musculoesqueltica

Fascculo 04

DOR MUSCULOESQUELTICA
Dra. Fabola Peixoto Minson
CRM 90.398 Anestesiologista, rea de Atuao em Dor AMB (Associao Mdica Brasileira) Coordenadora do Centro Integrado de Tratamento de Dor So Paulo- SP Coordenadora da Equipe de Tratamento da Dor do Hospital Albert Einstein So Paulo Diretora Administrativa da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor (SBED) Gesto 2009-2010

A dor musculoesqueltica a dor mais prevalente na populao mundial, atingindo todas as faixas etrias. A incidncia de dor crnica tem aumentado muito nos ltimos anos em funo de modificaes nos hbitos de vida e no meio ambiente, alm de inmeras outras razes, como aumento do estresse e aumento das cobranas no mundo corporativo.1 A dor musculoesqueltica estar presente na vida de todos os adultos em algum momento ao longo de sua vida, seja em um nico episdio ou de maneira recorrente. As dores musculoesquelticas podem ser ocasionadas por traumas, processos infecciosos, leses por esforo excessivo, originadas por vcios posturais, sobrecargas mecnicas, leses traumticas no tratadas adequadamente, cncer, entre outras causas. A dor pode ser aguda e de fcil resoluo, ou pode ser persistente, tornando-se crnica. muito comum a recorrncia ou a persistncia destas dores, levando cronicidade. A dor crnica musculoesqueltica caracterizada pela persistncia de desconforto doloroso por mais de trs meses. Alguns autores caracterizam a dor crnica como aquela que persiste por um perodo acima de seis meses e outros, ainda, acima de 12 meses. 2

Dra Lige Mentz-Rosano

CRM-SP 114.133 Ortopedista / Especializao em Dor pelo HC-FMUSP Membro da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED) Membro da International Association for the Study of Pain (IASP)

Apoio

Dor musculoesqueltica - Fascculo 04

03

Ferreira e cols realizaram um estudo na cidade de So Paulo que mostrou que 28,7% da populao acima de 18 anos sofre de dor crnica, 22,1% tem problemas na coluna, 19,6% tem dor de cabea e enxaqueca, 14% tem ansiedade e outros transtornos psiquitricos e 9% tem depresso. A pesquisa mostrou, ainda, que 32,9% das pessoas que sofrem deste mal no utilizaram nenhum medicamento nos ltimos doze meses, 42% dos indivduos procuraram ajuda mdica e outros 15,5% tomaram algum remdio por deciso prpria. 3 A presena de dor indica a ocorrncia de alguma leso real ou potencial, tendo um papel de defesa que alerta para a ocorrncia de uma possvel leso. Por outro lado, a dor crnica corresponde a mecanismos de adaptao, especialmente musculoesquelticos e psicocomportamentais, que levam incapacidade e repercusses biopsicossociais desfavorveis. 4,5

centros de dor e ser uma das causas mais comuns de dor e incapacidade em pessoas com dores musculoesquelticas. 5,8

Caractersticas da SDM:
12345678dor difusa em um msculo ou grupo muscular dor regional em peso, queimao ou latejamento surtos de dor distncia ou referida queixas de parestesia sem padro neurolgico banda muscular tensa palpvel presena de pontos-gatilho ativos e/ou latentes reproduo das queixas pela compresso do PG twitch response palpao ou insero de agulha no PG diminuio da dor aps estiramento do msculo ou infiltrao do PG

SNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL

A Sndrome Dolorosa Miofascial (SDM) caracteriza-se por ser uma condio dolorosa muscular que afeta, geralmente de maneira isolada, vrias regies do corpo, como coluna cervical, coluna lombar, cintura escapular, cintura plvica e vrios outros pontos do corpo (Tabela 1). No exame fsico, apresenta bandas musculares tensas palpveis, representados pelos ndulos musculares, onde se identificam pontos intensamente dolorosos, os pontosgatilho6 (Figura 1) que, quando estimulados, ocasionam dor intensa local que pode se irradiar para outros locais prximos ao ponto de dor (Figura 2). Costuma afetar apenas uma regio do corpo de cada vez. A dor pode ser ocasionada por algum trauma (acidentes), por sobrecarga em determinadas regies (erguer peso, alteraes posturais, atletas de final de semana) ou por estresses emocionais. Pessoas afetadas pela Sndrome Dolorosa Miofascial, podem ter alteraes no sono, fadiga e intolerncia a exerccios fsicos. 7 Infelizmente, muitos profissionais da rea da sade tem dificuldade para reconhecer a SDM, apesar de apresentar uma prevalncia de 85-93% em

