Avaliação básica

por imagem das

doenças do sistema
musculoesquelético
UNIDADE 6 - Síndromes clínicas - Dor
lombar/lombalgia

MARCELLE ALVES BORBA NEGROMONTE DE MACÊDO

MARIA JOSÉ PEREIRA VILAR
Olá, caro aluno! Vamos aprender mais em uma nova unidade? Pacientes com lombalgia chegam
frequentemente ao seu consultório? A lombalgia é um dos problemas mais frequentes na popu-
lação, pois a maior parte dos indivíduos apresentará esse problema pelo menos uma vez na vida.
Essa queixa motiva uma enorme quantidade de consultas médicas e é umas das principais cau-
sas de incapacidade no mundo, sendo frequentemente relacionada a absenteísmo no trabalho,
tendo grande impacto social e econômico. Nos dias atuais, tem se observado um aumento na
ocorrência da lombalgia, o que se tem atribuído em grande parte devido ao envelhecimento e ao
aumento populacional. Alguns fatores associados com maior risco de lombalgia em todas as fai-
xas são: sedentarismo, obesidade, tabagismo, ansiedade e depressão.

Vamos começar conhecendo a anatomia deste segmento. A coluna lombar é composta por 5
(cinco) vértebras, as quais exibem corpo vertebral, pedículos, processos transversos, lâminas e
facetas articulares.

Figura 1 - Coluna vertebral com segmento lombar em destaque.

Figura 2 - Vértebra lombar vista superior (à esquerda) e lateral (à direita).

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As vértebras são separadas entre si pelos discos intervertebrais entre os corpos na porção anterior e
pelas articulações interfacetárias na porção posterior. A orientação verticalizada das facetas articu-
lares restringe movimentos de rotação nesse segmento da coluna e favorece a flexoextensão. Entre
as lâminas e pedículos, temos o canal vertebral que abriga e protege a porção terminal da medula
e as raízes nervosas da cauda equina, que emergem pelos forames de conjugação em cada nível.
Esses forames são delimitados anteriormente pelo disco intervertebral e posteriormente pela articu-
lação interfacetária, dessa forma, podemos compreender por que as herniações discais e patologias
articulares interfacetárias podem geram compressão radicular e dor neurogênica.

Figura 3 - Coluna lombar vista em perfil com a emergência das raízes neurais através dos forames de
conjugação.

As partes moles adjacentes como as cápsulas articulares, os ligamentos e os músculos paraver-

tebrais contribuem para a estabilidade articular das vértebras lombares e podem ser sede de dor
em processos inflamatórios ou traumáticos.

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Aula 1 - Anatomia radiográfica
A avaliação em perfil e de frente (anteroposterior) são as principais incidências para estudar a
coluna lombar. Para começar, veja o vídeo a seguir no AVASUS.

VÍDEO 9 - SISTEMATIZAÇÃO DA INTERPRETAÇÃO DA RADIOGRAFIA DA COLUNA LOMBAR

Incidências radiográficas oblíquas possibilitam a visualização dos forames intervertebrais e per-

mitem estimar a presença de compressão neural em casos de estreitamento, bem como possibi-
litam a melhor avaliação sobre a presença de fraturas do istmo das facetas articulares, conhecida
como espondilólise.

Você sabe o que é vértebra de transição?

Algumas variações anatômicas frequentes devem ser conhecidas para não

gerar confusão diagnóstica e erros de interpretação. As vértebras de transição
toracolombares e lombossacrais correspondem a alterações congênitas na
segmentação vertebral, que podem ser encontradas em um número relevante
de casos na população geral (aproximadamente 25%), sendo acompanhadas,
em alguns casos, de apófises transversas costais (nas vértebras toracolom-
bares) ou megapófises transversas (nas lombossacrais). As vértebras transi-
cionais toracolombares são, em geral, assintomáticas. Já as lombossacrais
podem não gerar sintomas, mas, em alguns pacientes, podem gerar dor lom-
bar pela modificação biomecânica que induzem, predispondo a algumas alte-
rações degenerativas locais, como discopatias do segmento superior, artrose
em interfacetárias ou em megapófises neoarticuladas.

Causas de dor lombar

As causas mecânicas ocasionadas por distúrbios posturais, distensões musculares ou ligamen-
tares, espondiloartrose representam a maior parte dos casos de dor lombar. A lombalgia pode
ser classificada em aguda (até 1 semana de duração) e crônica (maior que 3 meses). A lombalgia
mecânica está relacionada a movimentos/esforços e apresenta alívio com o repouso. Não apre-
senta déficits neurológicos.

