AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA – ENTREVISTA

I – IDENTIFICAÇÃO PESSOAL:

Nome:__________________________________________________________Idade:_________

Telefone: ( ) _________________________________Mão dominante: ( ) Direita ( )

Esquerda

II – CONDIÇÕES PARA O EXAME:

Está alimentado: ( ) Sim ( ) Não; Está descansado: ( ) Sim ( ) Não

Tomou algum medicamento nas últimas 24 horas? ( ) Não ( ) Sim,

qual:__________________

Ingeriu bebida alcoólica nas últimas 24 horas: ( ) Não ( ) Sim,

quantidade:_________________

Considera-se em boas condições físicas e psicológicas para realizar o exame: ( ) Sim ( )

Não.

III – DADOS DA SAÚDE:

Tem alguma doença (cardíaca, hipertensão, diabetes...etc)? ( ) Sim ( ) Não. Outras?

Quais:________________________________________________________________________

Ocorrências de tonturas, desmaios, quedas repentinas, convulsões? ( ) Não ( ) Sim. Se sim,

fale a

respeito:__________________________________________________________________

Apresenta algum problema diagnosticado pelo psicólogo: ( ) Sim ( ) Não. Se sim, fale a

respeito:______________________________________________________________________

Já fez ou faz alguma consulta ou tratamento com neurologista ou psiquiatra? ( ) Sim ( )

Não. Se sim, fale a

respeito:___________________________________________________________

Toma algum medicamento de uso diário? ( ) Sim ( ) Não. Por receita?

___________________ Desde quando? ___________ Motivo:

_______________________________________________
Fuma: ( ) Sim ( ) Não Tempo de uso:____________ Quantidade diária:

__________________

Possui algum tipo de necessidade especial: ( ) Sim ( ) Não, ( ) Física ( ) Outros

Usa óculos: ( ) Sim ( ) Não Usa aparelho auditivo: ( ) Sim ( ) Não

IV – SITUAÇÃO FAMILIAR:

Com quem

mora:________________________________________________________________

Está enfrentando algum problema família? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, fale a respeito:

__________

_____________________________________________________________________________

Estado civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Divorciado/Separado ( ) Marital

Há quanto tempo:_______________ tem filhos:_______________

Seu relacionamento com sua esposa(o): ( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Razoável

Com seus pais: ( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Razoável ( ) Falecidos

Com seus irmãos: ( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Razoável

V – HISTORICO ESCOLAR E PROFISSIONAL

Escolaridade: ________________________ ( ) Regular ( ) supletivo. Em caso de nível

superior, qual curso?

____________________________________________________________________

Se parou de estudar, há quanto tempo? _____________________________________________

Está trabalhando? ( ) Sim ( ) Não

Função:__________________________________________

Há quanto tempo? ______________ Está satisfeito? ( ) Sim ( ) Não

VI – ASPECTO DE CONDUTA SOCIAL:

Fale algo que lhe deixe nervoso ou

irritado:___________________________________________

Como você se

acalma:____________________________________________________________

O seu relacionamento com as pessoas de forma geral é: ( ) Bom ( ) Médio ( ) Razoável

Qual é o seu lazer nos dias de folga ou finais de

semana:_________________________________

VII- Quais as suas expectativas ao ingressar na Forças Armadas? O que te motiva a

participar desse processo seletivo?

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

DECLARO VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES ACIMA:

Assinatura do canditado(a):_______________________________________________________

Entrevista devolutiva:____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Reservado ao psicólogo:__________________________________________________________

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(ASSINATURA PSICÓLOGO )