9-

10- encurtamento muscular

Tabela 1: Caractersticas da Sndrome Dolorosa Miofascial. 6

Figura 1: Ilustrao da anatomia do ponto-gatilho.

04

Dor musculoesqueltica - Fascculo 04

05

excessivos ou posturas inadequadas por tempo prolongado. Outros aspectos tambm podem estar relacionados, como fatores psicossociais, desmotivao, insatisfao com a atividade profissional, depresso e gestao. 7
X X

A lombalgia pode ser aguda, com durao de at trs meses, com recuperao espontnea em cerca de 90% dos doentes. Entretanto, mais da metade dos doentes podem ter recorrncia dos sintomas e mais de um tero pode apresentar cronificao da dor. Vrios fatores podem contribuir para a cronicidade, entre eles: falta de correo dos fatores desencadeantes, fatores posturais, fatores psicossociais, benefcios ou perdas secundrias, imobilismo, doenas associadas (alteraes psiquitricas, uso de drogas, depresso, ansiedade), fatores mecnicos e degenerativos e leses do sistema nervoso perifrico ou central.

Figura 2: Representao de ponto-gatilho (x) e rea de dor referida (pontilhado).

CERVICALGIA
As dores na regio cervical so mais frequentes nas mulheres e ocorrem em 55% das pessoas em alguma fase da vida. Dentre as causas mais comuns de cervicalgia esto: anormalidades musculoesquelticas, neurolgicas, viscerais, tegumentares e condies sistmicas, ou localizadas a distncia, como o trax e a cabea, podendo ser de natureza traumtica, inflamatria, degenerativa e neoplsica. Os msculos mais afetados nesta regio so: trapzio, elevador da escpula, esternocleidomastoideo, esplnicos e escalenos. Problemas ocupacionais como posturas inadequadas mantidas durante perodos prolongados, em ambientes insatisfatrios do ponto de vista ergonmico ou psicolgico, podem gerar dores na regio cervical. 9

Podemos citar alguns fatores de risco para a ocorrncia de dores lombares, como fatores constitucionais: aumento de peso, fraqueza dos msculos paravertebrais e abdominais e frouxido ligamentar; fatores ocupacionais: gerados por sobrecarga na regio lombar ao erguer pesos excessivos ou permanecer muito tempo numa mesma posio. Os hbitos de vida dirios, como fumo, alcoolismo e sedentarismo, tambm so fatores de risco. Os exames complementares como Raio-X, Ressonncia Nuclear Magntica e Tomografia Computadorizada devem ser realizados de acordo com a histria clnica e o exame fsico, para descartar hrnias discais, estenose do canal medular, tumores e neuropatias. O diagnstico correto fundamental para que o tratamento tenha um bom resultado. Aps feito o diagnstico, o primeiro passo o controle da dor, que pode ser feito inicialmente atravs de medicaes anti-inflamatrias, miorrelaxantes e analgsicas. O repouso no deve ser prolongado, devendo durar de dois a, no mximo, sete dias, pois pode levar a atrofia muscular, dificultando a reabilitao e aumentando a incapacidade do indivduo. Nos casos de dores crnicas, pode-se usar tambm medicaes psicotrpicas e antidepressivas, por suas propriedades analgsicas e miorrelaxantes, reguladoras do sono e do humor. Analgsicos opioides fracos ou potentes podem ser necessrios.

