Mulligan

O que é?
O conceito Mulligan é um modelo de terapia manual composto de
técnicas simples que se baseiam na resposta sintomática do
paciente. Essas técnicas envolvem reposicionamentos articulares
enquanto o paciente realiza simultaneamente o movimento
sintomático. Se o reposicionamento for efetivo, o movimento
sintomático torna-se assintomático.

2
Apesar de as técnicas do conceito Mulligan serem muito parecidas
biomecanicamente com as mobilizações do conceito Kaltenborn, o
fato de adicionarem movimento ativo sobre um componente de
reposicionamento passivo torna-as muito mais funcionais. Vale
destacar que Freddy Kaltenborn foi instrutor de Brian Mulligan.
No campo da fisioterapia esportiva, o conceito Mulligan amplia os
horizontes de possibilidades terapêuticas, permitindo que os
pacientes sejam tratados, sempre que possível, na posição em
que os sintomas acontecem

3
 Quem foi Brian Mulligan?
Fisioterapeuta formado na Nova Zelândia em 1954, engajado no interesse em
terapia manual por Stanley Paris, ainda na década de 60. Aluno dedicado do
norueguês Fred Kaltenborn, estabeleceu contatos com os principais expoentes
internacionais da terapia manual, tais como Maitland, Cyriax, Elvey, McKenzie. Vem
ensinando seus conceitos desde 1972 em diversos países como Nova Zelândia,
Austrália, Inglaterra, Alemanha, Holanda, Singapura, Portugal, Dinamarca e Canadá,
entre outros.
O conceito Mulligan foi desenvolvido pelo Dr Brian Mulligan na década de 80 e trata-
se de uma técnica de terapia manual que visa o reposicionamento articular. Essas
técnicas envolvem a combinação de uma mobilização articular acessória associada
ao movimento fisiológico ativo. O resultado esperado é o alivio imediato da dor e o
aumento do arco de movimento, apresentando uma abordagem terapêutica
diferenciada, de eficácia respaldada por vários artigos da literatura científica dos
últimos anos.
4
 Conceito

Brian Mulligan desenvolveu seu conceito baseado na premissa de que

lesões, tensões repetidas e entorses, resultam em uma “falha de
posição” da articulação, e essa falha posicional é responsável por
limitação de movimento, dor, rigidez e/ ou fraqueza. Podemos entender
esse conceito de falha posicional como uma alteração sutil da
biomecânica da articulação. De acordo com Mulligan, as falhas
posicionais não são facilmente palpáveis ou visíveis ao raio-x, mas
quando uma mobilização que corrige a falha posicional é sustentada, a
função sem dor é restaurada.

5
 Teoria da falha posicional

A hipótese da falha posicional foi descrita por Brian Mulligan com a

finalidade de explicar os resultados favoráveis encontrados com a
aplicação das técnicas desenvolvidas por ele. A primeira descrição de
um resultado favorável de seu conceito ocorreu em 1984. Em seu
consultório, ele atendia um paciente que apresentava edema em um
dos dedos, com dificuldade em fletir e estender a articulação
interfalangeana.
Depois de algumas tentativas de tratamento sem sucesso, Brian
resolveu estabilizar a parte proximal da articulação interfalangiana
enquanto reposicionava a parte distal da articulação, realizando um
deslizamento medial (movimento acessório articular). O paciente
mencionou certa dor, e instantaneamente Mulligan decidiu mudar a
direção, realizando um deslizamento lateral; de forma surpreendente,
não havia mais dor.

6
A partir disso, o fisioterapeuta decidiu manter o deslizamento e pediu ao paciente que
realizasse um movimento ativo de flexão da articulação interfalangiana. Para sua surpresa, o
paciente realizou o movimento aumentando o arco, praticamente sem dor. Após algumas
repetições, o paciente apresentava arco completo de movimento para flexão e extensão e já
não sentia mais dores. Contatos sucessivos por telefone nos dias subsequentes mostraram
que os sintomas não haviam retornado. A explicação dada por Brian foi de que havia uma falha
posicional que impedia a resolução do processo e que a correção da falha permitiu o resultado
favorável. Segundo essa teoria, após um trauma, ou de maneira adaptativa, a articulação colocar-
se-ia em uma posição ligeiramente anormal que não seria necessariamente detectada pela
presença de exames de imagens, que são, em sua maioria, estáticos. Isso produziria uma
informação anormal ao sistema nervoso, levando a dor e espasmos protetores. A correção da
falha posicional pode fazer com que o indivíduo ganhe arco de movimento e diminua a dor
associada ao movimento

7
 Tecnicas

As principais técnicas do conceito Mulligan

foram batizadas com os nomes de
deslizamentos apofisários naturais
sustentados (SNAGS), deslizamentos
apofisários naturais (NAGS) e mobilizações
com movimento (MWM), em comum, todas
essas técnicas tem como objetivo corrigir a
falha posicional.

