Transtorno de Déficit de Concentração (Tempo Cognitivo Lento)

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Barkley 1
Transtorno de Déficit de Concentração (Tempo Cognitivo Lento)

Russel A. Barkley, Ph.D.
Professor Clínico de Psiquiatria e Pediatria
Universidade Médica da Carolina do Sul
Esta ficha informativa é baseada em um capítulo que aparecerá na próxima edição do livro do Dr.
Barkley, Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade: Um Manual para Diagnóstico e Tratamento (4ª edição).
Nova York: Guilford Press. Na imprensa; data prevista de publicação – dezembro de 2014.
Este capítulo analisa as evidências de um segundo transtorno de atenção que é distinto, mas que
se sobrepõe ao TDAH. Embora esta condição tenha sido chamada de Tempo Cognitivo Lento (SCT) desde
a década de 1980, recomendei recentemente que o nome fosse alterado para Transtorno de Déficit de
Concentração (CDD) por vários motivos, e o menos importante deles é que pode ser visto pelo público.
como pejorativo, depreciativo ou francamente ofensivo (Barkley, 2014; Saxbe & Barkley, 2014). Embora
alguns revisores anteriores das evidências tenham sugerido que o transtorno fosse chamado de transtorno
de déficit de atenção, ou DDA (Diamond, 2005; Milich & Roberts, 2012), muitos médicos adotaram esse
termo para pessoas que são principalmente desatentas e têm pouco ou nenhum evidência de comportamento
hiperativo ou impulsivo, não é aconselhável fazê-lo. Não a menor razão para isso é que ADD é o termo mais
antigo para TDAH que remonta ao DSM-III em 1980 e, portanto, ressuscitá-lo como o nome para um
transtorno de segunda atenção meramente desnecessário cria confusão entre essas condições que, como
será mostrado abaixo, são bastante diferentes em uma série de características importantes. O termo
TCT também implica que a disfunção neurocognitiva subjacente à doença é bem conhecida e apoiada
por evidências empíricas, e isto está muito longe de ser o caso neste momento. A mesma crítica pode
ser aplicada a outros termos sugeridos para esta condição, como Transtorno Primário de Vigilância (PDV;
Weinberg & Brumback, 1990, 1992; Weinberg & Harper, 1993), embora esse termo tenha sido afirmado
como uma alternativa ao TDAH e não apenas a identificação de outro distúrbio de atenção.
Obviamente, se a vigilância for definida como “estado de alerta” e “atenção sustentada”
(Wikipedia), então, por definição, o TDAH pode ser automaticamente redefinido como representando o
PDV, sendo o primeiro agora relegado ao status mítico por esses autores (Weinberg & Brumback,
1992). Acrescente a definição de como eles causaram problemas com a vigília e o foco da atenção e você
cobrirá praticamente os dois distúrbios em discussão aqui, sem ter que fazer nada mais acadêmico do que
a pontificação. Ou fazer algo mais científico do que desenterrar cinco casos clínicos da prática clínica e, ao
mesmo tempo, dispensar sumariamente 200 anos de comentários médicos e pesquisas científicas sobre
TDAH (Weinberg & Brumback, 1990, 1992; Weinberg & Harper, 1993).
O TDC parece ser uma opção razoável por vários motivos: (a) mantém o foco do rótulo em um problema de
atenção, mas o diferencia do TDAH; (b) não é ofensivo ou pejorativo para pacientes e familiares
como o TCT; (c) não implica que saibamos mais do que sabemos sobre a disfunção cognitiva subjacente,
como acontece com os termos SCT e PDV; e (d) pode sugerir alguma sobreposição com o TDAH, que
é o caso (veja abaixo). Além disso, o termo “concentração” não aparece nas listas de sintomas de TDAH
(DSM-5) ou TCT (Penny, Waschbusch, Klein, Corkum, & Eskes, 2009) e, portanto, é menos provável que
crie confusão semântica desnecessária.
Por estas razões, ao longo do restante deste capítulo me referirei a esta condição como CDD (SCT).
História de CDD (SCT) vs. TDAH

Provavelmente existiram casos de TDC (TDC) na população infantil pelo menos ao longo dos últimos
dois séculos, se não mais. Descrições de indivíduos com “baixo poder” de atenção
ou excitação, que parecem olhar fixamente ou sonhar acordados com frequência, e de outra forma parecem
desatentos ou lentos e erráticos no processamento preciso de informações parecem aparecer pela
primeira vez na literatura médica na descrição de Crichton de dois distúrbios de atenção em seu livro
de medicina (Crichton, 1798) . Certamente Weikard (1775) não pareceu mencionar esta condição no seu
tratado anterior sobre défices de atenção (Barkley & Peters, 2012). O primeiro distúrbio de atenção
observado por Crichton foi distração, mudança frequente de atenção ou inconstância e falta de persistência
ou atenção sustentada. Alinha-se perfeitamente com o distúrbio de atenção atribuído agora ao TDAH (Palmer
& Finger, 2001). O segundo foi um distúrbio de diminuição do poder ou energia de atenção que se parece
mais com o problema de atenção evidente no TDC (SCT). Crichton tinha pouco a dizer sobre o segundo
distúrbio de atenção, exceto que ele pode estar associado à debilidade ou ao torpor do corpo. Isso, raciocinou
ele, enfraquece a atenção, fazendo com que os indivíduos sejam retraídos, anti-sociais e tenham poucas
amizades ou ligações de qualquer tipo. As amizades que podem existir raramente são de natureza duradoura.
Crichton argumentou ainda que a faculdade de atenção poderia ser tão enfraquecida que deixaria um
indivíduo insensível a objetos externos ou a impressões que normalmente despertariam sentimentos sociais.
Isso parece se sobrepor às representações atuais de CDD (SCT)
(Milich, Ballentine, & Lynam, 2001; Penny et al., 2009) em alguns aspectos. No entanto, a descrição de
Crichton também poderia ser atribuída a transtornos do espectro autista ou mesmo a transtornos de
personalidade esquizóide ou esquizotípica, se não à psicopatia.
Além dessas curiosidades históricas, o período contemporâneo de pesquisa sobre TDC (TDC)
teve início em 1980. Foi uma clara consequência da proposta de criação de dois tipos de TDAH no DSM-III
(American Psychiatric Association, 1980); aqueles com transtorno de déficit de atenção com (+H) e sem
hiperatividade (-H). Pelo que me lembro dessas reuniões, esta bifurcação baseou-se em grande parte em
algumas anedotas de médicos membros do comité que viram tais casos de ADD-H nas suas práticas e
desejavam ter um meio de os identificar na taxonomia oficial das perturbações infantis. No início, o
DSM-III colocou erroneamente a impulsividade nos sintomas de desatenção, criando esta dicotomia com base
apenas na hiperatividade. Estudos logo mostraram que os sintomas impulsivos estavam mais intimamente
ligados aos hiperativos do que aos de desatenção (Carlson, 1986; Lahey, Schaughency, Strauss, & Frame,
1984; Milich et al., 2001), como foi posteriormente descrito no DSM. -IV (Associação Americana de Psiquiatria,
1994) e agora
no DSM5 (Associação Americana de Psiquiatria, 2013). Posteriormente, os pesquisadores corrigiram esse
erro e procederam a vários estudos comparando indivíduos com ADD+H e ADD-H
[aqueles com sintomas elevados de desatenção (I) e hiperatividade-impulsividade (HI) até aqueles com
sintomas de IH apenas altos, mas muito baixos].
Provavelmente o primeiro artigo a examinar a existência de ADD-H é o de Maurer e Stewart
(1980). De uma revisão de 297 pacientes, eles identificaram 52 com provável DDA. Mais da metade deles
(31) transtorno de conduta e outros 11 foram diagnosticados com vários outros transtornos
psiquiátricos. Eles encontraram apenas nove crianças que pareciam ser casos puros de ADD-H, e descreveram
essas crianças como sendo caracterizadas principalmente por terem dificuldades de aprendizagem
significativas e citaram falta de motivação." Os autores concluíram que ADD-H não parecia ser uma doença
independente. Este estudo foi logo seguido por um estudo realizado por Pelham, Atkins e Murphy (1981),
que examinou 610 crianças entre o jardim de infância e a quinta série e distinguiu aquelas com
DDA+H daquelas com apenas DDA-H. tiveram classificações mais altas de problemas de conduta. As meninas
com DDA-H foram classificadas pelos professores como significativamente mais desatentas-
passivas e imaturas, e pelos colegas como mais retraídas do que as meninas com DDA+H. Este é
provavelmente o primeiro artigo a identificar problemas de conduta como sendo diferencialmente
associado com ADD+H em vez de ADD-H. Muitos outros artigos
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posteriormente replicar esta descoberta. Em 1984, Lahey et al. publicaram um artigo comparando 10
crianças com DDA+H e 20 crianças com DDA-H. Tal como os estudos anteriores, descobriram que o primeiro
grupo apresentava níveis significativamente mais elevados de comportamento agressivo e problemas de
conduta, comportamento bizarro, falta de culpa e era bastante impopular. Eles também tiveram um desempenho ruim na escola.
Em comparação, as crianças com DDA-H eram mais propensas a serem ansiosas, tímidas, socialmente
retraídas e moderadamente impopulares, a terem mau desempenho desportivo e a terem um fraco desempenho
escolar. Os dois grupos manifestaram problemas significativos com depressão e autoconceito pobre, mas diferiram
nas áreas de baixa autoestima que relataram. O grupo ADD+H relatou problemas com status acadêmico,
comportamento e popularidade. O grupo ADD-H relatou preocupações de autoconceito em relação à aparência
física, ansiedade e felicidade geral. Este artigo foi provavelmente a origem do termo SCT para este subconjunto
de crianças com TDAH que apresentam sintomas de sonolência, lentidão e devaneios (Carlson, comunicação
pessoal, 20 de novembro de 2013.
Em um artigo subsequente, Lahey et al. (1985) compararam 20 crianças com ADD+H a 20 com ADD-
H e encontraram as diferenças usuais observadas em pesquisas anteriores acima em relação a maiores sintomas
de lentidão, sonolência e devaneios em contraste com o padrão impulsivo, distraído e hiperativo encontrado em
ADD+H. . Eles argumentaram que aqueles com sintomas de TDC (SCT) formavam um tipo diferente de
transtorno de atenção do ADD+H; eles não eram subtipos do mesmo transtorno de DDA e não compartilhavam
o mesmo distúrbio de atenção subjacente. Em 1985, de acordo com Carlson (1986), Neeper conduziu uma análise
de cluster para subtipificar crianças com dificuldades de aprendizagem com base em seu comportamento.
Utilizando 75 crianças com TA, o autor utilizou a análise de cluster na escala de avaliação do comportamento
infantil, uma escala de avaliação nova neste artigo, na qual foi identificado um grupo separado de 11
crianças com pontuações altas no fator desatenção-desorganização e pontuações baixas no fator
hiperatividade motora. . Este grupo teve classificações significativamente mais altas de ansiedade-depressão
e também classificações mais altas em um fator que ele chamou de “fator de ritmo lento”.
composto por itens relacionados a comportamentos apáticos, letárgicos, lentos e sonolentos. As crianças com
DDA+H no estudo apresentaram, mais uma vez, classificações significativamente mais altas de transtorno de
conduta do que as crianças com DDA-H. Os dois subtipos diferiram um pouco numa bateria de testes
cognitivos (Carlson et al., 1986). Nesse estudo, 20 crianças com ADD+H foram contrastadas com ADD-H.
Ambos os grupos com DDA obtiveram pontuações significativamente mais baixas nos testes de inteligência. A
faixa etária com DDA-H teve a pontuação de QI em escala completa mais baixa do que os grupos com DDA ou
controle. Ambos os grupos com DDA tiveram um desempenho ruim em testes de ortografia e leitura, mas o grupo
com DDA-H teve um desempenho pior em matemática. Problemas com correspondência visual foram maiores
no grupo ADD-H do que no grupo ADD+H. Os grupos não diferiram em precisão na tarefa Stroop,
nomeação rápida, medidas de linguagem receptiva e expressiva, integração viso-motora ou atenção visual
sustentada. Assim, parece que estes dois transtornos de atenção diferem mais nas classificações de comportamento,
relações sociais, autoestima e sintomas de internalização, mas menos nas medidas cognitivas.
Digno de nota é que este pode ser o primeiro relato de uma associação de DDA com dificuldades de
desempenho em matemática que apareceu novamente em estudos subsequentes de TDC (SCT). ). Apesar
destes sucessos iniciais na identificação de diferenças entre estes supostos subtipos de ADD+H e -H, outros
estudos produziram resultados bastante mistos ou encontraram apenas pequenas diferenças (King & Young, 1982;
Maurer & Stewart, 1980).
O artigo de revisão de Carlson de 1986 fornece um resumo mais abrangente da pesquisa
em ADD+H e –H para esse tempo que o espaço permite aqui. Concluiu que o ADD-H poderia ser distinguido
do ADD+H em suas características comportamentais e deficiências. Ambos os grupos mostram
mau funcionamento académico, mas os problemas dos pares alinhados com ADD-H incluíam problemas com
ansiedade, timidez e retraimento social. Seus sintomas de atenção correram mais para o
tipo lento, sonolento e apático. Esses casos eram menos propensos a apresentar problemas de conduta,
impopularidade entre pares e rejeição social do que crianças com DDA+H. Em contraste, observou-se que as
crianças com ADD+H eram mais rejeitadas socialmente, apresentavam mais agressividade e problemas de
conduta e eram mais distraídas e impulsivas do que as crianças com ADD-H ou casos de controlo.
Milich e colegas chegaram às mesmas conclusões na sua revisão anos mais tarde (Milich et al., 2001).
Eventualmente, o DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) aboliria o +H

