FISIOTERAPIA NA RECONSTRUÇÃO DO LCP

Marcelo Mota Rodrigues - FT

E FISIOTERAPIA
SANTA CASA - SAO PAULO - SP
 LCP - REVISÃO

• O LCP SITUA-SE NA ORIGEM DO ESPAÇO INTERCONDILIAR DO FÊMUR E DA TIBIA , POR

TRÁS DO LCA

• É CONSIDERADO O LIGAMENTO MAIS FORTE DO JOELHO

• FIBRAS DIVIDAS EM DOIS FEIXES: ÃNTERO LATERAL (MAIOR) – FLEXÃO

PÓSTERO LATERAL (MENOR) – EXTENSÃO

• DUAS BANDAS ACESSÓRIAS - LIG. MENISCO FEMORAIS – ANTERIOR DE HUMPHREY

POSTERIOR DE WRISBERG
(Harner et al)

Ligamento cruzado posterior

 LCP - REVISÃO

• LCP - LIMITA 95% DA TANSLAÇÃO POSTERIOR

DO JOELHO

• A ROTAÇÃO EXTERNA ESTÁ INSERIDA NA

TRANSLAÇÃO ÃNTERO POSTERIOR ( A SECÇÃO
ISOLADA DO LCP NÃO DEMONSTROU ROT.
EXTERNA COMPARADO COM O JOELHO NORMAL.
QUANDO COMBINADA COM RESECÇÃO DAS
ESTRUTURAS PÓSTERO LATERIAS HOUVE UM
AUMENTO SIGNIFICATIVO NA ROTAÇÃO,
HIPEREXTENSÃO, VARISMO)

(Grood et al/J Bone Surg)

CONCLUSÃO : O LCP É RESTRITOR PRIMÁRIO PARA

A TRANSLAÇÃO POSTERIOR, E RESTRITOR
SECUNDÁRIO A ROT. EXTERNA, ROTAÇÃO VARA,
HIPEREXTENSÃO.

Complexo Arqueado:
Lig. Arqueado
Músc. e tendão do poplíteo
Lig. Popliteofibular
Lig. Fabelofibular
Capsula posterior
Tendão do gastrocnêmio
 MECANISMO DE LESÃO

QUATRO MECÂNISMOS:

• Golpe direto na tuberosidade da tíbia, com o joelho em flexão.

• Queda sobre o joelho flexionado com o pé em flexão plantar,

violência na tuberosidade da tíbia.

• Hiperextensão do joelho com ou sem trauma anterior na tíbia.

• Movimentos extremos de rotação externa e ou interna (luxações completas do joelho)

(Cain TE, Scwab GH/Am j Sport Med)
 INTRODUÇÃO

O tratamento do LCP não tem recebido a

devida atenção na literatura, e tem sido
erroneamente denominada como a
“inversão do LCA”,uma situação
desconcertante e um desafio clínico.
(Hugston et al International Congress of The Word Confederation of physical Therapists)
DIRETRIZES DA REABILITAÇÃO

Cicatrização e modelagem sem tensões

Minimizar a imobilização pós-operatória
Individualizar a reabilitação e metas funcionais
Conhecer as possíveis complicações
Usar progressão funcional
Orientar os cuidados
DIRETRIZES DA REABILITAÇÃO

Cicatrização e modelagem sem tensões

Minimizar a imobilização pós-operatória
Individualizar a reabilitação e metas funcionais
Conhecer as possíveis complicações
Usar progressão funcional
Orientar os cuidados
DIRETRIZES DA REABILITAÇÃO

Cicatrização e modelagem sem tensões

Minimizar a imobilização pós-operatória
Individualizar a reabilitação e metas funcionais
Conhecer as possíveis complicações
Usar progressão funcional
Orientar os cuidados
DIRETRIZES DA REABILITAÇÃO

Cicatrização e modelagem sem tensões

Minimizar a imobilização pós-operatória
Individualizar a reabilitação e metas funcionais
Conhecer as possíveis complicações
Usar progressão funcional
Orientar os cuidados
DIRETRIZES DA REABILITAÇÃO

