Lombalgia

Sumário
1. Definição........................................................................................................................ 3

2. Epidemiologia................................................................................................................ 3

3. Etiologia e fisiopatologia – origem das lombalgias................................................... 4

4. Diagnóstico.................................................................................................................... 8

5. Tratamento................................................................................................................... 12

Referências...................................................................................................................... 15
1. Definição
Lombalgia e suas sinonímias (dor lombar baixa; lumbago) descrevem um sintoma
e não um quadro nosológico definido. Sendo determinado por uma dor que está lo-
calizada na região lombar.

Se liga! Quanto ao tempo, as lombalgias são divididas em aguda;

subaguda e crônica, definidas, respectivamente, por duração de: 0 – 4, 4 – 12
ou > 12 semanas.

As lombalgias são um dos principais motivos de consultas médicas. Existe uma

grande variedade de situações clínico-patológicas que estão relacionadas com o de-
senvolvimento de lombalgias, sendo a maioria benigna e autolimitada. No entanto, é
importante que o médico esteja apto para reconhecer precocemente situações mais
graves, evitando, assim, sequelas e perda de mobilidade.
É válido lembrar que, apesar do bom prognóstico da maioria dos casos, as doen-
ças da coluna lombar constituem a causa mais comum de invalidez relacionada a
problemas musculoesqueléticos. Diante disso, observa-se a importância de uma
investigação mais detalhada nos casos que se apresentem com dor persistente, pro-
gressiva ou quando existir suspeita de doenças mais graves.

2. Epidemiologia
É esperado que em torno de 4 a cada 5 pessoas venham a sofrer com lombal-
gia durante a vida. Dessas, em torno de 66% terão recorrência e 33% venha a ficar
incapacitado no período de 365 dias. Segundo os dados globais 2010, do Global
Burden os Disease, a dor lombar resulta em mais incapacidades que qualquer
doença.
A lombalgia constitui a principal causa de ausência no trabalho. Como dito ante-
riormente, a dor lombar é, no geral, autolimitada, durando cerca de 1 semana e, após
8 semanas, cerca de 90% dos casos evoluem para cura, apesar da alta taxa de reinci-
dência. O pico de prevalência da lombalgia está entre 45 – 60 anos, sendo mais rein-
cidente em idades mais avançadas.
Os fatores de risco são dependem da causa. No entanto, de forma genérica, di-
versos fatores foram relacionados, direta e indiretamente, com risco aumentado
de um indivíduo desenvolver lombalgia recorrente. A obesidade é um dos fatores

Lombalgia 3
mais estudados, sendo diversos os mecanismos causais relacionados, como:
sobrecarga mecânica da coluna lombar, associação com inflamação sistêmica
crônica, associação com discopatia degenerativa e alterações da placa vertebral.
Ademais, outro fator de risco bem estabelecido é o tabagismo, em especial nos
pacientes mais jovens. A influência genética também tem sido bastante estu-
dada e, estudos em gêmeos revelam alto risco de desenvolver dor lombar se o
par gêmeo for portador dessa dor, com odds ratio (razão de chance) chegando
a 6 em monozigóticos e 2,2 em dizigóticos. Dessa forma, outros fatores de risco
associados são: aspectos psicológicos (histeria, neurose; quadros conversivos e
depressão) e nível de escolaridade (pessoas com menos anos de educação for-
mal estão mais sujeitas a desenvolver dor lombar); além dos serviços que envol-
vem levantamento de carga.

Se liga! Segundo metanálise recente, Shiri et al. comprovaram a

associação tanto de sobrepeso como de obesidade no desenvolvimento da
lombalgia, sendo essa associação mais importante nas mulheres do que nos
homens.

Saiba mais! A dor lombar é a segunda causa de atendimento mé-

dico geral, ficando atrás apenas de sintomas respiratórios.