e –H, tendo em conta a investigação limitada que apoia essa subtipagem; no entanto, apelou à continuação da
investigação sobre o grupo ADD-H, agora denominado TDAH indiferenciado e colocado no apêndice desse
manual. A pesquisa continuaria a explorar diferenças entre esses subtipos por alguns anos depois (Barkley,
DuPaul, & McMurray, 1990) que continuaram a sugerir uma maior manifestação de sintomas semelhantes a
CDD (SCT) no grupo ADD-H do que no grupo +H e possivelmente uma resposta reduzida à medicação
estimulante (Barkley, DuPaul & McMurray, 1991).
Com o advento do DSM-IV (Associação Americana de Psiquiatria, 1994), estes +H e –H
os subtipos agora reapareceriam na taxonomia oficial como tipo TDAH-Combinado vs. tipo TDAH-I. Mais uma
vez, a sanção oficial desta subtipagem fomentaria numerosos estudos comparando-os até a década
de 1990 e além. Nesse mesmo ano, Wheeler & Carlson (1994) revisaram o que se sabia sobre as diferenças
de TDA e TDAH em relação ao funcionamento social e argumentaram que essas diferenças poderiam ser estendidas
às recém-criadas crianças do tipo I versus crianças do tipo C no DSM-IV.
Sete anos depois, em 2001, uma revisão muito influente da literatura relativa a estes dois
distúrbios de atenção foi publicado por Milich, Balentine e Lynam (2001). Os autores revisaram
exaustivamente as pesquisas sobre os subtipos e concluíram que o ADD-H, ou o que agora era o TDAH-Tipo I,
era um distúrbio distinto e não relacionado ao ADD+H, ou TDAH Tipo Combinado. Além das evidências revisadas
acima, os autores também relataram os resultados de estudos que utilizaram análise fatorial com os sintomas de
TDAH e de ritmo cognitivo lento. Essas análises revelaram três fatores distintos, dois dos quais caracterizaram o
TDAH, sendo eles desatenção e sintomas hiperativo-impulsivos. Os sintomas de CDD (SCT) formaram
um fator distinto dessas outras duas dimensões. Este também foi o caso numa análise fatorial do formulário de
observação direta da lista de verificação do comportamento infantil de McConaughy e Achenbach (2001).
Os autores argumentaram que um subconjunto de crianças caracterizadas como pertencentes ao Tipo I pode
ser um transtorno totalmente separado e ser melhor distinguido por seus sintomas de TDC (TDC). Os
revisores também observaram, no entanto, que contidas no Tipo I estariam crianças que simplesmente
apresentavam uma forma mais branda do Tipo C, mas com sintomas hiperativo-impulsivos insuficientes para serem
assim classificadas. Conseqüentemente, as últimas crianças estavam sendo classificadas incorretamente como
pertencentes ao Tipo I e contaminariam quaisquer esforços para encontrar diferenças entre os Tipos I e
C se não fossem removidas.
Também em 2001, McBurnett et al. (2001) conduziram uma análise fatorial de 692 crianças encaminhadas
para uma clínica pediátrica especializada em TDAH e descobriram, assim como Neeper anteriormente, que os
sintomas de TDC (SCT) formavam uma dimensão distinta das duas dimensões tradicionais que compõem o
TDAH. Três anos depois, Todd et al. (2004) analisaram dados de 2.894 pares de gêmeos e também
encontraram um fator separado para TDC (SCT) distinto daqueles para TDAH. Deve-se notar aqui que os
sintomas de TDC (TDC) foram incluídos no ensaio de campo do DSM-IV (ver McBurnett et al., 2001).
Mas descobriu-se que tinham pouco ou nenhum valor na identificação de casos de TDAH, particularmente do
tipo combinado, e por isso foram omitidos de considerações mais aprofundadas. Agora sabemos por quê, é claro.
Os sintomas identificavam, na verdade, um distúrbio distinto de atenção, separado do TDAH.
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Na última década, devido ao padrão misto de descobertas até o momento sobre a distinção, os
pesquisadores diminuíram seus esforços para estudar esta distinção entre tipo C (ADD+H) e tipo I (ADD-H) em
favor de estudar essas crianças. especificamente identificado com altos níveis de CDD (SCT)
sintomas em comparação com aqueles com TDAH-C. Alguns estudos estimaram que 30-63% dos casos do
tipo I apresentam níveis elevados de CDD (SCT) (Carlson & Mann, 2002; Garner et al., 2010; McBurnett et al.
2001). Um dos primeiros artigos a separar crianças com sintomas de TDC (TDC) do tipo I foi Carlson e Mann
(2002). Eles compararam dois grupos de crianças com o tipo I com base no fato de apresentarem sintomas
elevados ou baixos de TDC (TDC).
Ambos os grupos apresentaram níveis semelhantes de problemas de aprendizagem e desatenção. Mas as
crianças CDD (SCT) apresentavam menos sintomas externalizantes e níveis mais elevados de
infelicidade, ansiedade/depressão, comportamento retraído e disfunção social. Eles defenderam o uso de
sintomas de TDC (TDC) para identificar um grupo mais homogêneo de crianças desatentas, distintas
daquelas com TDAH. Posteriormente, muitos pesquisadores o fizeram (Barkley, 2012a, 2013; Carlson &
Mann, 2002; McBurnett, Pfiffner, & Frick, 2001; Garner et al., 2010; Penny et al., 2009; Skirbekk,
Hansen, Oerbeck, & Kristensen , 2011). Na verdade, Penny et al. chegou ao ponto de compilar um conjunto
abrangente de sintomas de CDD (SCT) de acordo com os especialistas pesquisados e uma revisão de artigos
de pesquisa e, em seguida, submetê-los a uma análise mais aprofundada, criando, em última análise, uma
escala de classificação do conjunto mais útil. Em 2012, desenvolvi a primeira escala de classificação de CDD
(SCT) para adultos e publiquei os resultados do primeiro estudo de CDD em adultos (SCT) com base numa
amostra representativa dos EUA de adultos com idades entre 18 e 92 anos (Barkley, 2012a), a ser discutido mais abaixo.
Em suma, a construção do TDC (SCT) surgiu dos esforços para identificar diferenças entre os
subtipos de DDA e, subsequentemente, crianças com TDAH. Embora as diferenças entre esses subtipos
tenham se mostrado confusas e pouco convincentes quanto a quaisquer diferenças substanciais ou qualitativas,
a pesquisa focada especificamente em crianças com TDC (SCT) mostrou-se mais promissora. Mesmo assim,
como afirmei em outro lugar (Barkley, no prelo), o TDC (SCT) continua sendo um construto altamente pouco
estudado e um padrão associado de sintomas (e transtorno) no campo da psicologia clínica e da
psiquiatria – uma situação que uma questão especial acaba de ser publicado para tentar reparar (Journal of
Abnormal Child Psychology, no prelo). Existem mais de 10.000 artigos sobre TDAH (e mais de 4.000 deles
foram publicados apenas desde 2007). Mas acredito que existam atualmente menos de 50 especificamente
em CDD (SCT). Substancialmente mais pesquisas precisam ser direcionadas a todos os aspectos do TDC
(SCT) (vs. TDAH e transtornos relacionados, bem como pessoas típicas), incluindo dados demográficos,
correlatos, comorbidades, famílias e especialmente etiologias, intervenções e riscos ao longo da vida. Como
observei anteriormente (Barkley, no prelo; Saxbe & Barkley, no prelo), os estudantes que agora ingressam na
profissão poderiam facilmente fazer uma carreira de pesquisa clínica bem-sucedida, especializando-se no
estudo do CDD (SCT), dada a escassez de pesquisas e a grande promessa de descobertas distintas
prenunciadas pelos resultados da pesquisa atual, incluindo aquela contida nesta edição especial. É provável
que ocorra um aumento da procura por esse conhecimento com base empírica devido ao aumento
dos encaminhamentos clínicos de casos com esta condição, impulsionados pela maior consciencialização
do público em geral sobre o TDC. O facto de a CDD ainda não existir em nenhuma taxonomia oficial de
perturbações psiquiátricas não altera a situação. A crescente informação sobre CDD (SCT) em vários sites da
Internet amplamente visitados, como YouTube e Wikipedia, entre outros, garantirá uma procura crescente do
público por mais conhecimento científico sobre CDD (SCT) e a sua gestão.
O que sabemos sobre a natureza do TDC (TDC) em comparação com o TDAH?
Diferenças de dimensão de sintoma
Não existe um termo oficial de diagnóstico para crianças que os investigadores rotularam como tendo
CDD (SCT). Não existem critérios oficiais disponíveis para o seu reconhecimento clínico. No entanto,
pesquisadores identificaram os sintomas mais salientes de TDC (SCT) (Barkley, 2012a, 2013; Carlson & Mann
2002; Gardner et al., 2010; McBurnett et al., 2001; Penny et al., 2009). São eles: (1) sonhar acordado, (2) dificuldade
em permanecer acordado/alerta, (3) mentalmente confuso/facilmente confuso, (4) olhar fixamente, (5) distraído,
a mente está em outro lugar, (6) letárgico, (7) pouco ativo, (8) lento/lento, (9) não processa
perguntas ou explicações com precisão, (10) aparência sonolenta/sonolenta, (11) apático/retraído, (12) perdido
em pensamentos, (13) lento para concluir tarefas e (14) falta de iniciativa/esforço diminui. Os dois últimos
sintomas, no entanto, têm tanta probabilidade de estar associados ao TDAH quanto ao TDC (SCT) em crianças ou
adolescentes e, portanto, não são recomendados para auxiliar no diagnóstico diferencial entre esses dois tipos
de transtornos de atenção (Barkley, 2013; Burns et al., 2013; Lee et al., 2013). Mas os doze restantes, entre outros
(Penny et al., 2009), parecem ser altamente úteis para fazer tais distinções.
As descobertas da pesquisa usando pelo menos 10 ou mais sintomas da lista acima encontram pelo menos
duas dimensões que parecem exclusivas do TDC (SCT), mas estão suficientemente correlacionadas para
serem combinadas neste transtorno. Um é um devaneio/lento e o outro uma
dimensão ou fator sonolento/lento/subativo (Barkley, 2013; Burns, Serverfa, Bernad, Carrillo, & Cardo, 2013;
Jacobson, Murphy-Bowman, Pritchard, Tart-Zelvin, Zabel, & Mahone, 2012; Penny et al., 2009). Às vezes, um
terceiro fator é encontrado para os itens de baixa iniciativa/impersistência, mas, como acabamos de observar, estes
parecem mais relacionados aos sintomas de desatenção (IN) de TDAH e, portanto, não ajudam muito no
diagnóstico diferencial (Barkley, 2013). Curiosamente, tal como acontece com o TDAH, existe uma dimensão cognitivo-
desatenta e uma dimensão comportamental-motora no TDC (SCT), embora ambas sejam razoavelmente distintas
daquelas evidentes no TDAH. Esses fatores distintos são evidentes em todas as diversas abordagens de medição
estudadas até o momento. Estes incluem classificações de pais e professores (Barkley, 2013; Bauermeister, Barkley,
Bauermeister, Martinez, & McBurnett, 2011; Becker, Luebbe, Fite, Stoppelbein, & Greening, 2013; Burns et al.,
2013; Garner et al., 2010 ; Hartman, Willcutt, Rhee e Pennington, 2004; Jacobson e outros, 2012; Lee, Burns, Snell
e McBurnett, 2013; McBurnett, Villodas, Burns, Hinshaw, Beaulieu e Pfiffner, 2013; Penny e outros, 2009;