8
 NAG – Deslizamento Apofisário
Natural (Natural Apophyseal Glides)

Mulligan desenvolveu as técnicas específicas para a

correção de falhas posicionais da coluna cervical e
torácica superior. Essas técnicas foram denominadas
“Deslizamentos Apofisários Naturais” ou “NAGS”. Trata-
se de técnicas oscilatórias passivas realizadas com o
paciente sentado, aplicando uma a força oscilatória no
plano das facetas articulares do segmento que está
sendo tratado. Sua indicação é para o tratamento de dor
e rigidez articular na coluna cervical média e inferior, e
torácica superior. A técnica NAGS fornece ao terapeuta a
oportunidade de avaliar e tratar o paciente na posição de
descarga de peso.

9
A falha em obter melhora na dor ou na amplitude de movimento
pode indicar que o fisioterapeuta não encontrou o ponto de
contato correto, ou não localizou corretamente o segmento
espinhal sintomático, ou que precisa corrigir a quantidade de
força, a direção de mobilização ou ainda que a técnica
simplesmente não é indicada para o tratamento desse paciente
em particular. Esse mesmo raciocínio para corrigir/justificar a
falta de resposta ao tratamento se aplica também às técnicas
de SNAG e MWM.

10
 SNAG Deslizamento Apofisário Natural Sustentado
(Sustained Natural Apophyseal Glide)

Uma segunda técnica utilizada para corrigir a falha posicional se chama Deslizamento
Apofisário Natural Sustentado (SNAG). A técnica SNAG pode ser aplicada a todas as
articulações da coluna vertebral, caixa torácica e articulação sacroilíaca. Nessa
técnica, o movimento vertebral ativo é combinado com um movimento acessório. O
objetivo dessa técnica é melhorar a amplitude articular quando os sintomas são
induzidos pelo movimento e envolve, basicamente, a aplicação de uma força manual
de modo a ajudar a articulação com restrição de movimento a recuperar sua
mobilidade. Assim como o NAG, essa técnica também é aplicada com o paciente
sentado. O fisioterapeuta aplica um movimento passivo acessório intervertebral, no
sentido póstero-anterior, respeitando o plano de movimento das facetas articulares.
Este movimento é mantido enquanto o sujeito realiza, de forma ativa, o movimento
sintomático até ao final da amplitude de movimento disponível. No final da amplitude
do movimento fisiológico pode ser aplicada uma pressão adicional (é solicitado que o
próprio paciente faça isso)

11
A regra fundamental deste procedimento é que, tanto o
movimento acessório como o fisiológico têm de ser
executados sem provocar dor. A falha em obter melhora
na dor ou na amplitude de movimento indica que o
fisioterapeuta não encontrou o ponto de contato correto,
ou não localizou corretamente o segmento espinhal
sintomático, ou que precisa corrigir a quantidade de
força, a direção de mobilização ou que a técnica
simplesmente não é indicada para o tratamento desse
paciente em particular.

12
 MWM Mobilizações com movimento
(Mobilisations with movements)

As técnicas de Mobilizações com movimento (MWM) são

destinadas ao tratamento das articulações do esqueleto
apendicular (ombro, cotovelo, tornozelo, etc…). O princípio da
técnica é rigorosamente o mesmo do utilizado na técnica
SNAG, ou seja: O fisioterapeuta deve aplicar um deslizamento
acessório, respeitando o plano da articulação e, enquanto
sustenta o deslizamento acessório, solicita ao paciente que
realize o movimento doloroso ativamente. Assim como o NAG
e SNAG, o movimento deve ocorrer sem dor, ou com uma
redução significativa, e espera-se observar um aumento na
amplitude de movimento.
13
Rigidez
É a hipertonia plástica, que configura o fenômeno do Sinal da
Roda Denteada, com exacerbação dos reflexos posturais.

Tremor de Repouso
Ocorre principalmente nos dedos das mãos. O tremor aparece
em momentos de repouso, acentuando-se durante a marcha,
no esforço mental e em situações de tensão emocional,
diminuindo durante a movimentação voluntária.

Instabilidade Postural
Ela é decorrente da perda de equilíbrio postural, evidenciado
em mudanças bruscas de direção durante a marcha. Mais
comum em fases mais tardias.

14
Manifestações não motoras

Decorrem de morte neuronal pelo acúmulo de corpúsculos de Lewy, mas em

áreas fora dos núcleos da base.

As manifestações podem ser neurológicas, psiquiátricas, gastrointestinais e

autonômicas, como veremos a seguir.

