ANAMNESE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA PARA VASECTOMIA

Data: ___/__/___

Nome: Idade: Naturalidade: Religião: Profissão: Renda Familiar: Nome do conjugue: Idade: Casados
desde: N° de filhos: Idades:

1. Gostaria de ter filhos, quando mais jovem?

______________________________________________________________________________

2. O que motivou fazer a cirurgia de esterilização (vasectomia)? Quando decidiu?

____________________________________________________________________________

3. Você conhece alguém que já se submeteu à cirurgia de esterilização? Descreva:

____________________________________________________________________________

4. Conhece os métodos contraceptivos reversíveis? Quais? Você tem facilidade de acesso a eles?
(camisinha, anticoncepcional, pílula de emergência, etc)
____________________________________________________________________________

5. Está passando (ou passou recentemente) por alguma situação especialmente estressante?
____________________________________________________________________________

6. Sua situação familiar atual, como você considera? Ótima ( ) Boa( ) Razoável( ) Ruim( )
____________________________________________________________________________

7. Como é composta sua família atual? Descreva:

____________________________________________________________________________

8. Seu cônjuge trabalha? Qual a profissão?

____________________________________________________________________________

9. O que significa essa cirurgia para você?

____________________________________________________________________________
10. Quão seguro você se sente em relação à decisão de se submeter à cirurgia?(0 a 10)