Willcutt, Chhabildas, Kinnear, DeFries, Olson et al., 2013), observações de comportamento na escola
(McConaughy, Ivanova, Antshel, Eiraldi, & Dumenci, 2009) e observações de comportamento em ambientes
clínicos (McConaughy, Ivanova, Antshel e Eiraldi, 2009). Os sintomas de CDD (SCT) também são separados
daqueles de TDAH em autorrelatos de adultos (Barkley, 2012a).
Os sintomas de CDD (SCT) estão significativamente, mas moderadamente correlacionados com as dimensões
dos sintomas de TDAH, particularmente para a dimensão IN do TDAH. Além disso, esses sintomas identificam um
grupo único de crianças, mesmo em amostras com TDAH tipo I (Capdivila-Brophy, Artigas-Pallares, Nacarro-
Pastor, Garcia-Nonell, Rigau-Ratera, & Obiols, 2012; Marshall, Evans, Eiraldi , Becker e Poder, 2013). No
entanto, os sintomas de TDC (SCT) são substancialmente menos correlacionados com os sintomas de
TDAH do que as duas dimensões de TDC (SCT) entre si ou do que as duas dimensões de sintomas de TDAH entre
si (Barkley, 2012a, 2013; Penney et al., 2009). Vários estudos constatam que os sintomas de CDD (SCT)
demonstram uma relação muito menor com os sintomas de HI do que com os sintomas de IN (Barkley, 2012a, 2012b;
Burns et al., 2013; Hartman et al., 2004; Garner et al., 2004; Garner et al. , 2010; Jacobson et al., 2012;
Penny et al., 2009; Wahlstedt & Bohlin, 2010). Na verdade, esta relação entre CDD (SCT) e sintomas de HI pode
tornar-se negativa uma vez que a sobreposição de TDAH I com CDD (SCT) seja estatisticamente removida (Lee
et al., 2013; Penny et al., 2009). Tudo isso quer dizer que a estrutura dos sintomas do TDC (SCT) não é apenas um
reflexo ou ampliação das dimensões dos sintomas do TDAH, como seria de esperar do TDC.
(SCT)-como-hipótese do subtipo de TDAH. Em vez disso, os sintomas de CDD (SCT) são tão independentes ou
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parcialmente acoplados aos sintomas de TDAH, assim como outras dimensões de sintomas da psicopatologia infantil
e adulta entre si.
A totalidade das evidências mostra que os sintomas de TDC (TDC) têm uma separação clara em sua estrutura
dimensional (geralmente por meio de análise fatorial) da estrutura bidimensional do TDAH. Embora correlacionadas em
grau baixo a moderado com as dimensões dos sintomas de TDAH, as duas (ou mais) dimensões do TDC (SCT) estão
mais altamente correlacionadas entre si do que com as do TDAH. A relação entre as dimensões do TDC (TDC) e do
TDAH é semelhante à encontrada para outras dimensões da psicopatologia que são semi-relacionadas, mas também bastante
distintas entre si, como entre ansiedade e depressão ou entre oposicionismo e TDAH.
Diferenças demográficas
Apenas alguns estudos anteriores examinaram as características demográficas parentais/familiares de TDC
versus TDAH. Vários estudos (Garner et al., 2010; Jacobson et al., 2012) descobriram que o CDD (SCT) não estava
relacionado com a idade da criança, sexo ou estatuto de minoria. Este mesmo padrão ficou evidente nos meus dois grandes
estudos epidemiológicos de amostras representativas de crianças (Barkley, 2013) e adultos (Barkley, 2012a) dos EUA com
idades entre os 6 e os 89 anos. No entanto, no TDAH, os sintomas diminuem ao longo da infância com a idade,
conforme discutido no Capítulo 2. No estudo com crianças, eu (Barkley, 2013) descobri que aqueles com TDC
(SCT) eram mais velhos do que aqueles com TDAH, o que implica um desenvolvimento um pouco mais tardio.
idade de início dos primeiros sintomas.
Os sintomas de TDAH ocorrem com mais frequência em meninos do que em meninas durante a
infância e adolescência, mas chegam perto de se igualar na idade adulta (Capítulo 2; também Barkley, 2012a, 2013;
Burns et al., 2013). Este não é o caso do TDC (SCT), onde os homens apresentam apenas um pouco mais sintomas do
que as mulheres na infância e não há diferenças evidentes entre os sexos na idade adulta (Barkley, 2012a, 2013;
Burns et al., 2013). Esta falta de associação de CDD (SCT) com idade e sexo também ficou evidente no recente estudo de
Lee et al. (2013). Eles não notaram diferenças entre os sexos e nenhum efeito da idade nas avaliações dos professores e
apenas uma diferença muito pequena devido a esses fatores demográficos nas avaliações dos pais.
Alguns estudos descobriram que os sintomas de TDAH estão ligeiramente, mas significativamente associados
com alguns grupos étnicos (hispânico-latinos) mais do que outros, enquanto este não é o caso dos sintomas de CDD
(SCT) nessas mesmas amostras nacionalmente representativas (Barkley, 2012a, 2013).
Da mesma forma, estudos anteriores de TDC (TDC) também não conseguiram encontrar qualquer associação com
idade, sexo e etnia (Garner et al., 2010; Jacobson et al., 2012).
No meu inquérito nacional às crianças (Barkley, 2013), observei que o CDD (SCT) estava associado a uma
menor escolaridade dos pais, a um menor rendimento familiar anual e a uma maior probabilidade de um dos pais estar
desempregado devido a deficiência. O meu inquérito aos adultos norte-americanos (Barkley, 2012a) também concluiu
que aqueles classificados como CDD (SCT) também tinham menos escolaridade e menos rendimento anual. Nos
casos em que o CDD (SCT) era comórbido com o TDAH na pesquisa com adultos (Barkley, 2012a), esses casos tinham
maior probabilidade de serem solteiros e de estarem desempregados por invalidez do que os adultos com TDAH. Tais
descobertas sugerem que o TDC (SCT) pode estar mais fortemente associado a adversidades psicossociais ou a
estressores do que o TDAH.
Resumindo, os padrões que surgem nos resultados até à data indicam que a evolução demográfica
correlatos associados ao TDC (SCT) podem ser diferentes daqueles evidentes no TDAH.
Diferenças neuropsicológicas
Houve estudos iniciais sobre diferenças cognitivas entre ADD+H e –H, como
aqueles de Carlson e colegas (Carlson, Lahey, & Neeper, 1986), mas estes não informam claramente a questão sobre
CDD (SCT) versus TDAH diretamente. Isto porque, como observado acima, os grupos de TDAH estão contaminados com
crianças que são realmente casos subliminares +H (ou Tipo C). Também,
os grupos –H, assim como os grupos I-Type posteriores estudados na pesquisa, não foram selecionados diretamente
por terem TDC (SCT). Além disso, todos os casos foram escolhidos a partir de encaminhamentos para ADD ou ADHD, o
que faz parecer que os casos –H, I-Type ou mesmo CDD (SCT) são um subconjunto e, portanto, um subtipo de TDAH.
Para determinar se o TDC (SCT) é um transtorno diferente do TDA ou do TDAH, a seleção de crianças com TDC
(SCT) deve ser feita diretamente a partir de encaminhamentos clínicos gerais ou, preferencialmente, de amostras
da comunidade geral examinadas especificamente para ter TDC (SCT). Assim como fizeram pesquisas comparando
casos de TDAH e +H, pesquisas comparando os tipos TDAH-C e TDAH-I encontraram padrões de diferenças cognitivas
que eram bastante fracas, se é que apareciam (Solanto, Gilbert, Raj, Zhu, Pope- Boyd, Stepak, Vail e Newcorn, 2007). Isto
faz parecer que estes dois distúrbios de atenção diferem menos nos padrões cognitivos e mais nas classificações de
comportamento perturbador (maior em ADD+H), relações sociais (menos populares, mas menos retraimento em ADD+H),
auto-estima (menor em ADD-H) e sintomas internalizantes (maiores em ADD-H)
(Milich et al., 2001). Como já observado, o estudo de Carlson et al. (1986) parece ser o primeiro relato de uma
associação de TDAH com dificuldades de desempenho em matemática; um padrão que seria evidente em alguns estudos
posteriores de CDD (SCT) conduzidos especificamente muito mais tarde (Bauermeister et al., 2011).
Em geral, tem havido muito menos pesquisas sobre os déficits neuropsicológicos associados ao TDC
(SCT) em comparação ao TDAH, onde a literatura de pesquisa é abundante (Frazier, Demaree, & Youngstrom,
2004; Hervey, Epstein, & Curry, 2004; Willcutt et al., 2005).
Alguns estudos sugerem que o TDC (SCT) pode ter problemas com o processamento precoce de informações ou atenção
seletiva, o que não é típico do TDAH (Huang-Pollack, Nigg, & Carr, 2005). Mas isto ainda precisa ser replicado em mais
pesquisas antes de ser visto como um correlato do CDD (SCT).
Da mesma forma, a velocidade motora mais lenta tem sido associada ao TDC (SCT) em alguns estudos (Adams, Milich, &
Fillmore, 2010; Garner et al., 2010), consistente com o seu perfil de sintomas. Outros (Bauermeister et al., 2012), no
entanto, não replicaram esta descoberta. A variabilidade do desempenho da memória espacial foi especificamente ligada
ao CDD (SCT), mas não ao TDAH no estudo de Skirbekk et al. (2011) estudam mesmo depois de controlar o QI, a
desatenção do TDAH e outras variáveis. Mais uma vez, a replicação de tais resultados é essencial antes que se
possa ter confiança na sua ligação ao CDD (SCT).
Apenas alguns estudos utilizando testes psicométricos de funcionamento executivo foram realizados com casos
selecionados para TDC (SCT). Ao contrário do TDAH, os resultados sugerem que o TDC (SCT) não é um distúrbio tão sério
e generalizado do funcionamento executivo (EF; Bauermeister et al., 2012; Wahlsted & Bohlin. 2010). Há pesquisas
onipresentes que mostram que no TDAH, por exemplo, há déficits em testes de inibição e memória de trabalho,
especialmente memória de trabalho não-verbal (Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone, & Pennington, 2005). Em contraste, isso não
é observado no CDD (SCT) (Bauermeister et al., 2012). Mas os testes de FE têm baixa ou nenhuma validade ecológica e
relações baixas ou nulas com vários domínios de deficiência, em contraste com as classificações de FE (Barkley,
2012b; Barkley & Fischer, 2011; Barkley & Murphy, 2011). E, portanto, as classificações de EF podem fornecer um padrão
de resultados diferente para o SCT do que para os testes de EF.
Apenas alguns estudos utilizaram classificações de FE para estudar casos de TDC (SCT). Por exemplo, o meu próprio
grandes estudos (Barkley, 2012a, 2013) usaram minha escala de avaliação de FE na vida diária com grandes
amostras epidemiologicamente derivadas de crianças e adultos com TDC (TDC), TDAH ou ambos.
Os resultados mostraram que o TDC (SCT) teve apenas relações muito fracas com quatro das cinco dimensões do défice
de FE (<1% de variância partilhada) quando controlou estatisticamente a sua associação com sintomas de TDAH,
especialmente a dimensão de desatenção. Numa dimensão (Planeamento e Resolução de Problemas) houve uma
contribuição ligeiramente superior (< 5%) após esse controlo estatístico. No geral, é a dimensão desatenta do TDAH que
contribui para a grande maioria da variação entre
Barkley 9
a maioria das dimensões de FE em minhas escalas, com a dimensão HI representando um grau de