Sintomas neuropsiquiátricos
Depressão: mais comum, resultante de anormalidades bioquímicas, não só à
reação à essa enfermidade crônica; e
Demência: ocorre em até 40% dos casos.
Constipação Intestinal
É o sintoma mais precoce de todos.

15
Transtorno Comportamental do Sono REM
É um sinal também precoce, presente em 40% dos casos, que é
caracterizado por reações físicas durante os sonhos da fase REM.

Importante perguntar na anamnese ao parceiro do paciente se há esses

incômodos durante a noite.

Hiposmia
Presente em 90% dos pacientes com DP, ela ajuda a distinguir outras
formas de parkinsonismo.

Outras alterações: hipotensão postural, disfunção vesical, disfunção erétil,

seborreia e problemas com a termorregulação.

16
 Diagnóstico

• Feito pelo médico

• Não existem testes ou exames de imagem que possam confirmar o diagnóstico de forma direta.
• A tomografia computadorizada (TC) e a imagem por ressonância magnética (RM) podem ser
realizadas para detectar outras afecções estruturais.
• Se o diagnóstico não for claro, pode-se receitar levodopa→ mostrar uma melhora clara → a
doença de Parkinson é provável.
• O diagnóstico da DP requer a identificação de alguma combinação dos sinais motores cardinais.
• Atualmente, os critérios do Banco de Cérebros da Sociedade de Parkinson do Reino Unido são os
mais utilizados para o diagnóstico.
• Com base nestes critérios, o paciente terá diagnóstico de DP se apresentar lentidão dos
movimentos (bradicinesia), 1 critério necessário e pelo menos 3 critérios de suporte positivo.

17
 Diagnóstico
• Critérios necessários para diagnóstico de DP:
− bradicinesia (e pelo menos um dos seguintes sintomas abaixo)
− rigidez muscular
− tremor de repouso (4-6 Hz) avaliado clinicamente
− instabilidade postural não causada por distúrbios visuais, vestibulares, cerebelares ou
proprioceptivos.

• Critérios de suporte positivo para o

diagnóstico de DP (3 ou mais são necessários):
− início unilateral
− presença de tremor de repouso
− doença progressiva
− persistência da assimetria dos sintomas
− boa resposta a levodopa
− presença de discinesias induzidas por levodopa
− resposta a levodopa por 5 anos ou mais
− evolução clínica de 10 anos ou mais 18
Diagnóstico
Critérios negativos (excludentes) para DP
− história de AVC de repetição
− história de trauma craniano grave
− história definida de encefalite
− crises oculogíricas
- tratamento prévio com neurolépticos
− remissão espontânea dos sintomas
− quadro clínico estritamente unilateral após 3 anos
− paralisia supranuclear do olhar
− sinais cerebelares
− sinais autonômicos precoces
− demência precoce
− liberação piramidal com sinal de Babinski
− presença de tumor cerebral ou hidrocefalia
comunicante
− resposta negativa a altas doses de levodopa
− exposição a metilfeniltetraperidínio

19
 Classificação
Escala de Hoehn e Yahr
•Amplamente utilizada desde a década de 60, a Escala de Hoehn & Yahr é uma ferramenta de
classificação que oferece alguns pontos de referência para ajudar a determinar o estágio da doença
do paciente.
•Indica o estado geral do paciente, sendo cinco estágios de doença. Na versão atualizada utilizada
atualmente, os estágios 1.5 e 2.5 foram adicionados para dar conta do curso intermediário da
doença.

Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson

A Escala Unificada de Classificação da Doença de Parkinson (UPDRS) é utilizada no mundo todo
por capturar diferentes aspectos da DP, tornando-se uma referência para avaliação da mesma.
A UPDRS contém quatro partes. A primeira parte avalia a função intelectual, humor e
comportamento. O segundo avalia as atividades de vida diária. A terceira parte avalia uma função
motora e a quarta avalia as complicações motoras.
Cada parte inclui pontuações que avaliam a gravidade da doença. A pontuação máxima é 199,
refletindo a deficiência total, enquanto uma pontuação de zero significa nenhuma deficiência.

20
Classificação

21
Estágios
Estágio Características
Estágio 1 • Neste início, os sintomas não interferem nas atividades do
cotidiano.
• Os tremores e as dificuldades motoras atingem apenas
um lado do corpo, por isso passam despercebidos para os
outros.

Estágio 2 • Os tremores, a rigidez muscular e as dificuldades motoras

atingem os dois lados do corpo.
• O paciente anda mais devagar, com passos curtos.
• A fala já não é tão clara e o tom de voz diminui.
• Ainda é possível ser independente e ter autonomia para se
cuidar sozinha, mas as tarefas demandam mais tempo para
ser finalizadas.

