Informações Gerais

Nome:
Endereço:
Idade:
Fone:
Profissão:
email:
Data de Nascimento:
Motivo principal da consulta:
Outros objetivos:
Antecedentes familiares:
Doença pregressa:
Cirurgias:
Consumo de bebidas alcoolicas
Tabagismo:
Uso de suplementos:
Uso de medicamentos:
Atividade física:
Horas de sono/dia:
Alergia alimentar
Aversões/intolerâncias alimentares:
Uso de bebidas alcoólicas:
Defina seu local de trabalho
Pinta ou alisa o Cabelo
Outros objetivos:
Toma Bebidas quentes em copos plasticos
Tipo sanguineo:
Consumo de água por dia
 Local/Horário Alimentos e/ou preparação

Café da
manhã

Lanche

Almoço

Jantar

Ceia

Observações:

21:30horas 1 prato de sopa (frango e legumes) batata

Quantidade
SINTOMAS / DATA
Gerais
Tontura/ Vertigem/ Zonzera (B2, B3, B6, B12, Mg, Fé)
Dores generalizadas (B3, B9, B12, Fé)
Apatia/ letargia
Perda de peso nos últimos 3 meses (A, Mn)
Sensibilidade ao frio (Fé)
Aumento de peso (Cr)
Pressão alta (L-arginina, Mg, K)
Pressão baixa (L-tirosina, L-fenilalanina)
Anemia (Fé, Cu, B6, B12, B2, A)
Outros:
SNC
Dor de cabeça (B9)
Enxaqueca (B6, B3, Mg, ginko, L-taurina, W3)
Confusão mental (B1, B3, B6, Mg, Fé, Cr)
Desorientação (B1, B3)
Sonolência diurna (B1, B6)
Dificuldade de pegar no sono (L-triptofano, 5-HTP)
Labirintite (Mg, B6, L-triptofano)
Insônia (B1, B3, B9, A, Ca, Mg, valeriana)
Pesadelos/ sono agitado (L-triptofano, L-taurina)
Acorda cansada (o) (triptofano)
Desequilíbrio (B1, B2, Mn)
Diminuição da memória (B1, B3, B9, Ca, Mg, Zn)
Dificuldade de aprendizagem (B1)
Sensibilidade à dor (B1)
Convulsões (B1, B6, B9, Ca, Mg, Zn, Mn)
Síndrome do pânico (5-HTP)
Outros:
Pele
Seca/ descamação/ seborréia (B2, B3, C, A, Ca, Zn)
Dermatite/ urticária (B3, Mn)
Aumento da oleosidade (B6)
Acne (C, A, Zn) espinhas na perna furnculo
Manchas roxas (C, K, Cu)
Dificuldade de cicatrização (B6, C, Zn)
Fácil sangramento (K) (exc vitt E. w3, rutina)
Eczema/ erupções (Zn)
Rachaduras nos pés (B2)
Micoses (Se, Zn, Cu)
Psoríase
Vitiligo (L-taurina, valeriana, L-tirosina, C, L-fenil, Cu, caroteno)
Rosácea (B1, B2, B5, B6, B12, pancreatina 500mg 2x/dia)
Dermatite de contato
Celulite (w3. B, Si)
Microvasos/ varizes (rutina, castanha da índia, vit E, L-arginina)
Transpiração excessiva (Mg)
Outros:
Neuro-muscular
Fraqueza muscular (B1, B3, B6, B9, B12, C, Mg, Se)
Fadiga crônica (B1, B3, B6, B9, B12, C, A, Zn, Fé, Cr)
Câimbra noturna (B1, B6, Ca, Mg, K)
Mialgia (B1, B3, B6, C, Mg, Se)
Dores nas pernas (B1)
Formigamentos (B1, B3, B6, B12, Ca, Mg)
Dormência nos membros
Diminuição de sensibilidade nos pés (B1)
Queimação na planta dos pés (B2)
Tremores (B3, Mg)
Fraqueza ao fechar as mãos (B6)
Diminuição na coordenação motora (B6)
Contrações contínuas (Ca)
Olho fibrilando sozinho (Mg)
Outros:
Humor
Compulsividade (L-taurina, 5-HTP)
Ansiedade/ apreensão (B1, B3, Mg, Cr) se cobra muito
Irritabilidade (B1, B3, B6, B12, C, Mg, Zn, Fé)
Nervosismo (B1, B6, Ca, Mg)
Agitação/ hiperatividade (B1, C, Ca, Mg, Zn)
Humor lábil (B3, B12, Ca)
Diminuição do interesse e do prazer (B3, C)
Tristeza
Outros:
Cabelos
Alopecia (B2, Ca, Mg, Biotina)
Secos e quebradiços (C, A, Zn)
Calvice precoce (B6)
Cabelos brancos (Cu, biotina)
Caspas (intolerância ao leite, ver micose)
Outros
Olhos
Queimação/ irritação/ coceira (B2, B6)
Secos (A, w3)
Visão turva (B2)
Fotofobia (B2)
Sensação de areia nos olhos (B2)
Lacrimejamento (B2)
Dificuldade de visão noturna (B2, A )
Cegueira noturna (E, C, Cu, Zn)
Glaucoma (C, MSM, luteína, licopeno, ginko, D)
Catarata (Se, Mn, L-taurina, Cu, licopeno, luteína, Zn, MSM, E, C)
Gengivas
Sangramento
Inflamadas e doloridas
Retração (B9)
Outros
Nariz
Diminuição do olfato (A, Zn)
Sangramento
Coceira (vermes, riniti)
Corrimento nasal, espirros
Dentes
Frágeis (Ca)
Manchas brancas (disbiose)
Ginecológico
Sangramento vaginal fora da menstruação (Zn)
Menstruação irregular (Zn)
Fungos (cadidíase) (Se, Zn, Cu)
Ovário policístico (Cu, Cr, Va, lisado, OVC, ver tireóide)
Nódulo/ tumor mama, útero, ovário (vit E) dores nos seios
Infecção urinária freqüente (lactobacilos)
Ardência e prurido vaginal (lactobacilos)
Perda de libido
Endometriose ou infertilidade
TPM peito pessado
Outros: cólicas
Rins
Pouca freqüência ou urgência de micção
Queimação ao urinar
Infecção urinária recorrente
Urina escura ou com sangue
Articulações e osteopatologias
Dores articulares (B6, C)
Artrite (w3, Mn, lactobacilos, gel capsaiscina)
Artrose (Sulf glucosamina, Mn, C)
Osteopenia (Mg, Ca, A, C)
Osteoporose (Mg, Ca, A, C)
Lúpus
Outros:
Tireóide
Hipertireoidismo
Hipotireoidismo (Se, w3, L-tirosina, Cu, Fé, Zn)
Outros
Boca/ garganta
Boqueira (B2, B3, B6, Fé)
Pouca freqüência ou urgência de micção
Boca amarga
Boca seca
Sensação de queimação (B3)
Aftas (B9, Zn)
Coceira céu da boca
Diminuição do paladar (A, Zn)
Uso de prótese
Bruxismo (Ca, Mg)
Tensionamento
Outros
Língua
Vermelha, lisa e dolorida (B2, B3, B6, B9, B12, Fé)
Pálida e lisa (B2)
Ardência (B2)
Rachaduras (B2)
Língua branca (hipocloridria, disbiose)
Outros: pigmentos avermelhado
Unhas
Grossas e espessas (A)
Pequenas com estrias (A)
Frágeis, quebradiças, descamativa (Ca, Fé, Zn, C, E, A, Cr, Cu)
Manchas brancas (Zn, Se)
Estriadas
Amareladas
Micoses
Outros:
Ouvidos
Zumbido ininterrupto (Mg)
Dificuldade de audição (Mn)
Cárdio-pulmonar
Taquicardia
Dificuldade de respirar
Respiração curta
Dor no peito
Inchaço tornozelos e pulsos (B1)
Pulmonar (metionina, cisteína)
Riniti
Sinusite
Asma
Bronquite
Outros:
Detecção de Disbiose e Hipocloridria