variação menor, mas ainda significativo, especialmente nas dimensões de FE de Autocontrole (inibição) e
Autorregulação Emocional. A partir destes resultados, concluí que o TDC (SCT) não é um distúrbio da FE, mas que
o TDAH o é massivamente. Recentemente McBurnett et al. (2013) descobriram que alguns itens relacionados ao
componente EF da memória de trabalho são uma dimensão adicional útil do CDD (SCT)
sintomas além daqueles normalmente encontrados em estudos comunitários. Mas tenho reservas sobre tais
descobertas, dado que a amostra utilizada nesse estudo foi um grande grupo de crianças com TDAH do tipo
Desatento, encaminhadas para um programa de tratamento psicossocial. Como observei anteriormente,
este procedimento pode levar a um grupo bastante heterogêneo, do qual apenas um subconjunto pode ser
considerado casos de CDD (SCT), e nenhum deles puramente. Além disso, outras podem muito bem ser variantes
subliminares do tipo combinado de TDAH que ficam um pouco abaixo dos seis sintomas de HI necessários, como
McBurnett et al. observado. Esses casos devem ser interpretados como versões leves de TDAH-C. Os resultados
do estudo de McBurnett et al. (2013) pode ser um artefacto de recrutamento que pode não ser replicado em amostras
comunitárias das quais os casos de CDD (SCT) foram directamente amostrados.
Tal como os meus estudos sobre CDD (SCT), Becker e Langberg (2012) também encontraram uma
contribuição menor do CDD (SCT) para o factor metacognitivo no Inventário de Avaliação Comportamental do
Funcionamento Executivo em comparação com os sintomas de desatento do TDAH. O mesmo fizeram Jimenez
e colegas, mesmo depois de controlar a desatenção do TDAH (Jimenez, Ballabriga, Martin, Arrufat, &
Giacobo, 2013). Esta pequena ligação do CDD (SCT) com problemas do tipo EF também ficou evidente no estudo de
Langberg et al. (no prelo), mas apenas para problemas organizacionais relatados pelos pais.
No entanto, apenas os sintomas de desatenção do TDAH estavam associados a problemas organizacionais
avaliados pelos professores. É possível que problemas com certos aspectos da memória de trabalho possam
estar fracamente relacionados ou possivelmente secundários à dimensão de devaneio cognitivo do TDC (SCT).
No entanto, acredito que esses problemas organizacionais/de memória de trabalho dificilmente se comparam aos
déficits de FE mais graves e generalizados, tão evidentes nas avaliações da vida diária em crianças e
adultos com TDAH (Barkley, 2012, 2013). Além disso, está claro em todos esses estudos que utilizam escalas de
avaliação de FE que o TCT não tem associação significativa com problemas inibitórios de FE, enquanto esses
problemas são substanciais no TDAH.
Principalmente o que foi encontrado até agora é uma aparente dissociação de CDD (SCT) da maioria dos EF
déficits na vida diária que são tão marcantes no TDAH. Este padrão implica que as disfunções cognitivas
subjacentes aos sintomas de TDC (SCT) não são como as envolvidas no TDAH.
Consequentemente, o CDD (SCT) não é realmente um subtipo de TDAH.
Sobreposição de TDAH e CDD (SCT)
A maioria das pesquisas sobre CDD (SCT) selecionou casos entre crianças encaminhadas
às clínicas para preocupações sobre TDAH; na verdade, em alguns casos, o diagnóstico de algum tipo de TDAH
(através dos critérios do DSM-IV) foi o ponto de partida. Conforme observado acima, isso pode automaticamente
fazer parecer que o TDC (SCT) é um subtipo de TDAH nos resultados de tais pesquisas, caso surja alguma
diferença. Significa também que não se pode estudar a sobreposição ou independência dos distúrbios. Mas se
os casos de CDD (SCT) forem seleccionados da população em geral ou de amostras clínicas, existe a oportunidade para
CDD (SCT) deve ser visto independentemente do TDAH e assim a comorbidade entre os dois pode ser estudada.
Fiz isso em minhas duas pesquisas nacionais (Barkley, 2012a, 2013), onde descobri que mais da metade (59%)
das crianças qualificadas para um diagnóstico de pesquisa de TDC (SCT) preenchiam os critérios de pesquisa
para ter TDAH. Foi principalmente entre os subtipos de TDAH com IN significativo
sintomas em vez do tipo HI, como outros descobriram (Garner et al., 2010; Penny et al., 2009; Skirbekk et al.,
2011). Embora tal sobreposição possa significar que o TDC (SCT) é uma forma de TDAH, outras descobertas
acima parecem contrariar essa conclusão. Apenas 39% das crianças
qualificação para TDAH de qualquer tipo também qualificado para CDD (SCT). Mais uma vez, estes resultados
concordam com estudos anteriores de crianças (Garner et al., 2010; Hartman et al., 2004) e adultos (Barkley,
2012a). Por exemplo, uma pesquisa recente com adultos nos EUA (Barkley, 2012a) descobriu que 5,8% da
amostra preenchiam os critérios para sintomas elevados de TDC (TDC). Aproximadamente metade
(54%) dos participantes qualificados para CDD (SCT) tinham TDAH, mas quase metade não tinha. A
sobreposição surgiu principalmente com os subtipos de TDAH com IN significativa. Da mesma forma,
aproximadamente metade dos indivíduos qualificados para TDAH de qualquer tipo (46%) também se qualificaram
para CDD (SCT). Mais uma vez, a sobreposição com o TDC (SCT) envolveu principalmente indivíduos com
sintomas elevados de TDAH IN, como seria de esperar dada a correlação moderada entre estas
duas dimensões de sintomas. Parece aqui que a relação do TDC (SCT) com o TDAH é de comorbidade entre
dois transtornos relativamente distintos, mas relacionados ou parcialmente acoplados, como existe entre
ansiedade e depressão, e não de subtipagem dentro de um único transtorno compartilhado. Mais pesquisas
ajudarão a esclarecer se este é, de fato, o caso. Enquanto isso, parece prudente criar uma categoria de alto
nível de Transtornos de Atenção, sob a qual se dividiria o TDAH e o TDC como condições separadas e
semi-distintas, assim como é feito agora para a supracategoria de Dificuldades de Aprendizagem que
compreende leitura, ortografia, matemática, escrita e distúrbios relacionados que podem existir sozinhos, mas
também podem ser comórbidos.
Padrões de comorbidade
Conforme descrito acima, a pesquisa sobre ADD-H vs. +H pareceu demonstrar que os casos –H
estavam mais frequentemente associados à ansiedade, baixa autoestima, retraimento social e
classificações de sintomas internalizantes em geral. Mais tarde, isso pareceu ser verdade para estudos contrastando
TDAH I- para aqueles com tipos de TDAH-C. Esse padrão parece ser ainda mais evidente nas
comparações do TDC (SCT) com o TDAH. Repetidamente, os sintomas de CDD (SCT) estão frequentemente
associados a classificações elevadas de sintomas internalizantes em geral do que os sintomas de TDAH
(Bauermeister et al., 2012; Becker & Langberg, 2012; Becker, Luebbe et al., 2013; Capdevila-Brophy, Artigas-
Pallares, Navarro-Pastor, Garcia-Nonell, Rigau-Ratera, & Obiols, 2012; Carlson & Mann, 2002; Garner et al.,
