1.

Estudar anatomia da coluna vertebral e plexo lombossacral

O plexo nervoso lombar forma-se dentro da inserção proximal do músculo psoas maior. Essa rede nervosa é
formada pelos ramos anteriores dos nervos L1 a L4

 L1 recebe o ramo anastomótico de T12 e depois fornece três ramos que são o Nervo Ílio-
hipogástrico, o Nervo Ílio-inguinal e a Raiz Superior do Nervo Genitofemoral.
 L2 se trifurca dando a raiz inferior do Nervo Genitofemoral, a Raiz Superior do Nervo Cutâneo Lateral da
Coxa e a Raiz Superior do Nervo Femoral.
 L3 concede a Raiz Inferior do Nervo Cutâneo Lateral da Coxa, a Raiz Média do Nervo Femoral e a Raiz
Superior do Nervo Obturatório.
 L4 fornece o ramo anastomótico a L5 e em seguida se bifurca dando a Raiz Inferior do Nervo Femoral e
a Raiz Inferior do Nervo Obturatório.

Os nervos a seguir são ramos do plexo lombar; os três maiores são citados primeiro:
 O nervo femoral (L2–L4) emerge da margem lateral do músculo psoas maior, inerva o músculo ilíaco e passa
profundamente ao ligamento inguinal/trato iliopúbico até a face anterior da coxa, suprindo os músculos
flexores do quadril e extensores do joelho.
 O nervo obturatório (L2–L4) emerge da margem medial do músculo psoas maior e segue até a pelve menor,
passando inferiormente ao ramo superior do púbis (através do forame obturado) até a face medial da coxa,
suprindo os músculos adutores
 O tronco lombossacral (L4, L5) passa sobre a asa do sacro e desce até a pelve para participar na formação
do plexo sacral com os ramos anteriores dos nervos S1–S4
 Os nervos ilioinguinal e ílio-hipogástrico (L1) originam-se do ramo anterior de L1, entrando no abdome
posteriormente ao ligamento arqueado medial e seguindo inferolateralmente, anteriormente ao músculo
quadrado do lombo.  Seguem superior e paralelamente à crista ilíaca, perfurando o músculo transverso do
abdome perto da EIAS. A seguir, eles atravessam os músculos oblíquos interno e externo do abdome para
suprir os músculos abdominais e a pele das regiões inguinal e púbica. A divisão do ramo anterior de L1 pode
ocorrer tão distalmente quanto a EIAS, de modo que muitas vezes apenas um nervo (L1) cruza a parede
posterior do abdome em vez de dois
 O nervo Genitofemoral (L1, L2) perfura o músculo psoas maior e segue inferiormente sobre sua face
anterior, profundamente à fáscia do músculo iliopsoas; divide-se lateralmente às artérias ilíacas comum e
externa em ramos femoral e genital
 O nervo cutâneo femoral lateral da coxa (L2, L3) segue inferolateralmente sobre o músculo ilíaco e entra na
coxa profundamente ao ligamento inguinal/trato iliopúbico, logo medialmente à EIAS; inerva a pele na face
anterolateral da coxa
 Um nervo obturatório acessório (L3, L4) é encontrado em quase 10% das pessoas. É paralelo à margem
medial do músculo psoas, anterior ao nervo obturatório, cruzando superiormente ao ramo superior do
púbis, bem próximo da veia femoral.

PLEXO SACRAL

Isquiático L4, L5, S1, S2, S3 Para os Mm. obturador interno (e gêmeo
superior) L5, S1, S2
Glúteo superior L4, L5, S1
Para o M. piriforme S1, S2
Para os Mm. quadrado femoral (e gêmeo
inferior) L4, L5, S1 Cutâneo femoral posterior S2, S3

Glúteo inferior L5, S1, S2 Cutâneo perfurante S2, S3

Pudendo S2, S3, S4

Esplâncnico pélvico S2, S3, S4

Para os Mm.levantador do ânus e isquiococcígeo

S3, S4
 2. Estudar a semiologia da dor lombar – os dermátomos e miotomos lombares e sacrais

Nos diagramas, as fronteiras dos dermátomos estão muito bem definidas, o que não acontece na vida real. Na
verdade, há uma sobreposição da inervação entre dermátomos adjacentes. Portanto, se houver perda de
função de um nervo por lesão do gânglio, a sensibilidade não é completamente perdida, embora haja uma
redução da mesma.