3. Etiologia e fisiopatologia –
origem das lombalgias
É de conhecimento geral que existem várias estruturas anatômicas que podem
gerar dor lombar, sendo que cada uma pode ter etiologia e fisiopatologia específica.
Porém, a etiologia exata de uma lombalgia aguda e crônica não conseguem ser defi-
nida em 4 de 5 casos.
Acredita-se que a maioria das lombalgias são de origem muscular, ocasionadas
por contraturas musculares. Afinal, a musculatura pode ser foco de dores e contratu-
ras crônicas, em um espectro que pode ir de uma síndrome dolorosa miofascial até
uma fibromialgia.
Outrossim, a fonte da dor lombar pode ser por conta do disco intervertebral, que
é inervado em seu ânulo fibroso. Chamada de axial, ou discogênica, essa dor, tem

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como principal teoria fisiopatológica a irritação dessas terminações nervosas livres
por substâncias do núcleo pulposo que, com elas, venha a entrar em contato por
fissuras no ânulo fibroso quando o disco é submetido a carga axial constante. Além
disso, sabe-se que os discos intervertebrais e o ligamento longitudinal adentram na
medula espinal, têm seus impulsos dolorosos levados pelos nervos sinovertebrais
até os gânglios simpáticos do tronco paravertebral e ascendem vários níveis até o
gânglio de L2, através dos ramos comunicantes.
Já as articulações zigapofisárias, ou facetas, são inervadas pelo ramo medial do
nervo dorsal primário, sendo responsáveis pela chamada dor facetaria. Existem dois
mecanismos que podem gerar alterações degenerativas das facetas articulares:
destruição da cartilagem articular, gerando dores semelhantes à osteoartrite de qual-
quer superfície articular, ou por hipertrofia facetaria gerando compressão do ramo
medial dorsal. Além disso, outras prováveis origens para a dor lombar, são: articu-
lação sacroilíaca; ligamentos (interespinhoso); e irritação mecânica ou química da
dura-máter.

Se liga! Um estudo baseado em procedimentos diagnósticos inva-

sivos revelou ser o disco intervertebral, cerca de 40% dos casos, a fonte mais
comum de dor lombar em adultos, sendo que quanto mais jovem o indivíduo
for, maior a probabilidade de ser discal.

Figura 1. Desenho representando hérnia discal.

Fonte: Axel_Kock/shutterstock.com

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 No geral, as etiologias podem ser classificadas em: mecânicas; inflamatórias; in-
fecciosas; metabólicas; tumores e dor visceral referida.

• Mecânicas: Dentro das causas mecânicas, estão: anomalias congênitas (espi-

nha bífida; sacralização); degenerativas (espondilo-artrose); síndromes discogê-
nicas (prolapso discal) e traumatismos.

• Lombalgia mecânica comum: Caracteriza-se por dor lombar em região mais

próxima às nádegas, normalmente em único lado do corpo, às vezes central,
irradiando-se para a região sacral e nádegas. De maneira geral, a dor ocorre
após esforço físico maior ou esforços repetidos em posições de estresse para
a coluna. Nesses casos, a investigação laboratorial e radiológica costuma ser
normal. Essa é a forma mais frequente de dor lombar, responsável por apro-
ximadamente 90% dos casos. Embora, muitas vezes, não seja possível esta-
belecer com exatidão a estrutura anatômica responsável pela dor, a evolução
costuma ser benigna, na maioria dos casos.

Se liga! Nos quadros de lombalgia, o repouso no leito tem sido

muito utilizado espontaneamente pelos pacientes ou como indicação médica.
Porém, acredita-se que esse repouso deva ser limitado a, no máximo, 3 ou 4
dias. Pois, o repouso prolongado descondiciona a musculatura, piora a função
cardiovascular e, principalmente, fortalece um comportamento de “sentir-se
doente”.

• Espondilolistese e Espondilólise: A espondilolistese é o arrastar parcial ou total

de uma vértebra em relação a outra vértebra. Já a espondilólise é a fratura do
pars interarticularis.

