ANAMNESE BARIÁTRICA

I. IDENTIFICAÇÃO
Nome:.
Data de nascimento: Idade: Sexo:
Local do Nascimento:
Escolaridade: Estado civil:
Endereço:
Telefone:
Altura:
Peso:
IMC:

II. GENOGRAMA DA OBESIDADE OU ACIMA DO PESO.

 III. QUESTIONÁRIO

1. Desde que idade você convive com a obesidade?

2. Quais recursos você já fez para tentar emagrecer?

3. Quanta vez já fez uso de fórmulas?

4. Quando usou algum medicamento para emagrecer,qual foi à reação?

5. No seu ponto de vista, porque está acima do peso?

6. Qual o máximo de peso que atingiu?

7. Qual foi o mínimo de peso que já teve? Por quanto tempo?

8. Você consegue seguir dietas?

9. Qual a sua relação com a comida?

10. Tem hábito de programar o que vai comer?

11. Prepara as próprias refeições?

12. Da preferência a alimentos prontos?

13. Acorda de madrugada e ataca a geladeira?

14. Resiste a comer e depois que começa não para mais?

15. Só pára de comer, quando está passando mal?

16. Tem preferência por doces e salgados?

17. Considera-se compulsivo?

18. A comida te serve de calmante?

19. Quando algo dá errado,você costuma comer?

20. Já teve depressão?

21. Você se vê ansioso?

22. Você se vê impulsivo?

23. Você é explosivo?

24. Já tentou suicídio?

25. Já pensou em suicídio

26. Como é seu relacionamento com a balança?

27. Com qual freqüência se pesa?

28. Qual a freqüência que você se pesa?

29. Como é seu relacionamento com o espelho?

 30. Você tem noção do excesso de peso, ou só percebe em fotos, filmagem alguém
o critica?

31. Qual o seu relacionamento com o exercício físico?

32. Como que freqüência vai às festas e baladas?

33. Costuma ingerir bebidas alcoólicas,se sim, quantas doses?

34. Já deixou de ir a algum evento social por conta do excesso de peso?

35. Já foi prejudicado ocupacionalmente por conta do excesso de peso?

36. Por que fez a opção pelo tratamento cirúrgico?

37. Conhece alguém que já realizou a cirurgia, se sim, como a pessoa está?

38. Quais são as suas expectativas?

39. Já realizou algum tipo de cirurgia?

40. Como foi o processo anestésico?

41. Já foi no psiquiatra, se sim, qual foi à queixa? Receitou algum medicamento?
Qual?

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Assinatura Data / /