Anamnese Infantil

Pai:

Mãe:

Quais pessoas que fazem parte da família? Com quem mora?

Qual é a queixa principal ?

Há quanto tempo essa situação/ problema está acontecendo?

Como / quando foi que notou esse problema pela 1ª vez ?

Duração da gravidez:

Problemas durante a gravidez:

Situação emocional durante gravidez:

Tipo de parto:

Amamentou no seio até (em caso positivo até quando):

Dedo:

Chupeta

Sono

Fala durante o sono:

Terror noturno:

Range os dentes:

Tem medo do escuro:

Enurese diurna ou noturna:

Dorme sozinho? Em caso negativo com quem?

Desenvolvimento motor

Rolou:

Engatinhou :

Idade que andou:

Esbarra com frequência em pessoas ou móveis?

Cai com facilidade:

Balbuciou?

Início da fala:

Problemas na fala:

Compreende ordens:

Sofre de alguma doença crônica?

Faz uso de alguma medicação?

Já foi internado ou passou por alguma cirurgia:

Audição

Fez exame audiológico?

Visão

Atividades de vida diária

Com que idade ingressou na escola?

Adaptou-se bem?

Escola atual:

Dificuldades:

Esquece o que aprende?

Como é a vida escolar?

Humor habitual:

Faz amigos com facilidade?

Prefere brincar sozinho ou em grupo?

Adapta-se facilmente ao meio?

Estranha mudanças?

Aceita bem ordens?

Brincadeira preferida:

Pratica esportes:

Tem horário para brincar?

Antecedentes Patológicos Familiares

De ordem neurológica:

De ordem emocional:

De ordem psiquiátrica:

Problemas de fala e linguagem: