Data:

Local:

Fonte de informação:

Data de internamento:

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:

Idade:

Género:

Raça: caucasiana

Naturalidade:

Residência:

Estado civil:

Profissão:

2. QUEIXA PRINCIPAL

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Não esquecer:

Antecedentes pessoais: colocar só os que têm relevância para a HDA; evolução, se é seguido
ou não, se teve internamentos relevantes e o que foi feito…

SU: exames que fez, medicação…

Dia de internamento em que é feita a observação deve ser colocado; e a história cronológica
basear-se em relação à data de internamento – exemplo: um mês antes da admissão… 3 dias
antes da admissão…

Evolução desde a data de internamento: melhor/pior, exames que fez, medicação…

Dor – local, caracter (moinha, facada, picada), aparecimento (súbito/insidioso), intensidade

(EVA), irradiação, fatores de alívio e agravamento.

Febre – predomínio vespertino/matutino, diária, máximo registado, de quanto em quanto

tempo
4. ANTECEDENTES PESSOAIS 

4.1) DOENÇAS DA INFÂNCIA

4.2) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS 

FRCV: HTA, DM, dislipidemia, hiperuricemia

Doença cardíaca / cerebrovascular

Doença pulmonar (TP, bronquite, DPOC, pleurisia)

Doença hepática

Doença renal

Doença hematológica

Doença dermatológica

Doença endócrina

DAI

Doença infetocontagiosa

Se HTA, DM e dislipidemia » diagnóstico, tratamento, controlo, complicações/LOA

4.3) INTERNAMENTOS ANTERIORES (MÉDICOS, CIRÚRGICOS, TRAUMATISMO)

Data, local, motivo

4.4) TRANSFUSÕES PRÉVIAS

4.5) ALERGIAS (desconhece)

4.6) IMUNIZAÇÕES – PNV, vacinas extra-plano (pneumonia, meningite, hepatites)

4.7) MEDICAÇÃO HABITUAL

4.8) HÁBITOS E ESTILOS DE VIDA:

Dieta: distribuída por 4 refeições, sem restrições/com restrições

Hábitos etílicos: …g/dia de etanol

Hábitos tabágicos: …cig/dia desde há … anos » …UMA

Drogas ilícitas: nega consumo de drogas

Atividade física:

Comportamentos de risco:

Sono: sem alterações do padrão de sono

4.9) VIAGENS

4.10) HISTÓRIA GINECOLÓGICA E OBSTÉTRICA:

Menarca espontânea aos … anos

Cataménios regulares com duração de … dias

Interlúnios regulares com duração de … dias

Gesta / Para / abortamentos espontâneos

Partos eutócicos / distócicos, sem descrição de intercorrências

ACO desde há … anos

Menopausa aos … anos

4.11) HISTÓRIA SOCIAL:

Escolaridade: 

História profissional: começou a trabalhar com … anos de idade

Habitação: vive em habitação própria, com saneamento básico, eletricidade e água canalizada.
Água da mina? Água engarrafada?

Animais domésticos que possam influenciar?

5. ANTECEDENTES FAMILIARES

Pai:

Mãe:

Irmãos: 

Marido:

Filhos:

(doenças genéticas, neoplásicas, alérgicas, infeciosas, HTA, DM, morte súbita, dislipidemia,
AVC, doenças cardíacas, consanguinidade, …)

 
6. REVISÃO DE SINTOMAS E SINAIS POR APARELHOS E SISTEMAS

Geral: febre, arrepios, sudorese, intolerância ao frio e ao calor; modificações de peso;

fatigabilidade; capacidade de trabalho; tendência a hemorragias; exposição a radiações

Pele: eritema; erupções; prurido; equimoses fáceis; história de eczema; secura da pele;
modificações da cor da pele; modificações da textura do cabelo e unhas

Cabeça: tonturas; cefaleias; síncope; história de TCE; AVC 

Olhos: uso de óculos; visão habitual; modificações da visão; diplopia; fotofobia; lacrimejo
excessivo; dor ocular; sensações invulgares; olho vermelho; infeções oculares; história de
glaucoma; cataratas; traumatismo ocular

Ouvidos: deficiência de audição; uso de aparelho auditivo; dor; infeção; zumbidos; exsudados

Nariz: epistáxis; infeções; rinorreia; frequência de constipações; obstrução nasal; história de

traumatismo; sinusite; espirros

Boca e garganta: estado das peças dentárias; última consulta no dentista; estado das gengivas;
gengivorragias; faringites; rouquidão; modificações da voz

Tórax: tosse; dor; dispneia; expetoração; pieira; hemoptises; última radiografia pulmonar

Cardíaco: palpitações; dor torácica; dispneia de esforço; história de enfarte agudo do

miocárdio ou angor; febre reumática; sopro cardíaco; último ECG; outros testes
cardiovasculares

Vascular: dor nas pernas, panturilha, coxas ou anca com o esforço; edemas; veias varicosas;
tromboflebite; extremidades frias; perda de pelos nas pernas; descoloração das extremidades;
úlceras