LOMBALGIA
A dor lombar uma das queixas mais comuns nos consultrios mdicos. Cerca de 80% das pessoas sofreram ou sofrero de lombalgia em algum momento na vida. A prevalncia de lombalgia aumenta com o avanar da idade, com discreta predominncia no sexo feminino. A dor lombar est mais relacionada com certas atividades profissionais onde se exigem esforos

06

Dor musculoesqueltica - Fascculo 04

07

A cinesioterapia essencial no tratamento das lombalgias, assim como a correo postural. As atividades fsicas devem ser estimuladas no momento certo. Alguns casos podem se beneficiar de infiltraes em pontos dolorosos ou pontos-gatilho, com anestsicos locais e tcnicas de medicina intervencionista, como bloqueios peridurais ou radiculotomias por radiofrequncia. O tratamento cirrgico deve ser indicado somente aps a adequada tentativa de tratamento conservador, havendo indicaes precisas para tal. Somente 1 a 3% dos doentes requerem tratamento cirrgico.

A dor crnica compromete diversos aspectos da vida diria, relacionados a estresses emocionais, comprometimento da produtividade e do nvel de educao e maior frequncia de divrcios. O estresse pode desempenhar papel relevante na mediao e perpetuao dos sintomas da fibromialgia. Muitos doentes referem que os primeiros sintomas iniciaram aps perodos de estresse ou aps traumas; ou que os sintomas se agravaram aps estresses fsicos ou emocionais de curta durao. comum a queixa de desconfiana e falta de credibilidade por parte de amigos, familiares e profissionais da sade, por serem as queixas poliformes e subjetivas, os exames complementares normais, por haver recorrncia dos sintomas e melhora no significativa com as terapias empregadas. O descondicionamento fsico caracterstico na fibromialgia, predispondo microtraumatismos musculares e fadiga crnica. O tratamento da fibromialgia baseia-se na abordagem interdisciplinar, incluindo o controle da dor e da fadiga, a melhora do padro do sono, o controle do estresse, melhora do humor, condicionamento fsico e reintegrao psicossocial.11 Para isto, uma grande variedade de medicamentos pode ser utilizada, como anti-inflamatrios no esteroidais, corticoesteroides, opioides, anestsicos locais, ansiolticos, neurolpticos, miorrelaxantes, anticonvulsivantes e antidepressivos. Alm da terapia medicamentosa, podem ser utilizados meios fsicos como calor, massagem e eletroterapia, condicionamento fsico, hidroterapia, acupuntura, infiltraes de pontos dolorosos ou pontos-gatilho, cinesioterapia e tratamento psicoterpico. Programas educativos so de grande importncia. 12 A preveno da recorrncia dos sintomas e a manuteno da qualidade de vida so fundamentais no processo de reabilitao do fibromilgico.

FIBROMIALGIA
A Sndrome Fibromilgica (SFM) uma doena em estudo crescente, de etiologia desconhecida, caracterizada por ocorrncia de dor musculoesqueltica generalizada crnica, fadiga, alteraes no sono, estresse, entre outros sintomas. A prevalncia da Fibromialgia independe da idade ou nvel scio-econmico e cultural, afetando 2-10% da populao, sendo quatro a sete vezes mais comum em mulheres. 10 Muitas atividades podem piorar os sintomas da fibromialgia, como digitar, permanecer sentado ou caminhar por muito tempo, estresse, levantamento de peso, realizao de movimentos repetitivos e manuteno de qualquer posio por tempo prolongado. Atividades discretamente sedentrias, que permitam tarefas variadas e mudanas de posio, so mais bem toleradas. As queixas apresentadas pelos fibromilgicos so dor generalizada, localizada no hemicorpo direito e/ou esquerdo, acima e abaixo da cintura, alm do eixo axial (regio cervical, face anterior do trax, dorso e regio lombar), com durao superior a trs meses. Muitos doentes apresentam, assomadamente, ansiedade, depresso, nervosismo, insnia, cefalia, sndrome do clon irritvel, infeces urinrias de repetio, irregularidades no fluxo menstrual, sensibilidade ao frio, dficits de memria e concentrao e cimbras nas pernas, condies clnicas mais frequentemente vistas em SFM que na populao em geral.