Trato gastrointestinal
Falta de apetite (B1, B3, B6, B9, B12, C, A, Mg, Zn,
Fé)
Náuseas (B3, B6, Mg, Mn)
Vômitos
Dificuldade de deglutição (B1, B2, B3, Fé)
Refluxo gastroesofágico
Azia (hipocloridria)
Eructação (hipocloridria)
Esofagite
Hérnia de Hiato
Gastrite
Indigestão (hipocloridria)
Flatulência imediata pós-prandial (hipocloridria)
Sensação de empachamento após comer
(hipocloridria)
Gases com dor abdominal (hipocloridria)
Distenção abdominal
Evacuação com dificuldade
Obstipação
Uso de laxantes, chás, purgativos
Diarréia
Freqüência das evacuações
Sensação de evacuação incompleta (caseína e trigo)
Coceira e prurido anal (fissuras ou vermes)
Hemorróidas
Característica e forma das fezes:
Banana marrom (normal)
Fragmentos (alergia, falta de água)
Pastosa
Líquida
Coloração:
Fezes claras – esverdeadas (normal)
Fezes escuras (perda de proteína, suplm de Fé, RL,
toxinas)
Fezes descoloridas (distúrbio biliar/pancreático)
Odor:
Cheiro característico
Forte, exagerado (putrefação de proteínas)
Viscosidade:
Pegajosas. Ação colante das fezes (glúten e caseína)
Resíduos
Presença de muco (processo inflamatório)
Presença de alimentos nas fezes (hipocloridria)
Presença de sangue nas fezes
Flutuabilidade
Fezes flutuantes (gases e lipídios)
Doença inflamatória intestinal (DII)
Doença de Crhn
Doença Celíaca
Retocolite Ulcerativa
Síndrome do Intestino Irritável
Intolerância à lactose
Úlcera hemorrágica
Outros:
AVALIAÇÃO EXAMES LABORATORIAIS