As causas não mecânicas, embora menos frequentes, devem ser reconhecidas para que se insti-
tua um tratamento adequado dirigido. As principais causas são:

•  causas neurogênicas relacionadas à estenose de canal vertebral ou a compressões radicu-

lares;

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•  fraturas vertebrais osteoporóticas, pós-traumáticas ou secundárias;
•  doenças sistêmicas, como neoplasias primárias ou metástases, doenças metabólicas,
infecções, vasculites;
•  doenças inflamatórias, como as do grupo das espondiloartrites, especialmente a espondilite
anquilosante.
•  dores referidas por doenças gastrointestinais (pancreatites, colecistites etc.), problemas
genitourinários (litíase, pielonefrite etc.), aneurismas/dissecções de aorta, entre outros.

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Aula 2 - Casos clínicos
Caso 1 – Lombalgia aguda: Marta, 35 anos, vai ao pronto atendimento com dor lombar de mode-
rada intensidade, que dificulta suas atividades diárias. Ela diz que já sente a dor há três dias.
O médico questiona se há irradiação, parestesias, perturbação dos esfíncteres ou falta de força
localizada. Ao que ela responde que não. Em seguida, ele quer saber se houve algum fator desen-
cadeante e qual a profissão da paciente. Marta diz que é “do lar” e que fez caminhada na praia em
declive, embora não faça atividade física regular. Fala que não teve quadro semelhante anterior-
mente e que não faz tratamento para algum problema de saúde. Após questionada, ela refere que
fez uso de paracetamol e gelo local, mas sem melhora.

Ao exame físico da coluna, o médico identifica dor aos movimentos de flexão e extensão da coluna
e dor à palpação de musculatura paravertebral com leve contratura à direita. Sem déficit ao exame
neurológico sumário.

1 - Diante dos achados, qual a sua principal hipótese diagnóstica?

a. Lombalgia por espondiloartrite.

b. Lombalgia por hérnia discal com compressão radicular.

c. Lombalgia mecânica comum.

d. Lombalgia por espondilodiscite.

Resposta: O quadro de lombalgia por espondiloartrose não é compatível com a idade da paciente,
nem com o início abrupto. Não há sintomas de radiculopatia e nem de síndrome infecciosa para
levantar a hipótese de espondilodiscite.

Considerando os dados da história clínica e do exame físico (a paciente tem apenas dor, mas con-
segue realizar os movimentos), a principal hipótese a ser pensada neste momento é a lombalgia
mecânica comum por distensão/contratura muscular, provavelmente decorrente do sedentaris-
mo. Portanto, letra c.

2 - Qual a sua conduta diagnóstica em relação aos exames complementares neste caso?

a. Solicitaria radiografia em AP e perfil da coluna lombar.

b. Solicitaria ressonância magnética da coluna lombar.

c. Solicitaria tomografia computadorizada da coluna lombar.

d. Não solicitaria exame de imagem visto que não há “sinais de alarme”.

Resposta: Na vigência de um quadro típico de lombalgia aguda, não se fazem necessários exames
complementares de imagem. O caso deve ser medicado e ter sua evolução avaliada.

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A paciente acabou realizando, por conta própria, uma radiografia da coluna lombar nas incidências
AP e Perfil. Quais os achados que você observa neste exame?

Figura 4 - Radiografias da coluna lombar em AP e Perfil.

Fonte: https://radiopaedia.org/cases/lumbosacral-transitional-vertebra-castellvi-type-iib.

Essa paciente apresenta uma variação anatômica muito comum, que é a vértebra de transição
lombossacra. Observe que a última vértebra lombar apresenta os processos transversos largos,
chamados megapófises transversas, e que, o do lado esquerdo, encontra-se neoarticulado ao
sacro. Na maioria dos casos, esses achados não estão relacionados ao episódio de dor lombar
atual. O correto é explicar ao paciente que esta alteração é o que chamamos de “achado radioló-
gico” não tendo correlação com a dor apresentada. A conduta terapêutica será semelhante ao que
faríamos se nenhuma alteração radiológica fosse encontrada. Portanto, letra d.

Qual seria o tratamento mais adequado à paciente?

• Repouso de curta duração.

• Analgésicos e relaxantes musculares.

• Programa de exercícios para fortalecimento muscular.

• No caso de persistência da dor após 4 a 8 semanas de tratamento conser-

vador, deve-se considerar prosseguimento de investigação diagnóstica com
exame de imagem.

