ) Não; se sim, que tipo? _______________________

Fumou? ( ) Sim ( ) Não; se sim, quantos cigarros por dia? __________

Consumiu bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não; se sim, que tipo? _______________________.

Aproximadamente qual a quantidade de álcool consumida por dia?
________________________
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Usou drogas? ( ) Sim ( ) Não se sim, que tipo? _______________________

Qual foi a frequência das drogas utilizadas?

______________________________________________

Se possível.

Liste alguma complicação ocorrida durante a gestação de sua mãe:

( ) Vômitos Excessivos ( ) Perda de sangue/sangramento

( ) Ameaça de aborto ( ) Infecções

( ) Toxemia ( ) Desmaio

( ) Tonturas ( ) Outros: _____________________________

Duração da gestação (semanas): _________________________________

Duração trabalho de parto: _____________________________________

Apgars: ____________________________________________________

Houve algum indício de sofrimento fetal? ( ) Sim ( ) Não Se sim, além dos citados acima ,
qual foi a razão?________________________________________________________________

Marque o que se aplica ao nascimento:

Trabalho de parto: ( ) induzido ( ) normal ( ) fórceps ( ) cesariana

Outra forma, por qual razão?

_____________________________________________________________________________

Qual o peso ao nascimento? __________

Marque o que seguiu ao nascimento:

( ) Icterícia ( ) Problemas respiratórios

( ) Incubadora ( ) Malformação

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Outras complicações?

( ) Sim ( ) Não; se sim, descreva: _________________________________________________

Foi amamentado com leite materno? Sim ( ) Não ( ) até quantos anos: _________________

Dificuldades de sono? ( ) Sim ( ) Não, se sim, descreva: ______________________________

Problemas de crescimento ou desenvolvimento durante os primeiros anos de vida?

( ) Sim ( ) Não, se sim, descreva:_________________________________________________

Assinale se alguns itens abaixo sempre estiveram presentes (com grau de significância)
durante os primeiros anos de vida:

( ) Raramente quieto ou inativo ( ) não gostava de colo ou afago

( ) pouco alerta ( ) dificuldade para se acalmar

( ) cólicas ( ) excessivamente inquieto

( ) sono excessivo; pouco sono ( ) batidas na cabeça

( ) explorava tudo o tempo todo ( ) excessivo número de acidentes em

comparação com outras crianças

(Com auxílio de sua mãe). Indique a idade aproximada em que apresentou pela primeira vez os
comportamentos que seguem. Marque “nunca” se nunca mostrou o comportamento listado,
ou marque se foi cedo, na média ou tarde:

Sorrir ___________________ Rolar _____________________ Sentar sozinho ______________

Gatinhar _________________ Caminhar __________________ Correr ____________________

Balbuciar ________________ Primeiras palavras ___________ Sentenças __________________

Amarrar os calçados Vestir-se sozinho ____________ Comer sozinho _____________

_________________________

Controle diurno da urina Controle noturno da urina Controle das fezes ___________

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 _________________________ __________________________

Andar de triciclo e andar de bicicleta _______________________

7. História médica:

Dificuldades visuais:

( ) Sim ( ) Não, descreva: _______________________________________________________

Data da última avaliação da visão. __ / __ / _____.

Dificuldades auditivas: ( ) Sim ( ) Não, descreva_________________________Data da última

avaliação de audição. __/ __ / _____

Marque as doenças e condições que você já teve. Quando você marcar um item, anote
também a data aproximada da enfermidade (se você preferir, pode simplesmente indicar a
idade aproximada na época da enfermidade). Cite a condição, data inicial de doenças como:

( ) Sarampo ( ) Rubéola

( ) Caxumba ( ) Catapora

( ) Coqueluche ( ) Difteria

( ) Meningite ( ) Pneumonia

( ) Encefalite ( ) Febre alta

( ) Convulsão ( ) Alergia

( ) Ferimentos na cabeça ( ) Fraturas

( ) Hospitalizações ( ) Cirurgias

( ) Otites ( ) Paralisias

( ) Perda da consciência ( ) Envenenamento

( ) Dores de cabeça severas ( ) Febre reumática

( ) Tuberculose ( ) Doenças ósseas ou articulares

( ) Doenças sexualmente transmissíveis ( ) Anemia

( ) Icterícia ( ) Diabetes

( ) Câncer ( ) Hipertensão arterial

( ) Doença cardíaca ( ) Hemorragia

( ) Eczemas ou picadas ( ) Abuso físico

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 ( ) Hepatite ( ) Abuso sexual

Liste as avaliações prévias que você já fez, com data e nome do examinador:

Psiquiátrica; __ / __ / ______; ____________________________________________________

Psicológica; __ / __ / ______; ____________________________________________________

Neuropsicológica; __ / __ / ______; ________________________________________________

Educacional (psicopedagogia); __ / __ / ______; ______________________________________

Fonoaudiologia. __ / __ / ______; _________________________________________________

Liste a conduta de tratamento psicológico/psiquiátrico que você já recebeu (psicoterapia,

terapia de família, hospitalização, tratamento em casa):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Tipo de tratamento, datas e nome do profissional.

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Recentemente, há fatores de estresse que podem contribuir para as dificuldades que você
apresenta como:

( ) Doenças ( ) Mortes

( ) Cirurgias ( ) Acidentes

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 ( ) Separações ( ) Divórcio dos pais

( ) Mudança de emprego dos pais ( ) Troca de escola

( ) Mudança da família ( ) Dificuldades financeiras

( ) Novo casamento ( ) Trauma sexual

( ) Outras perdas

8. História médica familiar:

Marque as condições ou doenças que algum membro próximo da família (irmãos, irmãs, tias,
tios, primos, avós) já teve. Anote o parentesco deste membro da família com você:

( ) Convulsão ou epilepsia ( ) Déficit de atenção

( ) Hiperatividade ( ) Dificuldades de aprendizagem

( ) Deficiência intelectual ( ) Tiques ou síndrome de Tourette

( ) Abuso de álcool ( ) Uso de drogas

( ) Tentativa de suicídio ( ) Abuso físico

( ) Problemas comportamentais na infância ( ) Doença mental

( ) Depressão ou ansiedade ( ) Abuso sexual

( ) Doença ou enfermidade neurológica ou comportamento antissocial (assaltos, roubos,

etc.).

Outras informações: Quais são as suas atividades favoritas?

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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Você tem problemas com limites (lei)? ( ) Sim ( ) Não, se sim, descreva brevemente.
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_____________________________________________________________________________

Em média, qual a porcentagem de vezes em que você cumpre com o que lhe é solicitado ou
pedido?
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Quais as estratégias mais bem-sucedidas que você já utilizou e deu certo?

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Quais são as suas habilidades mais desenvolvidas?
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Há alguma outra informação que pode me ajudar na sua avaliação?
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