2010; Hartman et al., 2004; Penny et al., 2009), mesmo após controlar para a contribuição dos sintomas
de TDAH (Bauermeister et al., 2012; Becker & Langberg, 2012; Burns et al., 2013; Lee et al., 2013; Penny et al.,
2009; Willcutt et al., 2013). Quando o inverso é feito, os sintomas de CDD (SCT) são estatisticamente
removidos), a dimensão IN do TDAH pode estar menos ou mesmo não relacionada aos sintomas de
internalização (Lee et al., 2013; Penny et al., 2009) ou mesmo às classificações de social. problemas (Becker,
Luebbe et al.,2013). Vale a pena notar que onde a relação do TDC (SCT) com o TDO não é significativa ou
mesmo negativa (ver abaixo), as relações do TDC (SCT) com a ansiedade e a depressão são positivas (Lee
et al., 2013). Este padrão é diferente daquele observado no TDAH, onde as relações tanto com o TDO quanto
com os sintomas internalizantes são positivas (Burns et al., 2013). O CDD (SCT) pode prever cada uma
dessas dimensões internalizantes (ansiedade, depressão), mesmo depois de controlar a sobreposição das
últimas dimensões entre si (Becker, Luebbe et al., 2013). E esta associação de TDC (TDC) com depressão
permanece mesmo após o controle das dimensões de internalização parental, como foi feito por Becker, Luebbe
et al.
(2013). Embora existam algumas exceções nesta literatura (Burns et al., 2013; Harrington & Waldman,
2010; Wahlstedt & Bohlin, 2010), o peso da evidência considera que o TDC (SCT) está mais intimamente
relacionado com sintomas internalizantes (ansiedade, depressão, abstinência) do que TDAH.
Há aqui um padrão de dupla dissociação entre os dois transtornos em sua ligação com
internalização de sintomas que é evidência de que são condições distintas umas das outras, e não subtipos
de um transtorno comum.
Barkley 11
O TDAH está rotineiramente associado a um maior risco de comorbidade para a dimensão dos
sintomas externalizantes em geral; consideram que o TDO tem 11 vezes mais probabilidade de ocorrer com o
TDAH do que na população em geral (Angold, Costello & Erkanli, 1999). Em contraste, não há ou há mesmo uma
associação negativa de TDC (TDC) com transtorno desafiador de oposição (TDO)
(Barkley, 2013; Burns et al., 2013; Lee et al., 2013; Penny et al., 2009). Devido a esta falta de associação com o
TDO, pode-se argumentar que o TDC (SCT) também teria pouca ou nenhuma associação com transtorno
de conduta, transtornos por uso de substâncias ou transtorno de personalidade anti-social em adultos, todos
ligados em graus variados ao TDO. Evidências adicionais desta falta ou mesmo associação negativa com transtornos
externalizantes são evidentes em um estudo que utilizou observações diretas de ações disciplinares
[intervalos] recebidas em uma unidade de internação (Becker, Luebbe et al., 2013). Tais ações disciplinares são
frequentemente instituídas para comportamento perturbador ou agressivo e foram positivamente associadas aos
sintomas de HI do TDAH, ao mesmo tempo em que foram negativamente associadas à gravidade dos sintomas de
TDC (SCT). Esta é mais uma dupla dissociação que apoia a distinção entre CDD (SCT)/CDD e TDAH.
Um estudo anterior examinou a relação entre TDC (TDC) e TDAH com diagnósticos profissionais
específicos de 17 transtornos psiquiátricos, de aprendizagem e de desenvolvimento diferentes, conforme
relatado pelos pais em relação aos diagnósticos profissionais anteriores que seus filhos receberam (Barkley,
2013). Descobriu-se que tanto o TDC (SCT) quanto o TDAH estavam associados a taxas elevadas de comorbidade
para 11 dos 17 transtornos. Mas o CDD (SCT) não foi associado a taxas mais altas de distúrbios de leitura ou
matemática, deficiência auditiva, diagnóstico de desafio opositor, ansiedade ou transtorno bipolar do que os
controles. O TDAH foi associado a taxas mais altas para todos esses transtornos, exceto deficiências auditivas. Ao
contrário do TDAH, o grupo CDD (SCT) apresentou uma taxa mais elevada de depressão do que os
controles ou aqueles com TDAH. A comorbidade TDAH+TDC (SCT) foi associada a taxas mais altas de
comorbidade para a maioria dos transtornos do que qualquer um dos transtornos isoladamente. Isso implica
um efeito aditivo de cada transtorno quando existe com o outro, como se cada um fosse um transtorno distinto que
apresentasse maiores riscos quando comórbido. Ou este padrão poderia ter surgido meramente em função da
gravidade dos sintomas – os casos comórbidos apresentavam mais sintomas de ambos os transtornos do que para
cada grupo específico de transtornos.
Domínios de Deficiência
Para que uma condição chegue ao nível de transtorno mental, deve haver evidências
de prejuízo ou dano (consequências adversas para) o indivíduo a partir desses sintomas
(Associação Americana de Psiquiatria, 2013). Podemos pensar nos sintomas como as expressões cognitivas
e comportamentais de um transtorno, enquanto o comprometimento representa as consequências que decorrem
de tais sintomas. Conforme discutido anteriormente, o TDAH, bem como sua iteração subsequente como TDAH tipo
I, foram rotineiramente associados ao isolamento social. Estudos sobre sintomas de CDD (SCT), mais
especificamente, mostraram que ele está ligado a problemas sociais em geral e ao afastamento social
especificamente (Becker & Langberg, 2012; Becker, Luebbe et al., 2013; Burns et al., 2013; Capdevila-
Brophy et al., 2013; Capdevila-Brophy et al., 2013; Capdevila-Brophy et al., 2013; al., 2012; Garner et al., 2010;
Marshall et al., 2013; Willcutt et al., no prelo) mesmo na presença de sintomas elevados de TDAH IN
(Capdevila-Brophy et al., 2012). Tais descobertas podem ser mais aparentes nas avaliações dos professores
do que nas dos pais (Bauermeister et al., 2011; Becker & Langberg, 2010).
Mikami e colegas (Mikami, Huang-Pollack, Pfiffner, McBurnett e Hangai,
2007) forneceram o único estudo até o momento utilizando observações detalhadas das interações
sociais de crianças com TDC (TDC) utilizando uma sala de bate-papo simulada com crianças com TDAH e controles.
Eles controlaram estatisticamente o tipo de TDAH, QI, capacidade de leitura e habilidade de digitação em suas
análises. Observou-se que o CDD (SCT) previu de forma independente menos respostas totais no chat
sala, menos percepção de sinais sociais sutis, menos memória para a conversa e uma proporção menor de
respostas hostis. Embora essas descobertas concordem com as descobertas mais gerais acima de que os casos de
TDC (SCT) são mais retraídos socialmente, também sugerem um papel do TDC (SCT) na atenção e uma
disfunção de codificação que é responsável pelo prejuízo em comportamentos sociais críticos que são de um tipo
diferente. tipo de TDAH visto (intrusão social, agressão, mandão, fala excessiva, etc.).
Digno de nota é que a associação do TDC (SCT) ao prejuízo ou afastamento social