08

Dor musculoesqueltica - Fascculo 04

09

TRATAMENTO
O princpio do tratamento das dores musculoesquelticas deve basear-se no conceito da multidisciplinaridade (figura 3). Devem agir, conjuntamente, diversos profissionais como mdicos, fisioterapeutas, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, psiclogos e educadores fsicos. Antes de pensarmos no tratamento, devemos lembrar que o diagnstico bem feito fundamental para tratarmos no s a dor, mas tambm a causa da dor. Avaliaes cirrgicas devem ser realizadas em casos especficos e sempre que necessrio.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O tratamento medicamentoso pode e deve ser utilizado em todas as fases da dor. Atualmente, o arsenal de medicaes disponveis e medicaes adjuvantes no tratamento da dor muito extenso. Na dor musculoesqueltica, podemos fazer uso de vrias medicaes citadas a seguir. O anti-inflamatrio no esteroidal (AINE) uma das medicaes mais usadas por mdicos nos pronto-socorros, por ortopedistas nos ambulatrios e por desportistas como automedicao. Apresentam boa eficcia nas dores agudas relacionadas a processos inflamatrios decorrentes de traumas ou esforos, assim como outras doenas de origem inflamatria, devendo ser empregados no primeiro degrau da escada analgsica da OMS. (Figura 4) Os relaxantes musculares so extremamente importantes em dores de origem muscular, como a Sndrome Dolorosa Miofascial e a Fibromialgia. Entre eles, podemos citar a orfenadrina, a ciclobenzaprina, a tizanidina, o carisoprodol e o baclofeno.

Figura 3. Conceito da multi e interdisciplinaridade no tratamento da dor. 13

Os objetivos do tratamento da dor musculoesqueltica esto demonstrados na tabela a seguir (tabela 2):

Dor forte

Objetivos do tratamento da dor musculoesqueltica:

controle da dor, com medicaes, meios fsicos, etc controle da fadiga melhora do padro de sono controle das anormalidades do humor melhora da funcionalidade reintegrao psicossocial preveno da recorrncia dos sintomas melhora e manuteno da qualidade de vida

ra Do

a ud
Dor moderada
EVN 4-7 Opioides fracos (Tramadol, Codeina) Adjuvantes

EVN 7-10 Opioides fortes (Metadona, Morfina, Fentanil e Oxicodona) Adjuvantes

Dor leve
EVN 1-3 Analgsico comum AINE Adjuvantes

r Do

ica n cr

Figura 4: Escada analgsica da OMS. 14 Tabela 2: Objetivos do tratamento da dor musculoesqueltica

10

Dor musculoesqueltica - Fascculo 04

11

Habitualmente, analgsicos comuns so utilizados tanto na fase aguda quanto na fase crnica das dores musculoesquelticas, para dores leves (primeiro degrau) ou como adjuvantes quando se utilizam opioides. Analgsicos mais potentes como os opioides fracos e fortes podem ser utilizados nos casos de dores intensas que no apresentaram melhora com analgsicos fracos e medicaes adjuvantes. Os opioides fracos (tramadol e codena) so empregados no segundo degrau da escada analgsica e os opioides fortes (metadona, morfina, fentanil e oxicodona) no terceiro degrau. A associao de opioides fracos com analgsicos comuns tem sido cada vez mais frequente na prtica mdica. As medicaes adjuvantes so fundamentais nas dores crnicas. Podemos associar s medicaes citadas acima, antidepressivos tricclicos, antidepressivos duais, inibidores seletivos da recaptao de serotonina, anticonvulsivantes e benzodiazepnicos. Medicaes tpicas (Cordia verbenacea, Capsaicina e AINE) tem demonstrado bons resultados, principalmente quando associadas massagem teraputica.

