ANAMNESE INFANTIL

NOME:
D.N. / / IDADE: a m
ESCOLA: Série:
Nome da mãe:
D.N. / / IDADE: ESCOLARIDADE:
PROFISSÃO:
Nome do pai:
D.N. / / IDADE: ESCOLARIDADE:
PROFISSÃO:
RELAÇÃO: ( ) casados ( ) separados ( ) outros:

HISTÓRIA PESSOAL Perdas gestacionais anteriores? ( )S ( ) N nº: causa:

FILHO ( ) biológico ( ) adotivo [se sim, a criança sabe? ( ) sim ( ) não]
GESTAÇÃO PLANEJADA? ( )S ( )N PRÉ-NATAL? ( )S ( ) N
Intercorrências gestacionais? (Queda, doenças, ameaça de aborto, transfusão de sangue, outros)

PARTO: semanas ( )normal ( ) cesárea ( ) fórceps causa:

Local: APGAR: / Peso:: altura: PC:
Observações sobre o parto: (posição do bebê, atendimento hospitalar, duração do TP, outros)

Intercorrências pós parto? (UTI neonatal, precisou de oxigênio, icterícia, outros)

ALIMENTAÇÃO Aleitamento materno exclusivo: meses Complemento: meses

Introdução alimentar: meses
Hábitos alimentares atuais: (quantas refeições, onde se alimenta, quais talheres utiliza, come sozinho ou é
alimentado, o que come, restrições, preferências, outros)

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR:
Sustentou a cabeça: meses Sentou com apoio: Sentou sem apoio:
Engatinhou: Andou: Anda adequadamente?( )S ( )N
Usou fraldas até: Diurna: Noturna: Seguir sons: meses
Balbuceou: 1as palavras: 1as frases:
Algum problema de linguagem? (atraso na fala, gagueira, dificuldade de compreensão, não atende quando
chamada, problema de linguagem na família, outros)

Observações:(Foi estimulada a falar? Quem conversava mais com a criança? Teve acesso a livros?Outros)

SONO: ( ) tranquilo ( ) agitado ( ) sonambulismo ( )range os dentes ( ) fala dormindo

Hábitos (onde dorme, que horas, dorme de dia, demora a pegar no sono, outros)

SAÚDE Médico: ( ) acompanha regularmente

( ) quando necessário
Problemas de saúde: ( ) Alergia:
( ) convulsões. Idade: ( ) problemas respiratórios. Quais? Idade?
( ) desmaios: ( ) Outros. Quais?
Carteira de vacinação atualizada? ( )S ( )N Reações:
Hospitalizações (Causa, idade, período de internação)

Atendimentos em andamento:
Medicações em uso:
Visão: usa óculos? ( )S ( )N Obs:
Audição: (questões relevantes)

HABITOS: chupeta/dedo até anos ( ) roer unhas: Tiques:

HIGIENE: Veste-se ( ) sozinha ( ) ajuda: Banho: ( ) sozinha ( ) ajuda:
Como participa da organização das suas coisas (brinquedos, materiais escolares, guarda-roupa)?

Como é a divisão de tarefas entre os moradores da casa?

ANTECEDENTES FAMILIARES: (até avós e tio-avós)

( ) Depressão ( )Asma/bronquite. Quem?
( ) Ansiedade/ Transtorno do Pânico ( ) Suicídio. Quem?
( ) Depressão Bipolar ( ) Dificuldade escolar. Quem?
( ) Esquizofrenia ( )Deficiência física:
( ) Alcoolismo. Quem? ( )Deficiência mental:
SOCIALIZAÇÃO Interagia com outras crianças dos 0 a 2 anos?
( ) brinca de faz de conta ( ) brinca de imitar Prefere brincar ( ) sozinho ( ) acompanhado
Tem amigos? Quem são?
Faz amizade facilmente?
O que faz quando não está na escola?

Quais os brinquedos/brincadeiras preferidas?:

Como reage quando tem conflito com amigos?

RELACIONAMENTO FAMILIAR Cuidador principal:

Como é a relação com os familiares? (mãe, pai, irmãos, tios, avós, outros próximos)

Como é o relacionamento entre os pais?

A família vivencia ou vivenciou algum conflito no último ano? Antes?

Com quem fica na ausência dos pais?

Descreva um dia normal da criança, de segunda a O que a família faz quando estão juntos? Liste
sexta: atividades, jogos, brincadeiras e/ou lugares.

6h
7h
8h
9h
10h
11h Como é a rotina da criança aos finais de semana?
12h
13h
14h
15h
16h
17h
18h
19h
20h
21h
22h
23h
24h
Práticas educacionais. Como são estabelecidas as regras, quais são as consequências para maus
comportamentos,

Como reage quando corrigido?

SEXUALIDADE Demonstrou curiosidade?

Masturbação? Em que idade? Frequência?
Jogo sexual com outras crianças?
Como a família lida?

Dificuldades?

ESCOLARIDADE Berçário e maternal (quantos anos, queixas):

Escolas que frequentou:

Escola atual: Turma: Retenções:

Queixas da criança: (reclama de ir para a escola, gosta de estudar, gosta da professora, problemas com os
colegas, dificuldade com alguma disciplina)

Práticas familiares: (hora e local para tarefas de casa, o que a família faz quando o rendimento escolar é
ruim, interesse pelo dia de aula, outros)

Queixas da escola:

Atividades extracurriculares:

Esteve presente na anamnese: _______________________________________ Data: ______________

Observações: (queixa principal, encaminhamentos)

Tatiana Proença Isleb

Psicóloga CRP 08/25407
Tel 41 99149 2510