permanece mesmo após a remoção estatística dos sintomas de TDAH, bem como daqueles de TDO, DC,
transtorno de ansiedade generalizada, transtorno depressivo maior e até QI (ver estudos na Edição Especial sobre
CDD (SCT), Journal of Abnormal Child Psychology, janeiro de 2014; também Queimaduras et al., 2013).
O CDD (SCT) e a dimensão IN do TDAH contribuem para a variação nos problemas sociais e aparentemente
para a negligência dos pares, mas as suas contribuições são independentes ou aditivas, não redundantes (Burns et
al., 2013; Willcutt et al., 2013). Da mesma forma, o estudo de Becker, Luebbe et al. (2013) descobriram que a
associação positiva de TDC (TDC) com problemas sociais gerais aparentemente não se devia a problemas sociais
perturbadores, dada a associação observada acima com taxas significativamente mais baixas de disciplina em
crianças internadas. Esta relação do CDD (SCT) com o afastamento social persiste mesmo após o controle de
fatores demográficos e comorbidades (Journal of Abnormal Child Psychology, 2013). Assim, o CDD (SCT)
contribui com uma variação única para certas áreas de prejuízo social, independentemente de outros
transtornos, incluindo o TDAH.
Outro domínio de comprometimento ligado ao ADD-H ou ao tipo I posterior e provavelmente ao transtorno
mais específico do TDC (SCT) é o baixo desempenho acadêmico (Carlson, 1986; Milich et al., 2001). O TDAH
tem sido repetidamente associado em estudos a dificuldades de desempenho acadêmico, e possivelmente em
matemática, especificamente, mesmo que não esteja tão fortemente associado ao comportamento
perturbador na escola como o TDAH. Bauermeister et al. (2012) descobriram que tanto o TDC (SCT) quanto o
TDAH IN foram associados de forma significativa e independente a pontuações mais baixas de desempenho
acadêmico nos testes após o controle do outro conjunto de sintomas, enquanto os sintomas de HI não
mostraram tal relação. E, como observado acima, os sintomas de CDD (SCT) foram exclusivamente
associados ao desempenho deficiente em matemática. Da mesma forma, Burns et al. (2013) descobriram que o
TDC (SCT) estava significativamente associado a classificações de comprometimento acadêmico, mesmo
após o controle dos sintomas de TDAH IN. Em contraste, três estudos (Becker & Langberg, 2012; Langberg
et al., 2013; Watabe, Owens, Evans, & Brandt, 2013) não encontraram uma associação de TDC (SCT) com
testes de desempenho acadêmico após controlar QI e TDAH. sintomas ou descobriu que estava bastante fraco.
Por que a disparidade entre os estudos? Pode surgir do fato de que alguns estudos selecionados
suas amostras para TDAH primeiro e depois dentro dessas amostras examinaram aqueles com sintomas de
CDD (SCT) altos e baixos. Isso pode contaminar quaisquer achados de TDC (SCT) com aqueles que se sabe
estarem relacionados ao TDAH. Mesmo assim, quando os sintomas de TDAH são estatisticamente removidos, o CDD (SCT)
parece adicionar uma variação única à previsão de problemas acadêmicos (Barkley, 2013) e pode fazer contribuições
únicas para a linguagem escrita e leitura, problemas de organização e trabalhos de casa, especificamente
além da contribuição dos sintomas de TDAH nos (Langberg et al., 2013; Marshall et al., 2013; Marshall et al., 2013;
Marshall et al. al., 2013; Willcutt et al., 2013). As dificuldades com o desempenho em matemática também
podem ser mais evidentes no TDC (SCT) do que no TDAH, embora esta descoberta também exija que a replicação
seja considerada confiável (Bauermeisteret al., 2012).
Além dos domínios sociais e académicos, os meus próprios inquéritos nacionais sobre crianças e
os adultos incluíram uma medida de 15 domínios de deficiência (Barkley, 2012a, 2013). Os casos foram
classificados entre aqueles que tinham apenas TDC (SCT), apenas aqueles com TDAH, aqueles com ambas as condições,
Barkley 13
e o restante servindo como grupo de controle comunitário. Os casos de TDC (SCT) foram mais prejudicados
em todos os domínios do que os casos de Controle, tendo suas maiores dificuldades nos domínios
Comunidade-Lazer mais do que nos domínios Casa-Escola (trabalho). Em contrapartida, embora os casos de
TDAH também tenham sido prejudicados em todos os domínios, as maiores dificuldades ocorreram nos
domínios Casa-Escola. Além disso, o TDAH foi associado a um comprometimento mais generalizado. Ou
seja, ambos os grupos de TDAH (sozinhos e combinados com TDC) apresentaram comprometimento em pelo
menos duas vezes mais dos 15 domínios do que os casos de TDC (SCT). Os resultados também mostraram que as
dimensões dos sintomas de TDAH, especialmente a desatenção, contribuíram significativamente mais para a
variância nos domínios Casa-Escola do que as dimensões HI ou CDD (SCT). Em contraste, a dimensão HI
contribuiu com mais variância para as deficiências de lazer comunitário, enquanto o CDD (SCT) também o fez, mas
em muito menor grau. O TDC não foi considerado mais prejudicial do que o TDAH em ambientes educacionais,
pelo menos conforme avaliado pelos pais, consistente com outras pesquisas discutidas acima. Quando os
sintomas de TDAH e TDC foram regredidos para as pontuações resumidas de prejuízo no lazer comunitário e
na escola em casa, os resultados descobriram que ambos contribuíram exclusivamente para o prejuízo, embora o
TDAH tenha sido responsável por uma maior proporção de variância em cada pontuação resumida.
A pesquisa com adultos (Barkley, 2012a) também utilizou uma escala de avaliação de
deficiência em 15 domínios mais apropriados para adultos. As descobertas aparecem na Figura 16.2. Tanto o CDD (SCT)
Os grupos apenas e apenas com TDAH foram mais prejudicados do que o grupo controle, mas não diferiram nesse
aspecto na média geral de comprometimento. Um padrão um pouco diferente foi evidente para a
percentagem de domínios em que ocorreu prejuízo (abrangebilidade). Aqui, ambos os grupos de TDAH (somente
TDAH, TDAH+SCT) foram prejudicados em mais domínios do que o CDD (SCT)
grupo único e o grupo controle. Os resultados revelaram ainda que o grupo apenas de TDC (SCT) também estava
prejudicado em mais domínios do que os adultos de controle, mas não no grau evidente nos grupos de TDAH.
Estes resultados são consistentes com numerosos estudos que mostram que o TDAH afeta negativamente
muitos domínios das principais atividades da vida em relação aos grupos de controle clínico e comunitário
(Barkley, Murphy & Fischer, 2008). Mas também mostram que o TDC (SCT) é um transtorno prejudicial em
adultos, mesmo que não seja tão ou tão difundido quanto o TDAH. Em ambos os meus estudos, quando
comórbidos, os transtornos CDD (SCT) + TDAH foram aditivos. Ou seja, a combinação de distúrbios resultou em
comprometimento muito mais grave e em mais domínios de comprometimento do que qualquer um dos transtornos
isoladamente.
Combs e colegas também estudaram a ligação do CDD (SCT) a alguns aspectos de deficiência em
grandes amostras de comunidades adultas (Combs, Canu, Broman, & Nieman, 2013; Combs, Canu, Broman-Fulks,
Rocheleau, & Nieman, 2012) . Num estudo (Combs et al., 2013), os autores avaliaram a contribuição dos
sintomas de TDAH e TDC (SCT) para uma medida de qualidade de vida. Os resultados indicaram que cada
conjunto de sintomas contribuiu com uma variação única para classificações negativas de QV após controlar o
outro conjunto de sintomas, bem como a ansiedade, a depressão e alguns fatores demográficos. O segundo
estudo (Combs et al., 2012) encontrou praticamente os mesmos resultados para a associação de TDAH e TCT
com estresse autorrelatado em adultos. Tudo o que foi dito acima sugere que o TDC (SCT) está associado a
prejuízos distintos em vários domínios do funcionamento daqueles associados ao TDAH e contribui com
efeitos únicos para o prejuízo além daquele explicado pelo TDAH.
Etiologia
Muito poucos estudos foram feitos sobre a questão da etiologia da CDD (SCT)/CDD. Um estudo recente de
Moruzzi, Rijsdijk e Battaglia (2013) examinou a herdabilidade do CDD (SCT) usando um pequeno conjunto de itens
de CDD (SCT). CDD (SCT) era substancialmente hereditário. E partilhou cerca de metade da sua contribuição
genética com a do TDAH. Mas o CDD (SCT) era menos hereditário do que
O TDAH envolveu uma contribuição um pouco maior de fatores ambientais não compartilhados ou únicos do que
para o TDAH. Outro estudo descobriu que o CDD (SCT) pode estar associado à exposição pré-natal ao álcool
(Graham, Crocker, Deweese, Roesch, Coles et al., 2012). Também tem sido visto como um efeito colateral emergente
do tratamento, juntamente com menor QI e menor desempenho acadêmico na leucemia linfoblástica aguda
(Reeves, Palmer, Gross, Simonian, Taylor et al., 2007). Os factores demográficos mostrados acima como estando
ligados ao TDC (SCT) implicam que pode haver um papel maior para as adversidades sociais contribuírem para isso do
que pode ser o caso do TDAH. E assim parece que, assim como o TDAH, o CDD (SCT) pode ter múltiplas etiologias. A
maioria das causas pode cair no domínio dos fatores neurobiológicos e genéticos, mas com menos intensidade do
que o TDAH.
Precisamos urgentemente de pesquisas usando neuroimagem, bem como de mais estudos genéticos comportamentais
e de genética molecular sobre a natureza do CDD (SCT) em comparação com outros transtornos, especialmente o TDAH.
No entanto, os pesquisadores devem ter cuidado para controlar a sobreposição do TDC (SCT) com o TDAH. Não fazer
isso contaminará quaisquer descobertas com resultados relacionados ao TDAH.
Qual é a disfunção mental subjacente no CDD (SCT)?
Como já discuti em outro lugar (Barkley, 2014), é possível que o CDD (SCT)
representa uma disfunção no componente foco/execução da atenção no modelo de componentes de atenção de Mirsky
(1996) ou no componente de vigilância, conforme observado anteriormente em minha discussão sobre Transtorno
Primário de Vigilância. Também é possível que o CDD (SCT) seja uma forma de hipersonia ou distúrbio de excitação,
uma vez que algumas dimensões do CDD (SCT) identificadas em pesquisas anteriores incluem sintomas de sonolência,
baixa excitação ou energia, ou sonolência (Penny et al., 2009). . Mas isso parece improvável, tendo em vista as
evidências recentes em estudantes universitários de que, embora tanto o TDC (SCT) quanto o TDAH estivessem
significativamente associados à sonolência diurna, essa sonolência formava um fator distinto daqueles que
representavam o TDC (SCT) e o TDAH (Langberg, Becker, Dvorsky , & Luebbe, no prelo). Portanto, o CDD (SCT) não
é apenas mais um rótulo para hipersonia, mas tem uma associação significativa com a sonolência diurna, mesmo
após o controle dos sintomas de TDAH, ansiedade e depressão (Langberg et al., no prelo).
Poderia o CDD (SCT) ser uma forma de divagação mental patológica (Adams et al., 2010)?
Pesquisas anteriores sugerem que a divagação mental é comum e vantajosa sob certas condições. Surge quando
uma tarefa primária executada exige pouca capacidade de FE e, assim, permite que a capacidade contemplativa ou
de resolução de problemas do sistema de FE se concentre em preocupações pessoais mais salientes. Esta última torna-
se então uma tarefa secundária que é envolvida enquanto o indivíduo executa ações relativamente automáticas em
direção a objetivos familiares (tarefa primária) no ambiente (Smallwood & Schooler, 2006). Quando mal regulada, no
entanto, a divagação mental pode levar a efeitos adversos na execução de tarefas de FE (talvez devido à redução da
metaconsciência ou automonitoramento da busca de objetivos, diminuição da capacidade de memória de
trabalho disponível para perseguir os objetivos externos, etc.) (Smallwood & Escolar, 2006). A divagação mental
excessiva pode afetar negativamente o desempenho acadêmico (Smallwood, Fishman, & Schooler, 2007). Parece
valer a pena que pesquisas futuras investiguem essa possibilidade.
Existem outras possibilidades. O TDC (SCT) pode surgir de um transtorno ruminativo/obsessivo,

