ENTREVISTA INICIAL COM PAIS OU RESPONSÁVEIS

IDENTIFICAÇÃO PESSOAL:

Nome da criança: Data de Nascimento:

Nome da mãe: Telefone:

Nome do pai: Telefone:

Dinâmica familiar:

Diagnóstico:

Medicação:

Médico responsável:

DADOS DA GESTAÇÃO:

Criança planejada?

Acompanhamento pré-natal?

Complicações na gestação?

Medicamentos durante gestação:

Alguma intercorrência?

Tempo de gestação?

Tipo de parto?

Peso ao nascer _________kg

Altura _____________cm

APGAR ___________

Mamou no peito? ______________ quanto tempo?

Alguma intercorrência após nascimento?

DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR:

Fixou olhar?

Sorriso social?

Firmou cabeça?

Preensão?

Reflexos?

Engatinhou?

Senta?

Anda?

Dominância manual?

Primeiras palavras?

Compreende ordens simples?

Forma de comunicação?

AUTO CUIDADO

Usa fralda?

Tentativas de desfralde?

Usa o vaso?

Aceita o banheiro/vaso?

Aceita ajuda?

Avisa quando precisa de ajuda?

Escova os dentes?

Penteia o cabelo?

Aceita cortar unha?

Gosta de banho?

Se irrita quando sai do banho? Aceita se secar?

Aceita lavar o cabelo?

Usa chupeta

ALIMENTAÇÃO

Segura mamadeira?

Usa copo?

Usa talheres? Senta-se na mesa p/ comer?

Com quem normalmente faz as refeições?

Come algo que não seja comestível?

Morde roupas ou objetos?

Alergia a alimentos?

Quais texturas prefere?

Qual temperatura prefere?

SONO

Rotina de sono?

Tipo de sono?

Acorda a noite?

Dorme sozinho?

Ritual para dormir?

VESTUARIO

Tira roupas sozinho?

Se veste sozinho?

Calça sapatos?

Coloca meia?

Amarra cadarço?

BRINCAR

Como brinca?

Que brinquedos prefere?

Gosta de música?

Com quem brinca normalmente?

Utiliza celular/tablet?

Aceita outras crianças?

Aceita ficar longe dos pais?

Tem algum medo?

Apresenta agressividade?

Vai a escola?
SENSORIAL

Percebe reações exageradas a estímulos sonoros?

Percebe reações exageradas a estímulos visuais?

Percebe reações exageradas a estímulos táteis?

Percebe reações exageradas a estímulos vestibulares?

PRINCIPAIS DEMANDAS

EXPECTATIVAS

OBSERVAÇÕES