Cicatrização e modelagem sem tensões

Minimizar a imobilização pós-operatória
Individualizar a reabilitação e metas funcionais
Conhecer as possíveis complicações
Usar progressão funcional
Orientar os cuidados
DIRETRIZES DA REABILITAÇÃO

Cicatrização e modelagem sem tensões

Minimizar a imobilização pós-operatória
Individualizar a reabilitação e metas funcionais
Conhecer as possíveis complicações
Usar progressão funcional
Orientar os cuidados
 TRATAMENTO CONSERVADOR

FISIOTERAPIA – GRUPO DO JOELHO

SANTA CASA

Primeira Fase (Proteção): 1 a 4 semanas

ADM com proteção Proteger a ADM 0-60˚

Descarga de peso parcial Adequar a contração do quadríceps

Fortalecimento Precoce para controlar o padrão de marcha
Limitar a CCF (cisalhamento posterior) Controlar a inflamação e edema

Dia 1 a 7
• Descarga de peso com duas muletas conforme tolerância do paciente,retirar assim que sinais e
sintomas permitirem
• EENF
• Crioterapia/Analgesia
• Elevação da perna retificada nos quadrantes
• Extensão do joelho (60 a 0˚)
• Isometria Multiangular (60/40/20˚)

Semanas 2 a 4 IDEAL
USADO
• ADM 0-60˚
• Descarga de peso evoluindo para total na 3 semana
• Exercício anterior com progressão de pesos
• Bicicleta (4 semana)
 TRATAMENTO CONSERVADOR
Segunda Fase(Fase de Proteção Moderada) Semanas de 5 – 8

Permitir ADM completa e indolor

Aumento gradual da força Q/IT
Aumento do controle neuromuscular

• ADM na tolerância do paciente

• Retirada de órtese de proteção
• Bicicleta (livre)
• Continuação dos exc. da primeira fase (progressão do peso)
• Extensão do joelho (90-30º)
• Subir degraus
• Contração dos isquiotibiais (leve 0-45º)
• CCF – sem extensão total

Terceira Fase (Fase de Proteção mínima) Semana de 9 – 12

Avaliação funcional baseada no nível de atividade

• Início do programa de Corrida

• Todos exercícios de fort. anteriores (progressão da carga x repetições)
• Pliometria
• Especificidade
• Retorno gradual da atividade esportiva
• Sem dor / edema – Exame clínico satisfatório
 TRATAMENTO CONSERVADOR

Neuromuscular and Biomechanical Adaptations of Patients With Isolated

Deficiency...
Fontboté et al. Am J Sports Med.2005; 33: 982-989

• 40 pacientes com deficiência do LCP – classe ll (6 a 10 mm)

• Foram comparados lado acometido e não acometido e grupo controle

• Método: Os joelhos foram analisados por RX, Instabilidade instrumental, ENM, Isocinético,
Teste de controle neuromotor de Pitsburgh.

Conclusão: A comparação entre pacientes com insuficiência do LCP classe ll e o grupo

Controle demonstraram diferenças biomecânicas e neuromúsculares mínimas, apesar de
mostrar instabilidade clinica significativa.
 PROTOCOLO

SEMANAS MESES

CARGA 1 2 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7
8

Carga Parcial (ÓRTESE)

Carga Total (ÓRTESE)

AMPLITUDE DE MOVIMENTO

Passiva 0 9 1
1
1
0 3
0 0

Ativa livre 4
5

Atrocinética

FORTALECIMENTO

Isométricos
(CCF – isométrico Estática)
EENM

Isotônicos ext. (CCA)

(CCF)

TREINAMENTO SENSORIOMOTOR

Cama Elástica (AP/LL)

Instáveis

Saltos

Pliometria/Direção

FLEXIBILIDADE

Alongamentos

ESPORTES 10
12
 Protocolo de Reconstrução do Ligamento Cruzado Posterior
Fisioterapia – Grupo do Joelho
Santa Casa São Paulo
BRACE – 8 semanas inclusive noturno