talvez sendo uma variante mais branda do transtorno obsessivo-compulsivo. O foco excessivo e recorrente em
pensamentos desadaptativos pode muito bem levar a um problema de atenção semelhante ao CDD (SCT). Ou o CDD
(SCT) pode representar um défice de motivação em que a pessoa carece não só de energia, mas também de iniciativa
ou automotivação. Penso que isso é improvável, dado que a investigação não relacionou o TDC (SCT) a défices de
automotivação, conforme refletido nas escalas de avaliação de FE em crianças ou adultos, uma vez que a
sobreposição com sintomas de TDAH é estatisticamente removida (Barkley, 2012, 2013).
Barkley 15
Diagnosticando CDD (SCT)

Durante a avaliação inicial de uma criança ou adulto, a suspeita de TDC (TCT) pode surgir quando
há queixas de desatenção no contexto de poucos ou nenhum sintoma de hiperatividade ou impulsividade e
quando há sintomas de passividade, hipoatividade e até mesmo sintomas sociais. a retirada é evidente (Saxbe
& Barkley, 2014). Os médicos também podem usar escalas de classificação que avaliam diretamente os sintomas
de TDC (TDC) (Barkley, 2011a para adultos; e Penny et al., 2009, para crianças). Não existem critérios
diagnósticos oficiais para TDC (TDC), mas minha própria pesquisa (2013) sugere que se os pais endossam pelo
menos 3 ou mais dos 12 sintomas de TDC (TCT) discutidos anteriormente, e eles ocorrem com frequência ou
mais frequência, isso representa o percentil 93 da população. Esse é um índice tradicional de
significância clínica e desvio estatístico. Isso, combinado com a evidência de comprometimento dos sintomas,
poderia ser usado por enquanto como critério diagnóstico para TDC (TDC) em crianças. No caso de um
adulto, o limiar de sintomas seria 5 dos 9 sintomas utilizados no meu estudo de adultos (Barkley, 2012a). Quando
combinada com evidências de prejuízo em uma ou mais atividades importantes da vida, como pode ser
demonstrado em escalas de avaliação normatizadas de prejuízo (Barkley, 2011b, 2012c), pode-se fazer um
diagnóstico de TDC (TDC).
Ao discutir o diagnóstico com um paciente ou família, pode ser útil descrever o
situação entre TDAH e TCT, conforme apresentado anteriormente. Descreva uma categoria de ordem
superior de Transtornos de Atenção sob a qual se possa distinguir TDAH e TDC como condições separadas e
semi-distintas, assim como é feito agora para a supracategoria de Dificuldades de Aprendizagem que
compreende leitura, ortografia, matemática, escrita e distúrbios relacionados que pode existir sozinho, mas
também pode ser comórbido.
Tratamento de CDD (SCT)
Tal como acontece com a etiologia da CDD (SCT), existem apenas alguns estudos sobre
possíveis tratamentos para a CDD (SCT). Os primeiros estudos sobre estimulantes (metilfenidato ou MPH) para
o tratamento de casos de TDAH tipo I não os consideraram particularmente eficazes na melhoria da
desatenção associada ao TDC (SCT) (Milich et al., 2001). Meu próprio estudo encontrou uma resposta positiva
modesta ao MPH, principalmente em doses baixas, mas com apenas 20% dos casos permanecendo com
este medicamento após um estudo duplo-cego, controlado por placebo, em comparação com a grande
maioria das crianças com TDAH-C nas quais o o grau de melhoria foi maior (Barkley et al., 1990). Mas
nenhum estudo sobre medicamentos estimulantes foi feito especificamente em casos de CDD (SCT).
Apenas um estudo até o momento examinou um medicamento não estimulante para TDAH para o tratamento de CDD (SCT)
sintomas especificamente (Wietecha, Williams, Shaywitz, Shaywitz, Hooper et al., 2013). Foi encontrada
que o inibidor da recaptação de norepinefrina atomoxetina foi eficaz na redução de CDD (SCT)
sintomas em pacientes com TDAH e dislexia, apenas TDAH e apenas dislexia. A redução dos sintomas de
TDC (SCT) permaneceu evidente mesmo após o controle estatístico da sobreposição com os sintomas de
TDAH e também melhorou os sintomas de TDC (SCT) no grupo apenas com dislexia.
Que outros medicamentos podem funcionar? Dada a sobreposição que o CDD (SCT) tem com a ansiedade
e a depressão, talvez os ISRS possam ser um tratamento possível. Um antidepressivo ativador (como
fluoxetina, sertralina, venlafaxina ou bupropiona) reduziria a lentidão observada e aumentaria o estado de
alerta? Alguns médicos usaram Luvox para o tratamento da divagação mental patológica, dados os seus
efeitos sobre o pensamento obsessivo, mas não está claro se tal pensamento é o caso no CDD (SCT). Dado
que o TDC (TCT) está associado à hipersonia ou à sonolência diurna, deve-se considerar a investigação
do uso de antinarcolépticos, como o modafinil? Parece-me que o agonista alfa-2 guanfacina XR usado no
tratamento do TDAH pode ser
vale a pena investigar para CDD (SCT), mas seus efeitos colaterais de sonolência podem ser contraproducentes em vista das
características de lentidão/sonolência observadas em CDD (SCT).
Apenas um único estudo de métodos de modificação de comportamento foi feito até o momento. Mostrou uma boa resposta
de crianças com sintomas de TDC (TDC) aos métodos tradicionais de gestão do comportamento doméstico e escolar quando
direcionados aos sintomas específicos de crianças com TDC (TDC)
(Pfiffner, Mikami, Huang-Pollack, Easterlin, Zalecki e McBurnett, 2007). Embora não tenha usado especificamente casos de TDC
(SCT), um estudo de treinamento de habilidades sociais descobriu que crianças com TDAH do tipo IN (que são mais propensas a
ter TDC (SCT)) melhoraram mais em suas habilidades de afirmação do que casos do tipo TDAH-C (Antsel & Remer, 2003). No
entanto, nenhum dos tipos de TDAH melhorou em outros domínios das habilidades sociais. A terapia cognitivo-comportamental não
demonstrou ser útil para o TDAH (Abikoff, 1987). Mas tem se mostrado útil para casos de ansiedade e/ou depressão. Acredito que
pode valer a pena explorar como uma possível intervenção para TDC (SCT), dada a comorbidade maior do que a esperada entre
esses transtornos. Tendo em conta os sintomas e deficiências distintos do TDC (SCT) em relação ao TDAH, não se pode presumir
automaticamente que os tratamentos para o TDAH funcionem para o TDC (SCT), nem podem os tratamentos que falharam
para o TDAH ser assim excluídos para o TDC (SCT).
Principais pontos clínicos do editor

