Avaliação para pacientes candidatos

à Vasectomia ou Laqueadura
(Planejamento Familiar)

Data: ___/__/___
( ) Vasectomia ( ) Laqueadura tubária

Nome: _________________________________________ idade:____ Estado Civil: _______

Naturalidade: ___________________________________ Religião: ___________________
Profissão: ______________________________________ Renda familiar: ______________
Nome do cônjuge: _______________________________ idade: ______________________
Casados desde: _____________ Número de filhos: _______ Idades: ___________________

1) Quando jovem, quantos filhos gostaria de ter?

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2) Quando decidiu fazer a cirurgia de esterilização? O que o/a motivou?

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3) Você conhece alguém que já se submeteu à cirurgia de esterilização? Descreva:
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4) Você conhece os métodos contraceptivos reversíveis? Quais? Você tem facilidade de

acesso a eles?
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5) Está passando (ou passou recentemente) por alguma situação especialmente

estressante?
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6) Como você avalia sua situação familiar atual? ótima( ) boa( ) razoável( ) ruim( )
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7) Descreva como é composta sua família atual?
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8) Qual a profissão do cônjuge?
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9) O que significa essa cirurgia para você?

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10) Quão seguro você se sente em relação à decisão de se submeter à cirurgia?

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0% 50% 100%