Data Data
IGF1 Glicemia jajum
SDHEA Insulina de jejum
Cortisol HB glicada
Estradiol TGO
Progesterona 17OH TGP
Testosterona livre Gama GT
Testosterona total Ácido úrico
TSH ultrasensível Ferro
T3 livre Ferritina
T4 livre Hemáceas
FSH Hemoglobina
PCR Hematócrito
Lipoproteína A VCM
Homocisteína Leucócitos
PSA Eusinófilos
Colesterol total Cobre sérico
HDL Ceruloplasmina
LDL Ácido fólico
VLDL Zinco eritrocitário
Triglicerídeos Cálcio sérico
Apo B Magnésio sérico
Anti-microssomal Serotonina sérica
Anti-antiperoxidase Fosfatase alcalina
sHBG Vitamina B12
LH Ácido fólico
Prolactina creatinina
Hemossedimentação Ureia
Exame de urina CK
IgE total vit D
Teste lactose

alto
baixo
#VALUE!
PESO ATUAL ALTURA IMC PESO IDEAL HOMEM PESO IDEAL MULHER
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0.000000 #DIV/0! 0 0
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IDADE PESO ATUAL ALTURA RESULTADO IMC IMC percentil 50

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 Interpretação IMC ( WHO, 1995)
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
obesidade <16
16 – 16.99
17 – 18.49
18.5 – 24.99
25 – 29.99
30 – 38.99
>40

PT RAPAZ PT MOÇA
0 0
0 0
0 0
0 0
Classificação

MGII
MGII
MGI
EUTROFIA
SGI
SGII
SGII

Percentis de IMC segundo idade - rapaz 9-24 anos

Idade 5 15
9 14.03 14.71
10 14.42 15.15
11 14.83 15.59
12 15.24 16.06
13 15.73 16.62
14 16.18 17.2
15 16.59 17.76
16 17.01 18.32
17 17.31 18.68
18 17.54 18.89
19 17.8 19.2
20-24 18.66 20.21

Classificação IMC
IMC <5
IMC 5-85
IMC >=85
IMC >=85 + PCT e SE >=90
ade - rapaz 9-24 anos Percentis
50 85 95 Idade 5
16.17 18.85 21.47 9 13.87
16.72 19.6 22.6 10 14.23
17.28 20.35 23.73 11 14.6
17.87 21.12 24.89 12 14.98
18.53 21.93 25.93 13 15.36
19.22 22.77 26.93 14 15.67
19.92 23.63 27.76 15 16.01
20.63 24.45 28.53 16 16.37
21.12 25.28 29.32 17 16.59
21.45 25.92 30.02 18 16.71
21.86 26.36 30.66 19 16.87
23.07 26.87 31.26 20-24 17.38

ificação IMC
Baixo Peso
Eutrófico
Risco p/ sobrepeso
Obeso
 Percentis de IMC segundo idade - moça 9-24 anos
15 50 85 95
14.66 16.33 19.19 21.78
15.09 17 20.19 23.2
15.53 17.67 21.18 24.59
15.98 18.35 22.17 25.95
16.43 18.95 23.08 27.07
16.79 19.32 23.88 27.97
17.16 19.69 24.29 28.51
17.54 20.09 24.74 29.1
17.81 20.36 25.23 29.72
17.99 20.57 25.56 30.22
18.2 20.8 25.85 30.72
18.64 21.46 26.14 31.2
 Pregas triciptal e subescapular
Rapaz - triciptal Rapaz - sub Moça - triciptal
Idade 50 90 50 90 Idade
9 8.4 14.6 4.9 10.4 9
9.5 8.6 15.5 5 10.9 9.5
10 8.8 16.4 5 11.4 10
10.5 9 17.4 5.2 11.8 10.5
11 9.3 18.3 5.3 12.2 11
11.5 9.4 19.1 5.4 12.6 11.5
12 9.6 19.8 5.6 13 12
12.5 9.6 20.2 5.7 13.4 12.5
13 9.6 20.3 5.9 13.8 13
13.5 9.4 20.1 6.1 14.2 13.5
14 9.1 19.6 6.3 14.6 14
14.5 8.7 19 6.5 15.1 14.5
15 8.4 18.2 6.7 15.5 15
15.5 8 17.4 7 16.1 15.5
16 7.7 16.8 7.2 16.6 16
16.5 7.4 16.2 7.5 17.3 16.5
17 7.3 16 7.8 18 17
17.5 7.3 16.1 8.2 18.7 17.5
18 7.5 16.6 8.5 19.5 18
subescapular
Moça - triciptal Moça - sub
50 90 50 90
11 18.5 5.8 13.6
11.2 19.1 6.1 14.5
11.4 19.8 6.4 15.3
11.6 20.4 6.7 16.2
11.9 21.1 7 17
12.2 21.6 7.3 17.8
12.6 22.2 7.7 18.6
12.9 22.8 8.1 19.3
13.3 23.3 8.4 20.1
13.7 23.8 8.8 20.8
14.1 24.2 9.2 21.5
14.5 24.7 9.5 22.14
14.8 25.1 9.9 22.7
15.2 25.5 10.2 23.2
15.6 25.9 10.6 23.7
16 26.3 10.9 24.2
16.3 26.7 11.2 24.6
16.6 27 11.5 24.9
17 27.3 11.7 25.1