ENTREVISTA PSICOLÓGICA PARA VASECTOMIA

IDENTIFICAÇÃO:
AUTOR: Raquel Silva Furlan – CRP/SP 100908.
INTERESSADO: ________________________________________________________
CPF: _____________________________ / RG: _______________________________
Data Nasc.: ________________________ / Est. Civil: __________________________
Endereço: ______________________________________________________________
Telefone: __________________________ / Escolaridade: _______________________
ASSUNTO: Entrevista Psicológica para Cirurgia Esterilizadora Masculina.

CONDIÇÃO EMOCIONAL: Perguntas para verificar como o Paciente está

emocionalmente.
Me fale um pouco de você.
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Me fale um pouco sobre a sua vida.
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Aconteceu algo recentemente que deixou você muito feliz ou muito triste?
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MOTIVAÇÕES: Perguntas que verificam “por que” e “para que” o paciente quer se
submeter a cirurgia.
Como surgiu a ideia de fazer a Vasectomia?
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Sua/Seu companheira(o) sabe da sua decisão?
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NÍVEL DE INSTRUÇÃO: Perguntas que verificam o quanto a pessoa está orientada a

respeito do procedimento.
Você tem alguma dúvida sobre os cuidados pré-operatórios?
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Alguma dúvida sobre a cirurgia?
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Alguma dúvida sobre os cuidados pós-operatórios?
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Você conhece alguém que já fez Vasectomia?
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Você conversou com o médico que irá realizar o procedimento? Tem alguma dúvida
que não perguntou à ele?
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Raquel Silva Furlan
Psicóloga Clínica
CRP/SP 100908