ESCOLA DE MÚSICA PIBA

ANAMNESE (Infantil)
Data: / / Profissional:

IDENTIFICAÇÃO
Nome do paciente:
Idade: Data de nascimento:
Endereço:
Telefone(s):
Naturalidade: Nacionalidade:
Escolaridade: Escola:
( ) Gêmeo ( ) Adotivo

Nome do pai: Profissão:

Grau de instrução: Idade: Naturalidade:
Nome da mãe: Profissão:
Grau de instrução: Idade: Naturalidade:

DADOS DA CONSULTA
Encaminhamento:
Queixa principal:
Faz outro tratamento? Qual? A quanto tempo?

HISTÓRICO DE NASCIMENTO
Como foi a gestação, parto

AMBIENTE FAMILIAR/ RELACIONAMENTO E COMUNICAÇÃO

Tipo de moradia (espaço disponível para brincar):

Outras crianças (nome e idade):

Relacionamento da criança com outras crianças:

Relacionamento da criança com os adultos:

Como é a comunicação dentro da família?

• De que modo os pais estimulam a fala da criança?

• Fala-se mais de uma língua na família?
• Os pais corrigem a criança quando ela fala errado?

Há brincadeiras? Como?
ASPECTO SOCIOEMOCIONAL
Normalmente a criança brinca sozinha ou com outras crianças?
Quando brinca sozinha costuma conversar?
E com as outras crianças? Gosta de falar?
Os pais brincam com as crianças? Como?
Como se comporta com estranhos?
Tem medos infundados?
Gosta de fazer suas coisas sempre da mesma maneira?
Tem movimentos repetitivos? Quais?
Houve quebra de comunicação (deixou de falar)?
Aceita o toque e demonstra afetividade por meio do corpo?

ATENÇÃO/ AUDIÇÃO
Ouve bem ( ) sim ( ) não
Já teve infecção, dores ou outro problema nos ouvidos?
Presta atenção quando falam com ela?
Exames ( ) sim ( ) não
Quais/ resultado:

ASPECTO NEUROLÓGICO E INTELECTUAL

Teve alguma febre forte, tombo, convulsões (causa, idade)?
Fez Eletro Encefalo Grama (EEG) ou outro exame neurológico (diagnóstico, tratamento medicamentoso,
prognóstico)?

Como a família encara o problema?

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR (idade e qualidade)

Sustentou a cabeça: Rolou: Sentou-se sem apoio:
Arrastou: Engatinhou: Andou:
Características psicomotoras atuais (habilidades e dificuldades):

COMUNICAÇÃO
Balbuciou? Imitou sons?
Que tipo de frases a criança fala?

Emite somente alguns sons primitivos (imita sons de animais, objetos)?

Fala em outra língua?
Seu vocabulário é rico? Usa frequentemente onomatopeias?
Usa jargão? Apresenta ecolalia?
A fala é compreendida somente pelos familiares?
Compreende e atende ordens?
Como lida com o não? ( ) aceita ( ) não aceita

• Como os pais lidam com a questão?

Caso a criança não fale, como consegue se comunicar (gestos, sons ininteligíveis, gritos)?
Como obtém os objetos desejados? ( ) aponta ( ) pede ( ) conduz a pessoa
Problemas de comunicação na família (qual, em quem)?

ESCOLARIDADE
Adaptação, rendimento, relacionamentos

OUTROS PONTOS