MOBILIZAÇÃO PATELAR – PO inicial

ELETROTERMOTERAPIA – PO inicial / Protocolo

EENM – Q e IQTs – joelho em extensão 1ª semana

CARGA - Parcial 1ª semana

Total a partir da 5ª semana

ADM - Passiva (evoluindo conforme tolerância/estabilizar a tíbia)

Ativa (Extensão 60 - 0º / Flexão 8ª semana – progressivo/brace
articulado)

ALONGAMENTOS – IQTs/TS – 1ª semana

FORTALECIMENTO – Isométrico Q 1ª semana / com brace articulado IQTs

Isotônico CCA – 2ªsemana Q 60-0°/ IQTs 8ª semana
CCF - 3ª semana (O-30°)

PROPRIOCEPÇÃO – Apoio bipodal com brace - 2ªsemana – estável

Corrida sem mudança de direção – 4 mês

ESPORTES - A partir do 6 mês

 PO - IMEDIATO

Bom posicionamento

Exercício Metabólicos
Isometria Q
Orientações

Crioterapia
 MARCHA E ÓRTESE

MARCHA
Muletas Axilares
3 pontos parcial
Canadense 50%
Total 8 semanas

ÓRTESE
24 horas(SpacerJ. et al; phis.)
LCP: 8 semanas
4 semanas em extensão
Destravada 0 á 60 – 0-90
 HIDROTERAPIA

Os exercícios aquáticos tem como

objetivo a manutenção e a melhora
da flexibilidade,força,coordenação
condicionamento, podem ser usados
em todas as fases do tratamento.
(Prins J,Cutner D.Aquatic therapy,Clin.Sport Medice)
 AMPLITUDE DE MOVIMENTO
Deve ser inicialmente passivo, sem contrações
dos IT, prevenindo um translação anatômica
posterior da tíbia.
ARTROCINÉTICOS
OBJETIVOS:Evoluir conforme tolerância do paciente

Micromovimentos Anatômica
Assessórios
Fisiológica

GRAUS PO
OSTEOCINÉTICOS 0-90 1A4SEM.
0-110 1A6SEM
0-130 8 SEM

(Cincinnati Sportimedicine and Ort. Center)

 AMPLITUDE DE MOVIMENTO

ARTROCINÉTICOS

Micromovimentos Anatômica
Assessórios
Fisiológica

OSTEOCINÉTICOS
 AMPLITUDE DE MOVIMENTO
Amplitude de Movimento: “MAITLAND”

ARTROCINÉTICOS

Micromovimentos Anatômica
Assessórios
Fisiológica

OSTEOCINÉTICOS A dor retropatelar no pós-operatório

do LCP pode ser causada por forças de
cisalhamento na art. Patelofemoral.
(Jenny McConnel,Phty)
 AMPLITUDE DE MOVIMENTO

ARTROCINÉTICOS

Micromovimentos Anatômica
Assessórios
Fisiológica

OSTEOCINÉTICOS

CINTO DE MULLIGAN
 CRIOCINÉTICA

ATIVOS LIVRES
 ALONGAMENTOS
Devemos buscar a flexibilidade
estática e dinâmica,prevenindo FNP
futuras lesões. Inibição Autogênica
(Johns e Wright) Inibição Recíproca

Alongamento em cadeia

Liberação Miofascial (Relax. Máx. dos tec. Tensos)

 FORTALECIMENTO MUSCULAR
EENM (Q)

ISOMETRIA (1/1h-10x10)

CCF ESTÁTICA ISOMÉTRICA + EENM (Q)

Fortalecimento e Reeducação Muscular:
CCF + REIST. ELÁSTICA

Q ext.+resist.elástica+FNP

Isometria CCF + MP

Q ext+resist.grav.+equil.dinâmico
CCF X CCA

Os trabalhos em cadeias para LCP são escassos!