! Tempo Cognitivo Lento (CDD (SCT)) é um comprometimento da atenção em pacientes hipoativos.
indivíduos aparecendo, que se apresenta pela primeira vez na infância. É caracterizada por uma dimensão cognitiva de
sintomas que compreende devaneios, sonolência, olhar fixo, “espacialidade” e nebulosidade e confusão mental, juntamente
com uma dimensão motora de movimentos lentos, hipoatividade, letargia e passividade.
! As dimensões dos sintomas que formam o TDC (SCT) são distintas, mas parcialmente correlacionadas com aquelas que formam o
TDAH.
! Para evitar ofender os pacientes com a doença e não sugerir que o déficit cognitivo no TDC (TDC) seja conhecido, a condição
deve ser chamada de Transtorno de Déficit de Concentração ou TDC.
! A história da CDD (SCT) na literatura médica provavelmente remonta a Alexander

Crichton em 1798 ou, pelo menos, em 1980 e a criação do TDA sem hiperatividade no DSM-III.
! Neste momento existe apenas como uma entidade de investigação que ainda não estreou na literatura diagnóstica.
! O CDD (SCT) está associado a prejuízos significativos, mais fiavelmente em prejuízos sociais, principalmente retraimento social.
Também contribui de alguma forma para as dificuldades de desempenho acadêmico das crianças, e ainda mais na idade
adulta. Também está associado em adultos com prejuízo no funcionamento ocupacional.
! O CDD (SCT) também está significativamente associado ao risco de internalização de sintomas e especialmente de
ansiedade e depressão.
! Não tem nenhuma relação ou mesmo uma relação negativa com o TDO (e, portanto, provavelmente nenhuma relação com o CD,
transtornos por uso de substâncias ou personalidade anti-social).
! As etiologias ou CDD (SCT) não são bem estudadas, mas algumas evidências sugerem uma forte
herdabilidade para o transtorno, mas não tanto quanto visto no TDAH. A CDD (SCT) também pode estar associada à
exposição fetal ao álcool e ao tratamento da leucemia linfoblástica aguda.
! As evidências apoiam a visão de que o TDC (TDC) é distinto do TDAH e não um subtipo dele.
Mas as duas condições podem sobrepor-se em quase metade de todos os casos de cada uma.
Barkley 17
! As taxonomias diagnósticas futuras, como o DSM, deveriam criar uma categoria de ordem superior de
Transtornos de Atenção, sob a qual seria então dividido o TDAH e o TDC como condições
separadas e semi-distintas, assim como é feito agora para a supracategoria de Dificuldades
de Aprendizagem (TAs). ) em vez de continuar com a visão equivocada de que CDD/ SCT é um
subtipo de TDAH.
! Muito pouca pesquisa foi feita sobre tratamentos para CDD (SCT).
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Barkley 23
Figura 17.1. Comparações de crianças apenas com ritmo cognitivo lento (SCT), crianças apenas com
transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e aquelas com ambos os transtornos
(SCT + TDAH) e um grupo de controle. O gráfico foi criado a partir dos resultados relatados em Barkley, R.
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Figura 16.2. Comparações de adultos apenas com ritmo cognitivo lento (SCT), adultos apenas com
transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e aqueles com ambos os transtornos
(SCT + TDAH) e um grupo de controle. O gráfico foi criado a partir dos resultados relatados em Barkley, R.
R. (2012). Distinguir ritmo cognitivo lento do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade em adultos.
Jornal de Psicologia Anormal, 121, 978-990. Reimpresso de Saxbe, C. & Barkley, RA (no prelo). O outro
distúrbio de atenção? Ritmo cognitivo lento vs. TDAH: atualização para médicos. Jornal de Psiquiatria
Clínica. Copyright Physician’s Postgraduate Press, Inc.
Reimpresso com permissão.

Transtorno de Déficit de Concentração (Tempo Cognitivo Lento) - Tradução

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Transtorno de Déficit de Concentração (Tempo Cognitivo Lento) - Tradução

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História de CDD (SCT) vs. TDAH

Eventualmente, o DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) aboliria o +H

a maioria das dimensões de FE em minhas escalas, com a dimensão HI representando um grau de

Digno de nota é que a associação do TDC (SCT) ao prejuízo ou afastamento social

Existem outras possibilidades. O TDC (SCT) pode surgir de um transtorno ruminativo/obsessivo,

Diagnosticando CDD (SCT)

Principais pontos clínicos do editor

! A história da CDD (SCT) na literatura médica provavelmente remonta a Alexander

Bauermeister, JJ, Barkley, RA, Bauermeister, JA, Martinez, JV e McBurnett, K. (2012).

Becker, SP e Langberg, JM (2012). Ritmo cognitivo lento entre jovens adolescentes

transtorno de déficit/hiperatividade (com hiperatividade). Desenvolvimento e

Jimenez, AA, Ballabriga, MCJ, Martin, AB, Arrufat, FJ e Giacobo, RS (2013).

Weinberg, WA e Brumback, RA (1992). O mito do déficit de atenção-hiperatividade

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