Pernas e pés: contêm as regiões inervadas pelos nervos mais baixos, de L1 a Co;

3. Associar os achados semiológicos com níveis de acometimento neurológico

A principal característica clínica é a dor, do tipo choque, que segue o trajeto radicular, piorando com os
movimentos que distendem a raiz e com a tosse ou o espirro, fato que corresponde à manobra de Valsalva.
Parestesias podem ocorrer principalmente na parte distal da raiz
As lombociatalgias por hérnia discal compreendem as seguintes variedades, de acordo com a raiz
comprometida:

Raiz L4 (disco herniado entre L3 e L4):

 Dor na região lombar, na face posterior da coxa, na face medial da perna.

 Parestesia na região medial do joelho ou medial do pé.
 Déficit motor no movimento de inversão do pé. Diminuição ou abolição do reflexo patelar

Raiz L5 (disco herniado entre L4 e L5):

 Dor lombar, na face posterior da coxa, na face lateral da perna e na região maleolar externa.
 Parestesias no dorso do pé e no hálux.
 Déficit motor na flexão dorsal do pé. Reflexos tendinosos normais

Raiz S1 (disco herniado entre L5 e S1):

 Dor lombar, na face posterior da coxa, na face posterior da perna e do calcanhar.
 Parestesias na borda lateral do pé e nos dois últimos pododáctilos.
 Déficit motor na flexão plantar do pé. Diminuição ou abolição do reflexo aquileu.
PORTO

4. Dor lombar: Epidemiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico e diagnóstico diferencial,

tratamento farmacológico e não farmacológico

Reportam que entre 60% e 80% da população adulta têm ou tiveram um episódio de dor incapacitante
na coluna vertebral, principalmente na região lombar
Aproximadamente 90% dos episódios agudos melhoram no decorrer de 4 a 6 semanas. Todavia, 25%
dos pacientes apresentam recorrência do quadro no ano seguinte e 7% desenvolvem lombalgia crônica,
resultando em um gasto superior a 90 bilhões de dólares de assistência médica e perda de produtividade
laboral.
Embora a dor lombar aguda apresente resolução em um período que varia entre 3 e 6 semanas na
maioria dos casos
Outros fatores preditivos de lombalgia crônica (que persiste por 1 ano) são: comportamentos de
controle da dor insatisfatórios relacionados com o temor de movimentos que poderiam exacerbar a dor,
resultando em absenteísmo e inatividade física
(Fonte: Bates, 11 ed.)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A dor de origem muscular ou ligamentar ou dor relacionada a um disco herniado geralmente é aliviada
com o decúbito. Em contraste, a dor das metástases vertebrais geralmente é agravada pelo decúbito e aliviada
quando o paciente se senta.
Dor Referida: geralmente é profunda e de baixa intensidade, e algumas vezes acompanhada de
sensibilidade no local da irradiação. A dor pode se irradiar para a coluna a partir de vísceras pélvicas ou
abdominais, e geralmente não é afetada pela posição da coluna
Dor Musculoesquelética: tipicamente se segue a uma atividade física não rotineira, mas ocasionalmente
ocorre de maneira espontânea, geralmente ao despertar pela manhã. Pode estar relacionada ao espasmo dos
músculos paraespinhais como o resultado de uma lesão ou anormalidade estrutural da coluna. A dor é
exacerbada pela atividade ou movimento e melhorada ao repouso
Dor Radicular: pode ocorrer pela compressão, angulação ou distensão das raízes nervosas, como a
produzida pela protrusão discal, doença degenerativa da coluna ou depósitos metastáticos. Menos comumente,
ocorre em certos distúrbios clínicos como o diabetes. A dor possui uma distribuição que segue o dermatomo,
mas também pode ser sentida nos músculos supridos pela raiz afetada. Ela geralmente tem um caráter agudo. A
tosse, o espirro e o esforço da defecação tipicamente exacerbam a dor por aumentar a pressão intraespinhal