MECANOTERAPIA
CCA X CCF

Agachar

Leg Press

Flexão/Extensão
 CCA X CCF

Atividade Eletromiográfica
Squad, 2X maior contração dos IT/leg press,cad. ext.
Extensão resistida CCA, maior no final da ext.
Leg press CCF no final da flexão. atividade Q
(Wilk et al.,1996)
(Escamilla et al.,1998)

Atividade Eletromiográfica
Cadeia cinética Fechada (lunge)
Maior ativação do Q todo arco comparado com IT
Quanto maior a flexão mais equalizada as atividades.
(Sturat et al.,1999)
(Hefzy et al.,2002)

Tensão Articular Femoropatelar

Cadeira extensora CCA/Leg press CCF(0º,30º,60,90º)
30ºa 0ºmenor estresse FP CCF
90º a 60ºmenor estresse FP CCA
(Steinkamp et al.,1993)
American Journal of Sports Medicine
DOI: 10.1177/0363546503262198
Am. J. Sports Med. 2004; 32; 1144 originally published online May 18, 2004;
Keith L. Markolf, Geoffery O’Neill, Steven R. Jackson and David R. McAllister
Cruciate Ligaments
Effects of Applied Quadriceps and Hamstrings Muscle Loads on Forces in the Anterior
and Posterior
http://ajs.sagepub.com/cgi/content/abstract/32/5/1144
 CCA X CCF

Knee biomechanics of the dynamic squat exercise.

APPLIED SCIENCES

Medicine & Science in Sports & Exercise. 33(1):127-141, January

2001.
ESCAMILLA, RAFAEL F.

Analise biomecânica do joelho durante o exercício de agachar dinâmico

• 40 joelhos sadios
• Método : ENM e Trígonomêtria

Conclusão : Exercícios realizados e CCF entre o ângulo de 0 - 50° são apropriados para a
reabilitação do joelho, pois as forças resultantes são mínimas, analisadas conforme a escala
funcional utilizada neste estudo.
ISOCINÉTICOS

O exercício isocinético é obtido por meio de uma

contração muscular realizada em uma velocidade
angular constante, em que a resistência aplicada
ao músculo é proporcional á força gerada por ele.
(Hislop HJ,PerrineJJ.The isokiinect concept of exercise)

Aparelhos atuais variam de 0 á 600º/s.

Pode se obter dados quantitativos e qualitativos,

da recuperação e do treino de força,potência e
resistência muscular.
REEDUACAÇÃO SENSORIOMOTORA

Treinamento para aumentar a resposta motora involuntária

através da simulação de sinais aferentes e dos mecanismos
centrais responsáveis pelo controle articular dinâmico.
(PANERR J.B,. ET AL)
(NICK W.M.,ET AL)

A instabilidade funcional é devida a uma incoordenação motora

devendo a reeducação proprioceptiva ativar os receptores
articulares por meio de coordenação dos reflexos proprioceptivos
e reorganização muscular, de maneira a restabelecer a estabilidade
e o equilíbrio do segmento afetado.
(WIKE E FREEMAN)
(SKINNER.,ET AL.)
 OBJETIVOS

•Melhorar a habilidade do sistema nervoso de

gerar padrões rápidos e ideais de disparo
muscular.
•Aumentar a estabilidade articular dinâmica.
•Diminuir as forças articulares e recuperar
padrões de movimento e habilidades.
•Induzir mudanças compensatórias nos padrões
de ativação muscular e facilitar a estabilidade
dinâmica articular.
•Alcançar um estado de “aptidão” dos
músculos para responder a forças articulares
resultando em aumento do controle motor.
 OBJETIVOS

•Melhorar a habilidade do sistema nervoso de

gerar padrões rápidos e ideais de disparo
muscular.
•Aumentar a estabilidade articular dinâmica.
•Diminuir as forças articulares e recuperar
padrões de movimento e habilidades.
•Induzir mudanças compensatórias nos padrões
de ativação muscular e facilitar a estabilidade
dinâmica articular.
•Alcançar um estado de “aptidão” dos
músculos para responder a forças articulares
resultando em aumento do controle motor.
 OBJETIVOS

•Melhorar a habilidade do sistema nervoso de

gerar padrões rápidos e ideais de disparo
muscular.
•Aumentar a estabilidade articular dinâmica.
•Diminuir as forças articulares e recuperar
padrões de movimento e habilidades.
•Induzir mudanças compensatórias nos padrões
de ativação muscular e facilitar a estabilidade
dinâmica articular.
•Alcançar um estado de “aptidão” dos
músculos para responder a forças articulares
resultando em aumento do controle motor.
 OBJETIVOS

