Anamnese Psicologia

Nome:

D.N: Idade: sexo: Entrevistado: Mãe( ) Pai ( ) Outros:

Endereço:

Mãe: idade: ocupação:

Pai: idade: ocupação:

Responsável: idade: ocupação :

Grau de parentesco:

Composição familiar : nome/ idade/sexo/ grau de parentesco

Queixa ou motivo do atendimento:

Idade em que foi constatado o TEA: Providências tomadas na ocasião:

Habitos Alimentares da criança: ( quantas refeições por dia)

A criança possui seletividade alimentar? Qual?

A criança apresenta algum problema de linguagem?

A criança tem boa compreensão do que fala?

A criança é estimulada a falar?

Como é o sono da criança? Calmo() sua quando dorme, sonambulismo, agitado, fala dormindo,
range os os dentes , outros:

Que horas costuma dormir a noite? Tem algum hábito diferente antes de dormir? Dorme em
quarto só seu? Sim, não , outros :

A criança apresenta algum problema de saúde? Sim, não , outros:

Atendimento atual e medicamentoso em uso:

Sociabilidade: o que faz quando não está na escola?

Tem amigos?

A criança prefere brincar sozinha ou acompanhada?

A criança brinca de faz de contas? Sim, não, . Imita animais? Imita pessoas? Quando tem algum
problema como reage?

A criança possui alguma dificuldade para realizar atividades diárias?

A criança coleciona algum objeto? Sim, não ,.

Escolaridade – Serie Atual : A escola tem professor de apoio ou mediador?

A criança reclama de ir pra escola? Sim, não.

A criança consegue realizar as tarefas escolar?

A criança apresenta alguma dificuldade na escola?

A criança interage com outras crianças na escola?

Outras informações:

Psicólogo

Assinatura do responsável