DIAGNÓSTICO
As modalidades de diagnóstico utilizadas na avaliação da dorsalgia incluem histórico e exame físico,
envolvendo um exame neurológico completo. Outros métodos diagnósticos são radiografias e ressonância
magnética das costas. A realização de estudos por RM e radiografia geralmente não é recomendada no início do
curso da lombalgia. O desafio diagnóstico é identificar as pessoas que necessitam de uma avaliação mais
aprofundada para problemas mais sérios.
 O diagnóstico apoia-se no exame clínico com detalhada investigação das características semiológicas da
dor (atenção à localização, à irradiação, aos sintomas acompanhantes e aos fatores que desencadeiam ou
agravam a dor) e destaque à idade e à profissão
Primeiro excluir a possibilidade de tratar-se de uma dor referida, isto é, originada em órgãos
intratorácicos (coração, pulmões, aorta, pleura) ou intra-abdominais (estômago, pâncreas, fígado, vias biliares,
intestino, rins, órgãos genitais internos) que está sendo sentida a distância
Duas síndromes dolorosas podem ser reconhecidas: a lombalgia comum, ou lumbago, e a
lombociatalgia, ou ciática. Em ambas, a dor tem localização lombar ou sacrolombar, quase sempre bilateral,
porém predominando em um dos lados. Na lombalgia comum, a dor não apresenta irradiação importante,
enquanto na lombociatalgia ela se irradia para a nádega e para face posterior da coxa, podendo estender-se
até o pé
Na investigação clínica das cervicalgias e das lombociatalgias, a radiografia simples da coluna é
indispensável. No comprometimento da raiz lombar, as incidências de frente e de perfil são suficientes. Podem-
se, também, fazer chapas localizadas (spot)
Com a eletromiografia podese determinar o grau de lesão da raiz e a evolução do processo. Além disso,
a avaliação eletromiográfica possibilita o estabelecimento de diagnósticos diferenciais ou concomitantes de
neuropatias compressivas
A eletromiografia propriamente dita baseia-se no estudo amplitude reduzida em relação ao normal.
número de unidades motoras não se reduz; todavia, os potenciais registrados são de reduzida amplitude e o que
se observa são tragados cheios, porém de reduzida amplitude em relação ao normal.
Faz a flexão e extensão da coluna lombar, a manobra de Lasègue e a manobra de Valsalva para o
diagnostico

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

O tratamento da dorsalgia, em geral, é conservador e consiste no uso de medicamentos analgésicos, relaxantes

musculares e orientação sobre a mecânica correta para o levantamento de peso e métodos proteção das costas.
16 O alívio da dor normalmente ocorre com o uso de anti inflamatórios não esteroides, outros tipos de
analgésicos e relaxantes musculares. Devido à frequência esmagadora de transtornos do sono que acompanham
os casos de lombalgia, é importante que o profissional de saúde também verifique esses transtornos

 Para dores agudas: usar a escada de forma descendente, ou seja, usar o terceiro ou segundo degrau
nos primeiros dias de hospitalização ou após cirurgias/procedimentos
 Para dores crônicas: Inicia-se pelo primeiro degrau para dores fracas. Quando não ocorre alívio da dor,
adiciona-se um opióides fraco para a dor de intensidade leve a moderada (segundo degrau). Quando
esta combinação é insuficiente deve-se substituir este opióides fraco por um opióides forte. Somente
um medicamento de cada categoria deve ser usado por vez.
 Na prática clínica, são classificados em opióides fracos, como cloridrato de tramadol, codeína e
buprenorfina, e opióides fortes, como morfina, fentanil, metadona e oxicodona. 
Como  princípios  básicos  para  auferir o melhor resultado dos opióides: não associar dois opióides fracos na
mesma prescrição, pois não haverá acréscimo de analgesia

Corticoides: A analgesia decorre de seu efeito anti-inflamatório intenso

Anticonvulsivantes: A gabapentina e a pregabalina são os anticonvulsivantes mais utilizados como adjuvantes,

pois têm melhor perfil de tolerância do que a carbamazepina. Atenuam a sensibilização neuronal periférica e
central por inibirem os canais de cálcio voltagem-de-pendentes nos neurônios pré-sinápticos do corno dorsal
da medula e dos gânglios da raiz dorsal

Antidepressivos: Aumentam a biodisponibilidade central de noradrenalina e serotonina por inibirem sua

recaptação neuronal.  A analgesia decorre da ativação de vias inibitórias descendentes

TRATAMENTO NÃO FARMACOLOGICO:

Estimulação eléctrica nervosa transcutânea(TENS)

Fisioterapia

5. CONHECER SÍNDROME DA CAUDA EQUINA

A síndrome da cauda equina ocorre quando o dano às raízes nervosas da região lombossacral (i. e., L1 a L2)
no canal espinal geralmente resulta em danos aos NMI e aos neurônios sensoriais. Os déficits funcionais se
apresentam com vários padrões de paralisia flácida assimétrica, deficiência sensorial, assim como dor intensa e
assimétrica. Devido a possíveis danos neurológicos permanentes, é indicada a intervenção cirúrgica de
emergência nos casos de síndrome da cauda equina.
Em casos graves de compressão medular, pode ocorrer a síndrome da cauda equina, expressa por anestesia
em sela da região perineal, incontinência de esfíncteres (vesical e anal) e déficits neurológico, sensorial e motor
dos membros inferiores