Na Sndrome Dolorosa Miofascial importante a inativao dos pontosgatilho, tanto os ativos quanto os latentes. A inativao pode ser feita atravs de tcnicas de liberao miofascial, agulhamento seco e bloqueios anestsicos. Outros procedimentos da medicina intervencionista na dor tambm podem ser usados. Na Fibromialgia, devemos primeiro tratar a dor generalizada para depois pensarmos em fazer a inativao de pontos isoladamente, para no corrermos o risco de termos uma piora na dor do paciente. Os encurtamentos e espasmos musculares tambm devem ser tratados, mesmo quando assintomticos, para evitarmos a recidiva dos sintomas. Os programas educativos so de extrema importncia para pacientes que sofrem com dores crnicas, principalmente na Fibromialgia, pois melhora o entendimento do paciente sobre o que acontece no seu corpo e melhora a adeso ao tratamento. Devem ser realizadas correes nos fatores agravantes, precipitantes e/ou perpetuantes das dores, como alteraes posturais, falta de condicionamento fsico, cargas excessivas no trabalho ou nas atividades fsicas e equipamentos inadequados no ambiente de trabalho.

TRATAMENTO NO-MEDICAMENTOSO
Na fase aguda da dor musculoesqueltica, devemos iniciar com medidas analgsicas antes de iniciarmos com exerccios de fortalecimento e condicionamento fsico. Como medidas analgsicas, podemos citar os meios fsicos (calor, massagem e eletroterapia). Como adjuvantes temos a acupuntura, a psicoterapia, a meditao, entre outros. Aps a diminuio da dor intensa podemos iniciar com liberao miofascial, exerccios de fortalecimento muscular, intensificar os exerccios de alongamento muscular, hidroginstica, hidroterapia e outras atividades fsicas, conforme a tolerncia de cada paciente.

12

Dor musculoesqueltica - Fascculo 04

13

BIBLIOGRAFIA
1. Crombie IK, Croft PR, Linton SJ, LeResche L, Von Korff M, editors. Epidemiology of pain. Seattle: IASP Press; 1999. LeResche L. Epidemiologic perspectives on sex differences in pain. In Fillingim RB, editor. Sex, gender, and pain. Progress in pain research and management, Vol. 17. Seattle: IASP Press; 2000. p. 23349. Ferreira KASL. EPI-dor: retratos da dor no Brasil. Universidade de So Paulo. Instituto Cncer Octvio Frias de Oliveira. Centro Interdisciplinar de Dor HCFMUSP. Liga de Dor FMUSP/EEUSP. Universidade de Guarulhos UnGa Croft PR, Papageorgiou AC, Ferry S, Thomas E, Jayson MI, Silman AJ. Psychologic distress and low back pain. Evidence from a prospective study in the general population. Spine 1995;20:27317. Teixeira, MJ. Dor: Sindrome Dolorosa Miofascial e Dor Musculoesqueltica. Roca, 2008. Travell JG, Simons DG. Dor e Disfuno Miofascial Manual dos pontos-gatilho. - 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.(parte superior do corpo; v.1) p. 91-153. Von Korff M, LeResche L, Dworkin SF. First onset of common pain symptoms: a prospective study of depression as a risk factor. Pain 1993;55:2518. Teixeira, MJ. Dor: Princpios e Prtica. Sndrome dolorosa. - Porto Alegre : Artmed, 2009 Stewart WF, Ricci JA, Chee E, Morganstein D, Lipton R. Lost productive time and cost due to common pain conditions in the UW workforce. JAMA 2003;290:244354.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8. 9.

10. Russell IJ, Bieber CS. Myofascial pain and fibromyalgia syndrome. In: McMahon SB, Koltzenburg M, editors. Melzack and Wall's textbook of pain, 5th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2005. p. 66981. 11. Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004;292:238895. 12. Langhorst J, Musial F, Klose P, Hauser W. Efficacy of hydrotherapy in fibromyalgia syndrome: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Rheumatology (Oxford) 2009;48:11559. 13. Huser W, Bernardy K, Arnold B, Offenbacher M, Schiltenwolf M. Efficacy of multicomponent treatment in fibromyalgia syndrome: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Arthritis Rheum 2009;61:21624. 14. Eisenberg E, Marinangeli F, Birkahahn J, Paladini A, Varrassi G. Time to modify the WHO analgesic ladder? Pain Clinical Updates. 2005;13(5):1-4

14

DC-UVF-LD-11.000-11-24-NOV/2010