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Caso 2 – Lombociatalgia: João, 40 anos, pedreiro, refere-se a uma dor lombar de forte intensidade
com irradiação para membro inferior direito, que vai pela face posterior da coxa e perna até o calca-
nhar, acompanhada de dormência, com início há duas semanas, após erguer um peso no trabalho.
A dor dificulta suas atividades diárias, piora quando faz a flexão do tronco e também especialmente
na posição sentada. Nega doenças anteriores. Já usou analgésicos com pouca melhora.

Durante exame físico, o paciente apresenta marcha com dor, curvaturas fisio-
lógicas normais da coluna, sem desvios, contratura muscular paravertebral à
direita, com dor à flexão da coluna lombar, com limitação desse movimento.
Apresenta déficit de força à direita ao tentar caminhar na ponta dos pés (sinal
da ponta) e caminha normalmente no calcanhar. O reflexo Aquileu é diminuído
à direita. A elevação do MID com joelho em extensão (Laségue) provoca dor
irradiada para a face posterior da coxa direita a 30 graus.

1-Diante dos achados, qual a sua principal hipótese diagnóstica?

a. Lombalgia por espondiloartrose.

b. Lombalgia por hérnia discal com compressão radicular.

c. Lombalgia mecânica comum.

d. Lombalgia por espondilolistese.

Resposta: Considerando os dados da história clínica e do exame físico, que evidenciam uma dor
de forte intensidade, que se irradia abaixo do joelho, seguindo um dermátomo (área de inervação
de determinada raiz neural), associada à perda de força focal, a principal hipótese a ser pensada
neste momento é de compressão radicular por possível herniação discal.

2-Você solicitaria algum exame para o paciente?

a. Solicitaria radiografia em AP e perfil da coluna lombar.

b. Solicitaria ressonância magnética (RM) da coluna lombar.

c. Solicitaria tomografia computadorizada (TC) da coluna lombar.

d. Solicitaria cintilografia óssea da coluna.

Resposta: Na vigência deste quadro, após a instituição de tratamento medicamentoso de alívio, a

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RM da coluna lombar é o “padrão ouro” para avaliar os fatores relacionados à compressão radicu-
lar e, caso não haja resposta ao tratamento conservador, programar eventual intervenção cirúrgi-
ca. Em alguns casos, quando a RM não está disponível, pode ser solicitada uma TC.

Figura 5 - Ressonância magnética da coluna lombar.

A e B- Cortes sagitais ponderados em T1 e T2, respectivamente, evidenciando protrusão de mate-

rial discal no nível L3-L4

C e D- Cortes axiais ponderados em T1 e T2, respectivamente, no nível do disco intervertebral de

L3-L4 evidenciando a protrusão discal à direita da linha média (seta 1), deformando o contorno
anterior do saco dural e ocupando o forame de conjugação direito.
Fonte: Autoria própria.

Vamos praticar com um último caso clínico? Assista ao vídeo no AVASUS.

Estudo de Caso – Lombalgia

Devemos ter em mente que a evidência científica atual indica que exames de imagem de rotina da
coluna lombar não trazem benefícios no desfecho final e expõem o paciente a riscos desnecessá-
rios (radiação, contraste etc.). Além disso, o uso indiscriminado de exames aumenta bastante os
custos para o sistema de saúde.

Os estudos diagnósticos devem ser realizados inicialmente apenas em pacientes com déficits neu-
rológicos ou naqueles com “sinais de alarme”, ou seja, características clínicas que sugiram uma
condição patológica grave subjacente, como infecção (espondilodiscite), fratura ou neoplasia.

Aqui finalizamos a discussão da lombalgia, a última unidade do nosso módulo. Espero que tenha
sido proveitoso para o seu aprendizado e que os novos conhecimentos tragam bons frutos para
sua prática clínica!

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Referências
BRANT, W. E.; HELMS, C. A. Fundamentos de radiologia: diagnóstico por imagem. 3. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

CARVALHO, M. A. P.; BÉRTOLO, M. B.; LANNA, C. C. D. Reumatologia diagnóstico e tratamento. 4.

ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.

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HARTVIGSEN, J. et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet; publica-
do online em 21 de março de 2018. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)-
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FOSTER N. E. et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promi-
sing directions. Lancet; publicado online em 21 de março de 2018. Disponível em: <http://dx.doi.
org/10.1016/S0140- 6736(18)30489-6>. Acesso em: 16 abr. 2018.

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