Estágio 3 • Os sintomas ficam mais evidentes e a doença, mais

comprometedora.
• Os movimentos são cada vez mais lentos.
• Falta equilíbrio para ficar de pé e para andar.
• As quedas ocorrem com mais frequência.
• Comer e se vestir sem ajuda de outra pessoa é um grande
desafio.

22
Estágios

Estágio Características
Estágio 4 • Os sintomas se agravam e se tornam incapacitantes.
• Muitos pacientes já precisam de ajuda para andar e
realizar pequenas tarefas do cotidiano.
• É do estágio 3 para o 4 que a maioria dos pacientes perde
a autonomia.

Estágio 5 • Estágio mais avançado, no qual a rigidez nas pernas

impede o paciente de andar.
• Muitos passam a usar cadeiras de rodas ou ficam a maior
parte do tempo na cama.
• Muitos parkinsonianos neste estágio apresentam delírios e
alucinações.
• Os efeitos colaterais provocados pelas medicações
superam seus benefícios.

23
Tratamento
• O tratamento principal para a doença de Parkinson é Levodopa + Carbidopa
• Medidas gerais para controlar os sintomas
• Outros medicamentos costumam ser menos eficazes do que a levodopa, podem ter
efeitos positivos em algumas pessoas, sobretudo se a levodopa não for tolerada ou for
inadequada.
• Nenhum medicamento pode curar a doença.
• Pode ser necessário utilizar dois ou mais medicamentos.
• Para pessoas mais velhas, as doses geralmente são reduzidas.
• São evitados os medicamentos que causem ou piorem os sintomas, particularmente
os medicamentos antipsicóticos.

24
 Cuidados Gerais
• Continuar fazendo o máximo de atividades diárias possível;
• Seguir um programa de exercício regular;
• Simplificar as tarefas diárias – por exemplo, substituindo os botões da roupa por velcro ou
comprando sapatos com fechos de velcro;
• Usar dispositivos de assistência, como puxadores de zíper e ganchos para botões;
• Fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais podem ajudar as pessoas a incorporarem essas
medidas em suas atividades diárias e também recomendar exercícios .
• Podem recomendar auxílio, como andadores: manter a independência.
• Mudanças na casa para deixá-la mais segura : retirar os tapetes, instalar barras de apoio
nos banheiros e corrimão nos corredores e outros locais, etc.
• A dificuldade em engolir pode limitar a ingestão de alimentos e propiciar broncoaspiração:
fonoaudiologia

25
 Fisioterapia

Cinesioterapia
Exercício físico pode ajudar na melhora funcional dos pacientes por meio da melhora de diferentes
aspectos relacionados ao funcionamento motor, como força muscular, postura, agilidade, flexibilidade,
condicionamento e controle motor. Além disso, estudos mostram que o exercício físico pode aumentar a
liberação endógena de dopamina (Sutoo e Akiyama, 2003; Muller e Muhlack, 2010) e melhorar a
oxigenação cerebral, o que pode favorecer a sobrevivência de neurônios (Dishman et al., 2006).
Diferentes modalidades de exercícios levaram a melhoras significativas na função motora em pacientes
com doença de Parkinson, como treino de marcha (van Eijkeren et al., 2008; Filippin et al., 2010; Yang
et al., 2010), tratamento com dança (Hackney e Earhart, 2009), exercícios excêntricos (Dibble et al.,
2009) e treinos específicos para prevenção de quedas (Allen et al., 2010).
Tipos: Técnicas de Relaxamento, Alongamentos, Exercícios ativos, Treino de Equilíbrio e
Coordenação, Exercícios Posturais, Respiratórios, PNF, Bobath, Mímica Facial, Treino de Marcha,
Hidroterapia, Treinos de Transferência, Exercícios em Grupo.

26
Neuromodulação
Invasiva: possibilidade de estimulação direta de estruturas relacionadas às disfunções motoras
associadas à doença de Parkinson, como núcleos subtalâmicos e gânglios da base. É feita através de
cirurgia.
Não invasiva: pode gerar uma ativação secundária de estruturas profundas apresentando resultados
positivos e, em alguns casos, semelhantes às técnicas invasivas com menores efeitos adversos e
maior segurança.
Essas técnicas buscam o reequilíbrio da atividade cortical dos indivíduos e tentam aumentar a
efetividade do controle motor e da lentificação da evolução dos sintomas. A estimulação pode agir,
então, através da modulação da plasticidade sináptica ou pela perturbação do ritmo cerebral
(Lefaucheur, 2009). A estimulação dos pacientes acontece no córtex motor, na área motora
suplementar e na área pré-motora. Em razão das projeções corticostriatais, as estruturas relacionadas
à doença de Parkinson podem ser moduladas secundariamente, influenciando seu funcionamento e o
metabolismo dopaminérgico. Associar à Cinesioterapia.

27