• Osteoartrite e discopatia: Na população, alterações de disco e facetas são

muito comuns. Por serem alterações que surgem com o envelhecimento, existe
um debate se devem ser consideradas patológicas ou fisiológicas. A maioria
dos pacientes portadores de osteoartrite radiológica são assintomáticos. Os
pacientes sintomáticos apresentam dor mecânica, podendo ser observado um
grau de rigidez matinal.

• Inflamatórias: Estão associadas com doenças que possuem manifesta-

ções sistêmicas, além do acometimento da coluna vertebral, como: fibro-
mialgia, espondilite anquilosante e artrite reumatoide. Nesses exemplos
de etiologia inflamatória, é esperado que os pacientes apresentem rigi-
dez matinal importante (com mais de 1 hora de duração) e dor noturna

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 presente. Em relação a fibromialgia, trata-se de um quadro poliálgico, ar-
ticular e muscular acompanhado de sono não reparador, cefaleia e fadiga
persistente.
• Infecciosas: As causas infecciosas são pouco frequentes. A dor lombar po-
de estar relacionada a diferentes agentes etiológicos, como staphylococcus
aureus. A suspeita deve ser aventada sempre que houver dor persistente,
presente no repouso e piorando aos movimentos, associada ou não à febre.
No geral, a infecção da vértebra ocorre por disseminação hematogênica de
outro foco, geralmente geniturinário, cutâneo ou respiratório. Outras etio-
logias possíveis são a brucelose, sendo extremamente rara, observada em
trabalhadores que manipulam carnes e a tuberculose, cursando com o cha-
mado Mal de Pott.
• Metabólicas: Dentre as causas metabólicas, as mais frequentes são: osteopo-
rose, osteomalácia e hiperparatireoidismo. Além disso, a presença de calcifica-
ções discais nos exames de imagem precisa servir de alerta, pois pode estar
relacionada à presença de doenças metabólicas subjacentes, como: doença
por depósito de pirofosfato de cálcio, ocronose e hemocromatose.
• Tumores de coluna: por serem bem raros, o diagnóstico de uma patologia
tumoral de coluna precisa ser bem analisado. Se a dor característica for
mais localizada, tende a ser um tumor benigno. Se a dor for mais difusa,
às vezes, associada a manifestações sistêmicas, tende a ser um tumor
maligno. De maneira geral, os tumores benignos envolvem o arco posterior
da vértebra, enquanto os malignos envolvem, inicialmente, o corpo verte-
bral. O tumor benigno mais comum da coluna vertebral é o hemangioma. O
Osteoma osteoide ocorre em adultos jovens, sendo uma suspeita nos ca-
sos de escoliose de início recente, associada a espasmo muscular em um
paciente jovem. No entanto, vale lembrar que as metástases são 25 vezes
mais frequentes do que os tumores primários na coluna. Os principais sí-
tios responsáveis são: neoplasias de mama, pulmão, próstata, rim, tireoide,
bexiga e cólon. Dentre os tumores malignos, o mais frequente é o mieloma
múltiplo, ocorrendo preferencialmente nos pacientes com mais de 50 anos
de idade, sendo a lombalgia o sintoma inicial em cerca de 35% dos casos.
Porém, sintomas sistêmicos como púrpuras, artralgias e hipercalcemia tam-
bém são frequentes.
• Dor visceral referida: A dor referida na região lombar e sacral pode ser conse-
quência de várias patologias. A lombalgia raramente é o único sintoma nesses
casos, porém, dor com ritmo próprio que não melhora ao repouso deve levar à
suspeita de dor referida. Exemplos: gravidez tubária, endometriose, aneurisma
de aorta; pancreatite.

