AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

ANAMNESE PARA ADULTOS E IDOSOS

Data:

Nome: Data de nascimento:

Idade:
Sexo: (F) (M)
Lateralidade: destro ( ) sinistro ( ) ambidestro ( )
Naturalidade: Procedência:
Escolaridade:
Ensino fundamental: ( ) completo ( ) incompleto Anos de educação:
Ensino médio: ( ) completo ( ) incompleto Anos de educação:
Superior: ( ) completo ( ) incompleto Anos de educação: Qual curso:
Pós-graduação: ( ) completo ( ) incompleto Anos de educação:
Qual curso:
Total de anos cursados: Houve reprovações?

Situação conjugal: ( ) solteiro ( ) casado ( ) separado/divorciado ( ) viúvo

Nome do companheiro:
Idade do companheiro: Escolaridade do companheiro:
Ocupação atual:
Ocupações anteriores:
Em qual ocupação passou mais tempo?

Informante:
Parentesco:

Solicitante:
Hipótese diagnóstica do solicitante:
Breve descrição da doença:
Início da queixa:

Físicos
( ) Dor de cabeça ( ) Náuseas ou vômitos
( ) Fadiga excessiva ( ) Incontinência urinária ou urgência
( ) Problemas gastrointestinais ( ) Tremores e amortecimento
( ) Tiques e movimentos estranhos ( ) Escurecimento da visão/desmaios
( ) Trombar em coisas e objetos

Sensoriais
( ) Perda de sensibilidade ( ) Perda auditiva
( ) Breves períodos de cegueira ( ) Uso de aparelho auditivo
( ) Sensibilidade à luz e brilho ( ) Ouve barulhos estranhos
( ) Alucinações ( ) Ruído/chiado nos ouvidos
( ) Prejuízo visual ( ) Problemas olfativos
( ) Uso de lentes de contato/óculos ( ) Problemas gustativos
( ) Visão turva ( ) Dor (quais partes do corpo)
Intelectuais

Resolução de problemas
( ) Dificuldade de realizar coisas novas
( ) Dificuldade de realizar coisas domésticas que pessoas realizam facilmente
( ) Dificuldade para completar uma atividade em tempo razoável
( ) Dificuldade para fazer coisas na ordem certa
( ) Dificuldade para pensar rápido
( ) Dificuldade de planejamento prévio
( ) Dificuldade em mudar planos quando necessário
( ) Desorganização maior que a usual

Linguagem e habilidades matemáticas

( ) Dificuldade para achar a palavra correta
( ) Discurso incoerente
( ) Dificuldade em entender o que os outros dizem
( ) Dificuldade para expressar pensamentos
( ) Dificuldade para entender o que lê
( ) Dificuldade para escrever redações, cartas ou palavras (não por problemas motores)
( ) Dificuldade em operações matemáticas (fazer contas, cálculo de trocos, etc)

Habilidades não verbais:

( ) Dificuldade em distinguir Esquerda e Direita
( ) Dificuldade para se vestir (não por problemas motores)
( ) Dificuldade para fazer coisas que deveria fazer automaticamente (ex. escovar os dentes)
( ) Problemas para encontrar o caminho de casa ou de lugares conhecidos
( ) Dificuldade para reconhecer pessoas e/ou objetos
( ) Perda da noção de tempo (dia, mês, ano)

Consciência e construção:
( ) Alta distração
( ) Perde a linha de raciocínio facilmente
( ) Dificuldade em fazer mais de uma coisa ao mesmo tempo
( ) Torna-se confuso e desorientado facilmente
( ) Não se sente alerta e atento às coisas
( ) Execução de tarefas requer mais esforço e atenção que o usual

Memória:
( ) Esquece onde deixou seus pertences
( ) Esquece nomes de pessoas conhecidas
( ) Esquece o que estava fazendo
( ) Esquece o que ia fazer e/ou para onde ia
( ) Esquece a ordem dos acontecimentos
( ) Esquece eventos recentes (ex. o que aconteceu ontem)
( ) Esquece compromissos
( ) Esquece eventos antigos
( ) Depende que os outros o lembrem das coisas
Humor, comportamento e personalidade:
( ) Tristeza e depressão ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Grave
( ) Ansiedade e nervosismo ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Grave
( ) Estresse ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Grave
( ) Falta de interesse em atividades prazerosas
( ) Problemas para dormir (adormecer ou permanecer dormindo)
( ) Pesadelos diários ou semanais
( ) Chora facilmente
( ) Não se importa com as coisas como costumava se importar
( ) Menos inibição (faz coisas que antes não fazia)
( ) Aumento da irritabilidade
( ) Aumento da agressividade
( ) Irrita-se facilmente
( ) Euforia
( ) Frustra-se facilmente
( ) Faz as coisas no “modo automático”
( ) Dificuldade em ser espontâneo

( ) Mudança de energia/disposição ( ) Perda ( ) Aumento

( ) Mudança de apetite ( ) Perda ( ) Aumento
( ) Mudança de interesse sexual ( ) Perda ( ) Aumento

Os outros têm comentado sobre mudanças de comportamento, personalidade ou humor? Se sim,

como e o que dizem?

Nos últimos seis meses os sintomas: ( ) Melhoraram ( ) Pioraram ( ) Estacionaram

Tem algo que o sujeito ou alguém possa fazer para parar o problema, deixá-lo menos intenso, menos
frequente ou menor? O que parece fazer com que o problema piore?

Em resumo:
( ) Há algo de errado com o sujeito ( ) Não há nada de errado com o sujeito

HISTÓRICO MÉDICO PRÉVIO:

( ) Traumatismo cranioencefálico (TCE)
( ) Outros traumas
( ) Acidentes e/ou quedas
( ) Crise convulsiva
( ) Derrame (AVC)
( ) Problemas psiquiátricos
( ) HIV, sífilis ou meningite
( ) Outros
( ) Alteração no colesterol
( ) Diabetes
( ) Problemas cardíacos
( ) Problemas na tireóide
( ) Alteração na pressão sanguínea
( ) Cirurgias
( ) Internações
Medicações​ (quais, dosagem e tempo de uso)
Já fez outros tratamentos médicos? Quais? Por quê?

Já fez outros tratamentos (psicológico, fonoaudiológico, terapia ocupacional, fisioterapia)? Quais?

Por quê? Por quanto tempo? Houve melhora?

Exames, testes e avaliações recentes

( ) Angiografia ( ) Ressonância magnética
( ) Tomografia ( ) SPECT
( ) PET ( ) Eletroencefalograma (EEG)
( ) Avaliação neuropsicológica ( ) Avaliação fonoaudiológica

HISTÓRICO DE USO DE SUBSTÂNCIAS

( ) Álcool ( ) Atual ( ) Prévio ( ) Doses/semana:
( ) Tabagismo ( ) Atual ( ) Prévio ( ) Doses/semana:
( ) Outras drogas ( ) Atual ( ) Prévio ( ) Doses/semana:

HISTÓRICO FAMILIAR

Parentesco Problema de Falecido? Causa da morte

saúde

(S) (N)

(S) (N)

(S) (N)

(S) (N)

LAZER E HÁBITOS SUSTENTADOS

Qualidade do sono: ( ) Satisfatória ( ) Insatisfatória

( ) Dificuldade em adormecer
( ) Acorda mais cedo e não volta a dormir
( ) Acorda várias vezes durante a noite
( ) Sono agitado
( ) Bruxismo

Realiza algum tipo de leitura? O que e quando lê?

Realiza atividade física? Qual? Frequência?
Atividades sociais? Frequência?
Recebe ou faz visitas a amigos ou familiares? Frequência?