ANAMNESE PSICOLÓGICA PARA

FINS CIRÚRGICOS DE LAQUEADURA

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome completo MULHER:___________________________________________________________

Data da entrevista: ____/____/_____ Telefone: ________________________________

Idade: _______________ Sexo: F ( ) M ( )

Data de nascimento: ________/________/________

Cidade de origem: _____________________ Endereço: ____________________________

Profissão: _______________________ Grau de instrução: _________________________

Local de trabalho: ____________________________________________________________

Estado civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( ) Outro: _____________

Religião: ___________________________________________________________________

Com quem mora atualmente: ___________________________________________________

Houve encaminhamento: ______________________ De quem: _______________________

Nome completo HOMEM___________________________________________________________

Data da entrevista: ____/____/_____ Telefone: ________________________________

Idade: _______________ Sexo: F ( ) M ( )

Data de nascimento: ________/________/________

Cidade de origem: _____________________ Endereço: ____________________________

Profissão: _______________________ Grau de instrução: _________________________

Local de trabalho: ____________________________________________________________

Estado civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( ) Outro: _____________

Religião: ___________________________________________________________________

Com quem mora atualmente: ___________________________________________________

Houve encaminhamento: ______________________ De quem: ______________________

 2. INFORMAÇÕES ADICIONAIS

Uso de drogas lícitas e ilícitas: ( ) S ( ) Ñ

Tentativa de suicídio: ( ) S ( ) Ñ

Tratamentos anteriores: ( ) S ( ) Ñ Quais: _____________________________________

Medicamentos: ___________________________________________________________________

Quantos filhos possui MULHER: ___________ Sexo: _____________ Idades: ________________

Os filhos são biológicos ou adotivos: B ( ) A ( )

Em caso de serem adotivos desde quando______________________________________________

Qual a espécie de relação com os filhos:________________________________________________

Quantos filhos possui HOMEM: ___________ Sexo: _____________ Idades: ________________

Os filhos são biológicos ou adotivos: B ( ) A ( )

Em caso de serem adotivos desde quando______________________________________________

Qual a espécie de relação com os filhos:_______________________________________________

_______________________________________________________________________________

Como resolvem os conflitos conjugais?

O que lhes motiva a optar pela cirurgia de Laqueadura?

Como você acha que a cirurgia vai modificar a sua vida?

Qual a sua expectativa em relação cirurgia?

Conhece os riscos que a cirurgia tem? Quais?

Qual o motivo de não querer ter mais filhos?

*A quanto tempo planeja fazer Laqueadura?

Consciente que pode se arrepender dessa decisão?

Compreende que é irreversível o método pelo qual está optando? e que estes métodos não protegerem
contra Doenças sexualmente transmissíveis (DST’s), incluindo HIV?

Qual o motivo da escolha pela Laqueadura e não Vasectomia ?

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Assinatura Homem Assinatura Mulher

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Sandra R. Bordim
Psicóloga
CRP 18/02961