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 Anomalias Congênitas

Mecânicas Degenerativas

Traumatismo

Espondilite anquilosante;
AR; Fibromialgia

S. Aureus

Infecciosas TB

Etiologias

Brucelose

Osteoporose; Osteomalácia;
Metabólicas
LOMBALGIAS Hiperparatireoidismo

Benignos

Tumorais

Malignos

Dor de vísceras – aneurisma de

Dor referida
aorta; endometriose;

Fonte: Elaborado pelo próprio autor.

4. Diagnóstico
O histórico clínico e o exame físico são fundamentais para o diagnóstico da dor
lombar, em especial para indicar exames diagnósticos ou afastar causas de dor lom-
bar fora da coluna vertebral. Para a avaliação inicial de um paciente com dor lombar,
Deyo e Weinstein propõem um questionário simples de 3 perguntas:

1. Há algum comprometimento neurológico que exija intervenção cirúrgica?

2. Há alguma questão social ou psicológica que posa estar amplificando ou pro-
longando a dor?
3. Há algum comprometimento neurológico que exija intervenção cirúrgica?

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 Durante a exame clínico, deve-se procurar por sinais de alerta que sugiram condi-
ções clínicas mais graves, como tumores ou infecções. Embora haja pouca evidência
de que estes sinais sejam preditores de achados radiológicos relevantes, uma inves-
tigação deve ser solicitada nos casos em que os pacientes apresentem esses sinais.
Além dos sinais clássicos, sugere-se investigação adicional para indivíduos com dor
que não respondem a 4 ou 6 semanas de tratamento conservador.
Alguns dados da história clínica podem sugerir doenças fora da coluna vertebral
causando a dor lombar. Dessa forma, o passado de doença arterial ou cardíaca
deve ligar o alerta para aneurismas da aorta abdominal; infecções urinárias de
repetição aumento o risco de pielonefrite e sintomas gastrointestinais podem su-
gerir espondiloartropatias soronegativas. Além disso, é importante frisar que dores
lombares ou radiculares causadas por alterações em articulações coxofemorais ou
sacroilíacas, também devem fazer parte dos possíveis diagnósticos diferenciais.
Nesse sentido, os sinais de Patrick e FABER são úteis para a tentativa de diferen-
ciação clínica.
Existem algumas características da dor que possibilitam o direcionamento diag-
nóstico, como:

• Dor discal – é tipicamente uma dor lombar baixa que se exacerba com a posi-
ção ereta mantida e, principalmente, sentada, podendo piorar com a flexão (Dor
axial), acometendo pacientes mais jovens, entre a terceira e quinta décadas de
vida;
• Dor facetaria – costuma apresentar piora com movimentos de extensão.
Normalmente, acomete pacientes com idades mais avançadas, da sexta déca-
da em diante.
• Dores relacionadas com neoplasias – as dores noturnas ou que não melhoram
com repouso devem alertar para neoplasias.

Quanto ao exame físico, deve ser iniciado com a análise da marcha. Porém, a
parte mais importante do exame é a palpação, podendo revelar pontos dolorosos
miofasciais paramedianos com a sensibilidade anormal durante pressão do espaço
interespinhoso na linha mediana, sinal que tende a ser indicativo de doença discal ou
instabilidade segmentar.
Além disso, é fundamental a identificação, durante a anamnese, de dores não
orgânicas. Existem alguns sinais clássicos que sugerem isso, sendo que, com a pre-
sença de 3 ou mais, a chance do sintoma não ser orgânico aumenta, como:

1. Sensibilidade superficial: desconforto na pele durante a palpação superficial;

2. Sensibilidade não anatômica: quando cruza os limites anatômicos;
3. Dor à carga axial simulada: dor ao pressionar o alto da cabeça;
4. Dor à rotação simulada: girar o ombro e o quadril em bloco não deve gerar
dor;

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 5. Distração da manobra de elevação do membro inferior estendido: o sinal de
Laségue é positivo, porém, se sentado, a extensão do membro inferior não é
dolorosa;
6. Regionalização da sensibilidade: perda de sensibilidade que não segue
dermátomo;
7. Superação: resposta dolorosa exagerada a um estímulo que, quando repetido,
não tem a mesma reação.

