Ananmese - Planejamento Familiar

Entrevista psicológica inicial para procedimento cirúrgico Laqueadura/ vasectomia

1) Dados:

Nome do usuário:___________________________________________________________
Nome do Conjugue:_________________________________________________________

Gestante:_____

2. Sexo: ( ) feminino ( ) masculino

3. Idade do paciente:

4. Idade do conjugue:

5. Observação:

6. Participou da Palestra ( ) Sim ( ) Não

Observações do comportamento na
palestra:

7. Estado civil: Casado ( ) Solteiro ( ) União estável ( ) Outros ( )

Observação:

8. Método contraceptivo que utiliza/utilizou: ( ) preservativo masculino ( )

preservativo feminino ( ) DIU ( ) injeção ( ) Pílula ( ) tabela ( ) Diafragma ( )
Espermicidas( ) Abstinência ( ) Outros ( ) nenhum Observação:

1
 9. Qual o procedimento que deseja fazer? ( ) laqueadura ( ) vasectomia
Porquê?

9. Está ciente das dificuldades de uma reversão cirúrgica? ( ) Sim( ) Não

10. Conjugue concorda com o procedimento? ( ) Sim ( ) Não

Observações:

11. Opção sexual: heterosexual ( ) homosexual ( ) outros ( )

12. Grau de escolaridade: ( ) analfabeto ( ) alfabetizado ( ) 1º grau incompleto ( ) 1º grau

completo ( ) 2º grau incompleto ( ) 2º grau completo ( ) nível superior incompleto ( )
nível superior completo

13. Ocupação profissional:___________________________________________________

14. Renda familiar mensal:___________________________________________________

15. Moradia própria: ( ) sim ( ) não pagam aluguel ( ) Sim ( ) não

16. Filhos: ( ) Sim ( ) Não

17. Número de filho (s) do paciente -__Idade (s):____________________________________

Quantos são da relação atual:_________________________________________________
Quantos são de outra relação:_________________________________________________
Quantos foram planejados:____________________________________________________
Número de filho (s) do Conjugue: _______________________________________________
Idade (s): __________________________________________________________________

Observação:

18. Abortos: ( ) Não( ) Sim Observação:__________________________________________

19. Natimortos ( ) Não ( ) Sim Observação:________________________________________

1
20. Falecimento de filho ( ) Não ( ) Sim

21. Quantidade de casamentos/ relações estáveis do paciente: _______________

Quantidade de casamentos/ relações estáveis do conjugue:_______________

22. Tempo de convivência conjugal:_____________________________________

23. Residem na mesma casa? ( ) Sim( ) Não

24. Quantos filhos moram com o paciente:________________________________

25. Número ideal de filhos para o usuário ( )1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) mais que quatro ( )

outros

Número ideal de filhos para o conjugue ( )1 ( ) 2 ( )3 ( ) 4 ( ) mais que quatro ( )

outros Convergente ( ) Divergente ( )

Observação:

25. Religião: ( ) católica ( ) evangélica ( ) espírita ( ) ateu ( ) budista ( ) outros

Especifique:________________________________

26. Religião do conjugue: ( ) católica ( ) evangélica ( ) espírita ( ) ateu ( ) budista ( )

outros Especifique:

27. Religião aprova o procedimento ( ) Sim ( ) Não

28. Depressão pós parto: ( ) Sim ( ) Não

29. Doenças: ________________________________________________________________

30. Realiza tratamento? ( )sim ( ) não

 Observação:______________________________________________________________

31. Atualmente faz uso de medicamentos para essa (s) doença (s)? ( ) sim ( )
não Quais:
Observação:_______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

SAÚDE MENTAL

História familiar de doença mental? ( ) Não ( ) Sim

Observação:_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

História individual de transtornos mentais? ( ) Não( ) sim, se sim qual:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Realizou tratamento para esse (s) transtorno(s)? ( ) não ( ) Sim

Qual (s): ( ) medicamentoso ( ) psicológico ( ) outros por quanto

tempo: ( ) mais de um ano ( ) menos de um ano

Atualmente faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) não

Quais?_____________________________________________________________________

Esteve gravemente doente no ultimo ano? ( ) não ( ) Sim

Perda de algum ente querido no ultimo ano? ( ) não ( ) Sim

Sofreu alguma violência física / psicológica no último ano? ( ) Não ( ) Sim

Sofreu algum rompimento amoroso nos último ano? ( ) Não ( ) Sim -

Já tentou suicídio alguma vez? ( ) Não ( ) Sim

Observação:_________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Fez ou faz uso de drogas ilícitas: ( ) não ( ) maconha ( ) crack ( ) cocaína ( ) ecstasi