•Melhorar a habilidade do sistema nervoso de

gerar padrões rápidos e ideais de disparo
muscular.
•Aumentar a estabilidade articular dinâmica.
•Diminuir as forças articulares e recuperar
padrões de movimento e habilidades.
•Induzir mudanças compensatórias nos padrões
de ativação muscular e facilitar a estabilidade
dinâmica articular.
•Alcançar um estado de “aptidão” dos
músculos para responder a forças articulares
resultando em aumento do controle motor.
 OBJETIVOS

•Melhorar a habilidade do sistema nervoso de

gerar padrões rápidos e ideais de disparo
muscular.
•Aumentar a estabilidade articular dinâmica.
•Diminuir as forças articulares e recuperar
padrões de movimento e habilidades.
•Induzir mudanças compensatórias nos padrões
de ativação muscular e facilitar a estabilidade
dinâmica articular.
•Alcançar um estado de “aptidão” dos
músculos para responder a forças articulares
resultando em aumento do controle motor.
REEDUCAÇÃO SENSORIOMOTORA

Progressão gradual em níveis de dificuldade e o nível de recuperação

que o indivíduo se encontra.
A propriocepção comprometida e negligenciada
nos programas de reabilitação pode causar
importante risco de recidiva de lesões,
comprometendo a integridade de músculo,
ligamentos e cartilagem.
(Skinner et al, Clin. Orth Rel Res.)
ESPECIFICIDADE
 PLIOMETRIA

Os exercícios pliométricos são aqueles que

unem força e velocidade, usando uma
contração muscular explosiva. São utilizado
para o treino muscular reativo e facilitação
do alongamento e encurtamentos musculare
comum em alguns esportes.
(Speer KP,Warrem RF)

Sua função é melhorar a velocidade,

potência e habilidade de movimento
do atleta.
(Kisner C, Colby LA.)
CONDICIONAMENTO
 PONTUAÇÃO TOTAL
Excelente: 95-100

RESULTADOS Bom:84-94
Regular:65-83
Ruim:<64
(Traduzido e Validado por Peccin MS,Cohen MC, Ciconelli RM)

ESCALA DE LYSHOLM

PACIENTE SEXO IDADE MANCAR APOIO TRAVAMENTO INSTABILIDADE DOR INCHAÇO ESCADAS AGACHAMENTO TOTAL

ARM M 32 5 5 15 25 25 10 06 4 95

FBS M 28 5 5 15 25 20 10 10 5 95

DTO M 35 3 5 15 20 20 06 06 4 79

AAS M 27 5 5 15 20 25 10 10 4 85

FGS M 30 3 5 10 10 20 06 06 4 64

LSMA M 41 5 5 15 20 15 10 10 5 85

JCJS M 38 5 5 15 20 25 10 10 4 94

MJC M 35 5 5 15 25 25 06 06 4 87

MRF F 22 5 5 15 25 25 06 10 4 95
 PONTUAÇÃO TOTAL
Excelente: 95-100

RESULTADOS Bom:84-94
Regular:65-83
Ruim:<64
(Traduzido e Validado por Peccin MS,Cohen MC, Ciconelli RM)

ESCALA DE LYSHOLM

PACIENTE SEXO IDADE MANCAR APOIO TRAVAMENTO INSTABILIDADE DOR INCHAÇO ESCADAS AGACHAMENTO TOTAL

JJC M 28 5 5 15 25 25 10 06 4 88

CCR M 28 5 5 15 15 15 10 10 5 63

DLO M 35 3 5 15 20 20 06 06 4 79

AES M 27 5 5 15 20 25 10 10 4 85

FIS F 30 3 5 10 10 20 06 06 4 64

LQSS M 41 5 5 15 20 15 10 10 5 85

JCJS M 38 5 5 15 20 25 10 10 4 84

MJL M 35 5 5 15 25 25 06 06 4 80

JLC F 22 5 5 15 15 12 05 10 2 60