Se liga! Yellow flags: Recuperação lenta que pode resultar de fato-

res psicossociais não detectados ou não relevantes; Culpabilização de determi-
nadas tarefas e atividades; Aversão ao trabalho.

Se liga! Red flags: Início gradual; idade < 20 ou > 50; Dorsalgia asso-
ciada; duração > 6 semanas; história de trauma; febre, calafrios e suor noturno;
perda de peso; piora com o repouso; analgesia ineficaz; história de neoplasia;
imunossupressão; procedimentos – bacteremia; uso de drogas EV; hipotensão;
palidez; hipertensão extrema; massa abdominal pulsátil; sensibilidade das apófi-
ses espinhosas; sinais neurológicos focais; retenção urinária aguda.

O indivíduo com um primeiro episódio de lombalgia não requer investigação com-

plementar, exceto nas condições em que há presença de sinais de alerta. Entretanto,
cerca de 80% dos indivíduos com lombalgia são submetidos a algum exame de
imagem, muitas vezes sem indicação. Essa solicitação desnecessária de exames de
imagem é responsável por boa parte dos custos relacionados a dores lombares.
A tomografia computadorizada é considerada o melhor exame para a investi-
gação de doenças ósseas, seu papel na investigação de lombalgia é secundário,
tanto pela maior dificuldade de se identificar situações específicas, quando com-
parada com a ressonância magnética; como pela emissão de radiação ionizante.
Porém, tem boa utilidade para situação específicas, como: estenose do canal
lombar, alterações tróficas facetarias e em situações em que a ressonância (RM)
não pode ser realizada.
Já a RM é o exame de escolha na suspeição de diagnósticos etiológicos específi-
cos de lombalgia. Entretanto, não pode ser utilizada em algumas ocasiões, como: na
presença de alguns tipos de marca-passo.
Uma vez que os achados de imagem são muitas vezes inespecíficos, procedi-
mentos invasivos para diagnóstico podem ser utilizados na tentativa de se encontrar

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a causa da dor lombar. A discografia com teste provocativo consiste na injeção de
contraste radiopaco intradiscal sob pressão menor que 50 psi e análise das caracte-
rísticas da ruptura anelar e, mais importante, avaliação da dor causada pela injeção.
Ademais, injeções intra-articulares podem ser utilizadas no auxílio diagnóstico de
dores facetarias e sacroilíacas.
Apesar das diversas ferramentas diagnósticas, alcançar um diagnóstico específi-
co da dor lombar frequentemente não é possível.

Se liga! Quando os exames de imagem devem ser solicitados?

Nos casos de doentes com lesão neurológica; diante suspeita clínica de uma
lombalgia específica; sintomatologia arrastada e nos casos de tratamento
ineficaz.

DIAGNÓSTICO

Baseado na clínica

Sinais de alarme Refratariedade

Exames Complementares

RM

TC

Fonte: Elaborado pelo próprio autor.

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5. Tratamento
• Terapia não farmacológica: A terapia não farmacológica é baseada em mu-
danças comportamentais, como perda de peso, prática de exercício físico,
fisioterapia e medidas terapêuticas como: terapia cognitivo-comportamental,
acupuntura e outas. Como dito anteriormente, o repouso deve ser desencoraja-
do, e os pacientes devem ser orientados a manter suas atividades rotineiras, o
que leva a recuperação mais rápida e menor incapacidade a longo prazo.

Se liga! A lombalgia é, comumente, o sintoma mais tratado por

fisioterapeutas.