Mama: tumefações; galactorreia; dor; hipersensibilidade; auto-exame

Gastrointestinal: apetite; polifagia; deglutição; náuseas; obstipação; diarreia; enfartamento;

vómito; dor abdominal; modificações da cor das fezes; modificações da consistência das fezes;
hematémeses; melenas; retorragias; hematoquézias; intolerância alimentar; modificações do
volume abdominal; hemorroides; icterícia; dor retal
Urinário: frequência; urgência; incontinência; dificuldade no início da micção; poliúria;
hematúria; infeções; litíase; dor nos flancos; noctúria; história de retenção urinária; cor e odor
da urina

Genital masculino: lesões no pénis; escorrências uretrais; impotência; dor; massas escrotais;
hérnias; fertilidade; doenças da próstata; história de doença venérea e qual o seu tratamento

Genital feminino: lesões externas; prurido; escorrências; último exame citológico;

dismenorreia; métodos anticoncepcionais; fertilidade; hérnias; história de doença venérea e
qual o seu tratamento

Musculo-esquelético: diminuição da força muscular; paralisia; rigidez muscular; limitação de

movimentos; dor articular; rigidez articular; artrite; fasciculações musculares; deformidades

Neurológico: quedas; tonturas; vertigens; paralisia; disestesias; tremor; alterações da

memória; modificações do humor; alterações de linguagem; perda de conhecimento;
alucinações; desorientação

7. EXAME OBJETIVO

Aspeto geral

. consciente, colaborante, orientado no tempo, no espaço e na pessoa

. discurso fluente e coerente

. flapping?

. sem posição preferencial no leito

. aspeto emagrecido… estado de nutrição

. idade aparente de acordo com a idade real

Parametros vitais

. pressão arterial …/… mmHg – média dos últimos 2 valores de 3 medições com 2 minutos de
intervalo, avaliada na posição sentada, no membro superior direito (ou em ambos os membros
superiores) – ou na posição deitada no membro inferior » prova de HipoTA postural é
importante da DM – avaliar de pé ao minuto 1 e 3 (é positiva se variação > 20mmHg)

. pulso radial …ppm, rítmico, regular e amplo (se FA » avaliar a FC em bpm)

. SpO2 (FiO2 X) …%
. FR …cpm

. Temperatura auricular: ºC

Dados antropométricos

. Peso … Kg

. Altura … cm

. IMC … Kg/m2

. Perímetro abdominal …cm (principalmente se DM, HTA, dislipidemia, obesidade – síndrome

metabólico)

Mucosas, pele e faneras

Mucosas coradas, hidratadas.

Pele (ictérica) sem lesões, alterações da temperatura ou da humidade.

(telangiectasias, equimoses, petéquias).

Unhas e leitos ungueais sem alterações.

Áreas ganglionares

Sem adenomegalias palpáveis na região da cabeça/pescoço, regiões axilares e inguinais.

(se presentes: local, tamanho, consistência, mobilidade e dor)

Cabeça e pescoço

Inspeção

Ausência de deformações cranianas, assimetrias faciais; olhos (conjuntivas e escleras) e região

periorbitária sem alterações; nariz sem alterações; orofaringe: dentes, amígdalas pilares,
gengivas, parte posterior; eixo laringotraqueal mediano.

Sem turgescência venosa jugular / ausência de refluxo hepatojugular.

- Fundo ocular: sem focos hemorrágicos, exsudados ou edema da papila

- Otoscopia: canal auditivo externo sem sinais inflamatórios, cerúmen ou otorreia

bilateralmente. Membranas timpânicas intactas e de cor cinza pérola com brilho, sem retração
ou abaulamento.

Hipertrofia parotídea?

Telangiectasias faciais?

Palpação
Ausência de massas, frémitos, ou sensibilidade dolorosa à palpação das artérias temporais
superficiais. Tiroide não palpável.

Percussão

Sem dor à percussão dos seios perinasais.

Auscultação

Sem sopros carotídeos.

Toráx

Inspeção – anterior e posterior

Parede torácica simétrica, sem deformações.

Se DPOC: diâmetro anteroposterior aumentado.

Sem tiragem intercostal.

Palpação

Expansibilidade torácica ampla e simétrica.

Sem frémitos ou dor à palpação.

Transmissão das vibrações vocais sem alterações.

Percussão

Sem alterações à percussão (ou som maciço à percussão dos 2/3 superiores da face anterior
do hemitorax esquerdo; som ressonante, sem áreas anormais de macicez).

Delimitação do bordo superior do fígado (8º espaço intercostal direito, na linha

medioclavicular).

Auscultação

Murmúrio vesicular presente bilateralmente. Ruídos adventícios audíveis? Transmissão das

vibrações vocais simétrica e sem alterações. Tempo expiratório aumentado?

Área cardíaca

Inspeção

Área de impulso máximo visível ou não.

Palpação

Área de impulso máximo, localização, dimensões, características (choque da ponta palpável no

6º espaço intercostal esquerdo, na linha médioclavicular).

Ausência de frémitos ou dor à palpação.

