ANAMNESE PARA CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA ( VASECOTOMIA)

01 O que lhe motiva a optar pela cirurgia esterilizadora masculina ( vasectomia)?

02 Tem conhecimento a respeito de métodos contraceptivos que podem ser usados como
alternativas à cirurgia? Se sim, você tem facilidade de acesso a eles?

03 Compreende que é irreversível o método pelo qual está optando e que estes métodos não
protegerem contra infecções sexualmente transmissíveis (IST’s), incluindo HIV/AIDS?

04 Você conhece alguém que já se submeteu à cirurgia de esterilização? Descreva:

05 Conhece os riscos que a cirurgia tem? Quais?

06 Qual o motivo de não querer ter mais filhos?

07 Como você avalia sua situação familiar atual? Ótima ( ) Boa( ) Razoável ( ) Ruim ( )

08 Descreva como é composta sua família atual?

09 Esta consciente que pode se arrepender dessa decisão?

10 Quão seguro você se sente em relação à decisão de se submeter à cirurgia?

11 Conjugue concorda com o procedimento? ( ) Sim ( ) não

12 Está passando (ou passou recentemente) por alguma situação especialmente

estressante?

13 Tratamento psicológico e/ou psiquiátrico prévio? Se sim, por qual motivo?

14 Atualmente apresenta alguma queixa/sintoma de natureza psicológica /emocional?

15 Uso de substâncias entorpecentes (álcool ou drogas ilícitas)?

Teresina-PI, ________/______/_______

Keila Maria Rodrigues da Costa – CRP21/02216

Psicóloga
 LAUDO PSICOLÓGICO

SOLICITANTE:

FINALIDADE:

DESCRIÇÃO DA DEMANDA:

PROCEDIMENTO:

ANÁLISE:

CONCLUSÃO:

REFERENCIAS

Teresina-PI, ________/______/_______

Keila Maria Rodrigues da Costa – CRP21/02216

Psicóloga