• Terapia medicamentosa: Cerca de 90% das lombalgias melhoram esponta-

neamente, sem qualquer intervenção, em um período de 30 dias. No entanto,
é comum a prescrição de medicamentos, como os anti-inflamatórios não-es-
teroidais. O tratamento sintomático deve seguir a escala de dor, de maneira
escalonada, assim, é muito importante ponderar os possíveis efeitos colate-
rais, fazendo uma análise do risco-benefício. Ademais, o tratamento deve ser
dirigido à etiologia. Logo, causas infecciosas devem ser tratadas com uso de
antibióticos; as inflamatórias, com corticoides; e as sistêmicas serão tratadas
segundo suas recomendações. Ainda, é digno de nota que os antidepressivos -
geralmente os tricíclicos - estão entre as medicações mais utilizadas no
tratamento da lombalgia crônica inespecífica, associada ou não à depressão.

Se liga! As injeções intrarticulares (facetarias ou sacrilíacas), em-

bora sejam muito utilizadas como testes diagnósticos, são úteis – a curto prazo –
para o controle da dor.

• Tratamento cirúrgico: O papel do tratamento cirúrgico na lombalgia é secundá-

rio (ou até terciário), visto que a grande maioria dos pacientes melhoram antes
de se pensar em qualquer terapia mais agressiva.

Após diagnóstico de dor facetaria, é possível propor um procedimento de neuroto-

mia do ramo medial. Em estudos, a neurotomia por radiofrequência alcançou melho-
ra de 90% das dores, em 60% dos pacientes. Porém, houve retorno das dores de boa
parte desses pacientes, em um período de 6 a 12 meses, após o procedimento.

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 Considerando-se as terminações nervosas livres do ânulo fibroso como fontes de
dor, terapias intradiscais com esse alvo foram desenvolvidas. Dessas, a mais estu-
dada foi a terapia eletrotérmica intradiscal, que consistem na termoablação do ânulo
fibroso através de colocação do eletrodo guiada por radioscopia.
O procedimento mais estudado para o tratamento cirúrgico da lombalgia por
degeneração discal é a artrode-se do segmento envolvido. O racional para esse
tratamento seria a remoção de toda a origem da dor, por meio de uma discectomia
ampla, associada a substituição anatômica do disco e estabilização do segmento
vertebral. Uma das preocupações em se realizar uma fusão segmentar na coluna
lombar é o desenvolvimento de sobrecarga dos segmentos adjacentes com conse-
quente sintomatologia de incapacidade com seguimento de longo prazo.

LOMBALGIAS

Tratamento

Presença de sinais de alarme?

SIM NÃO

Analgesia; repouso relativo;

Investigação e referenciar
Fisioterapia; Terapia;

Melhora com 6 – 12 semanas?

NÃO SIM

Fonte: Elaborado pelo próprio autor.

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 TC Sinais de alarme
Anomalias Congênitas
Exames
RM Complementares Refratariedade
Mecânicas Degenerativas
Suspeita de lombalgia
Traumatismo
Baseado na clínica Espondilite anquilosante;
AR; Fibromialgia

Diagnóstico S. Aureus

Infecciosas TB

Brucelose
Tratamento Etiologias

Presença de Osteoporose; Osteomalácia;

sinais de alarme? Metabólicas Hiperparatireoidismo

SIM NÃO Benignos

Tumorais
Analgesia; repouso Malignos
Investigação e relativo; Fisioterapia;
referenciar É um sintoma
Terapia; DOR NA REGIÃO Dor de vísceras – aneurisma
LOMBAR Dor referida de aorta; endometriose;
Melhora com
6 – 12 semanas?

NÃO SIM

Fonte: Elaborado pelo próprio autor.

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Referências
MARTINS, Milton de Arruda. Clínica Médica. 2. ed. São Paulo: Manole, 2016.
SIRQUEIRA, MARIO G. Tratado de Neurocirurgia. 1. Ed – Barueri, SP: Manole, 2016.
Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: < https://www.
shutterstock.com/image-illustration/3d-illustration-showing-painful-herniated-
disc-1681729564 >. Acesso em: 24 de janeiro de 2023

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