Auscutação
S1+s2 presentes e de características normais. Ausência de sopros (sem presente: grau, local,
irradiação), extra-sons ou atrito audíveis.

Mamas

Mamas simétricas, sem deformidades ou outras alterações.

Mamilos e areolas sem retração mamilar, escorrências ou lesões. 

Sem tumefações ou nódulos palpáveis.

Abdómen

Inspeção

Plano/globoso, sem tumefações visíveis.

Sem circulação venosa colateral.

Hérnia umbilical?

Sem cicatrizes.

Auscultação

RHA +, presentes e sem alterações da frequência ou do timbre. 

Sem sopros audíveis.

Percussão

Sem macicez variável dos flancos.

Tamanho do fígado pela percussão – percussão hepática.

Murphy renal?

Palpação

Abdómen mole e depressível. 

Indolor à palpação superficial e profunda. Sem defesa ou sinais de irritação peritoneal. 

Sem tumefações palpáveis.

Fígado – se palpável dizer se superfície nodular ou lisa, se doloroso à palpação

Baço – se palpável ou não

Hérnias – sim ou não? Retráteis com ou sem conteúdo?

Sinais da onda positivo?

Membros

Membros superiores simétricos. Membros inferiores simétricos.

Pele: lesões, cor e temperatura.

Mãos: dedos (baqueta tambor); eritema palmar; contratura de Dupuytren; atrofia hipotenar;
atrofia dos interósseos.

Pelos: normal distribuição pilosa / rarefação pilosa.

Edemas dos membros: até onde, mole ou duro?

Varizes: se trajetos varicosos, negas sinais inflamatórios associados.

Articulações: sem alterações articulares (ou edema, rubor, calor e dor à palpação das
articulações com ou sem limitação da mobilidade das articulações); mobilidade ativa e passiva
conservada e simétrica.

Pulsos: radial, braquial, femoral, tibial posterior e pedioso presentes e simétricos

bilateralmente.

Exame genito-anal

Exame neurológico

Nervos cranianos

. I (olfativo): sem alterações (pesquisado com creme das mãos ou batom)

. II (óptico): sem alterações da acuidade visual ou dos campos visuais

. III (oculomotor), IV (troclear), VI (motor ocular externo): pupilas isocóricas, reflexo fotomotor
direto, consensual e de acomodação preservados; oculomotricidade preservada

. V (trigémeo): ausência de alterações motoras (musculo da mastigação) ou sensitivas (ramo

oftálmico, maxilar e mandibular)

. VII (facial): ausência de alterações da mimica ou simetria facial

. VIII (auditivo): teste da voz ciciada sem alterações; sem nistagmo ou vertigens.

. IX (glossofaríngeo) e X (vago): reflexo do vómito presente, úvula na linha média, sem

alterações da voz e da deglutição

. XI (espinhal): sem alterações motoras dos músculos trapézio ou esternocleidomastoideu

. XII (grande hipoglosso): protusão da língua na linha média, ausência de atrofias, fasciculações
ou tremores

Sinais meníngeos: ausência de rigidez na nuca, Kernig negativo.

Sistema motor
. aspeto: ausência de assimetrias, deformidades, alterações tróficas ou movimentos
involuntários

. tónus sem alterações em todos os segmentos

. força conservada em todos os segmentos (grau 5/5)

Reflexos osteotendinosos

. tricipital, bicipital, braqui-radial, rotuliano e aquiliano presentes, simétricos e sem alterações

da amplitude

. RCP em flexão bilateralmente

Sistema sensitivo: ausência de alterações de sensibilidade tátil, vibratória, dolorosa,

propriocetiva ou à temperatura

Provas cerebelosas: prova dedo-nariz sem alterações, sem dismetria; Romberg negativo; sem
disdiadococinésia

8. RESUMO

9. LISTA DE PROBLEMAS

10. DIAGNÓSTICOS PROVÁVEIS

11. PEDIDO DE EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO (por problemas) (pedir também

as vigilâncias do internamento)

12. RESULTADO DOS EXAMES 

. radiografia do tórax: aquisição postero-anterior/anteroposterior/perfil direito/esquerdo.

Imagem centrada, bem penetrada. Não rodado. Câmara gástrica visível. Não se identificam
alterações pleuroparenquimatosas evidentes. Normal distribuição das opacidades hilares.
Seios costo e cardiofrénicos livres. Silhueta cardiomediastínica com contornos regulares,
mostrando um índice cardiotorácico dentro da normalidade. Não se identificam alterações
valorizáveis dos tecidos moles peritorácicos ou das estruturas ósseas abrangidas no estudo.

. ECG: ritmo sinusal, com frequência cardíaca de 98bpm, com desvio do eixo para a direita /
para a esquerda,  sem alterações da condução AV, sem alterações do segmento ST.

13. DIAGNÓSTICOS MAIS PROVÁVEIS (todos os encontrados + patologias

prévias/antecedentes)
14. PLANO (cuidados farmacológicos e não farmacológicos) 

15. PROGNÓSTICO