( ) outra Uso de álcool: ( ) Sim ( ) Não

Sono nas últimas semanas: ( ) normal ( ) alterado

Apetite nas últimas semanas: ( ) normal ( )

alterado

Nas ultimas semanas sentiu-se triste, desanimado (a), deprimido(a), durante a maior
parte do dia, quase todos os dias? ( ) Sim ( ) Não

Nas últimas semanas teve o sentimento de ter perdido o interesse e prazer pelas
coisas que lhe agradavam habitualmente? ( ) Sim ( ) Não

Realiza atividades de lazer/prazer: ( ) Sim ( ) Não

Com que freqüência: ( ) uma vez ou mais de uma vez por semana ( ) duas ou três
vezes por mês ( ) não se lembra
Sente-se a maior parte do tempo cansado, sem energia ? ( )Sim ( ) Não
Tem dificuldade em tomar decisões, de se concentrar ou problemas de memória quase
todos os dias? ( ) Sim ( ) Não

Nos últimos seis meses sente-se nervoso/ansioso a maior parte do dia ( ) Sim ( ) Não

Nos últimos seis meses teve episódio/sintomas de pânico: ( ) Sim ( ) Não

Quais: ( ) taquicardia ( ) sudorese excessiva ( ) diarreia ( )tontura ( ) sensação de que vai

morrer Observação:

Têm se sentido muito irritado (a)? ( ) Sim ( ) Não

Dificuldade de relaxar ( ) Sim ( ) Não

Tem a sensação de que algo ruim vai acontecer? ( ) Sim ( ) Não

Impressões do casal/ do usuário:

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 PSICÓLOGA ERIKA NASCIMENTO DOS SANTOS MOTA – CRP 11/15420

EXAME DAS FUNÇÕES PSÍQUICAS

1) Aparência : ( ) apropiada ( ) desleixada ( ) suja ( ) excessivamente

arrumada ( ) excessivamente sensual ( ) outros. Observação: espaço
livre para caractere

2) Atitude psicomotora:
( ) normal ( ) retardada ( ) acelerada ( ) outros

3) Atitude frente ao examinador: ( ) cooperativa ( ) hostil ( ) defensiva ( ) sedutora ( )

infantil ( ) reservada ( ) desconfiada ( )outros.

Observação:

4) Consciência
( ) lucidez ( )Obnubilação ( ) Estupor ( ) Letargia ( ) Estado de fuga Observação:

5) Atenção e concentração:
5.1 dirigida: ( ) Sim ( ) Não
5.2 espontânea: ( ) Sim ( ) Não
Observação: ___________________________________________________________

6) Sensopercepção: ( ) normal ( ) ilusão ( ) alucinações ( ) despersonalização

Observação: ___________________________________________________________

7) Orientação:
( ) orientado no tempo ( ) orientado no espaço ( ) desorientado no tempo
( ) desorientado no espaço

Observação: ___________________________________________________________
 PSICÓLOGA ERIKA NASCIMENTO DOS SANTOS MOTA – CRP 11/15420

8) Memória: imediata: ( ) Sim ( ) Não

Memória remota: ( ) Sim ( ) Não

Observação:________________________________

9) Inteligência - ( ) normal ( ) baixa ( )outros

Observação: _________________________________

10) Afetividade e Humor: ( ) eutímico ( ) deprimido ( ) maníaco ( ) irritado ( )

apático ( ) labilidade afetiva

10.1 Sintonia afetiva entre discurso e conteúdo: ( )sim ( ) não

Observação:
______________________________________________________

11) Pensamento:
11.1 Curso: ( ) normal ( ) lentificado ( ) acelerado ( ) perseveração ( )
Perda de associações ( ) Outros

11.2 Forma: ( ) lógico ( )Ilógico

11.3 Conteúdo - ( ) normal ( ) preocupações ( ) fobias ( ) pensamentos

obsessivos ( ) atos compulsivos ou rituais ( ) delírio
Observação: ___________________________________________________________

12) Juízo crítico

( ) normal ( ) alterado
Observação: ___________________________________________________________

Paciente ( ) APTO ou ( ) INAPTO para realizar o procedimento

CONDUTA: ( ) retorno ( ) Encaminhamento p/ enfermagem Planejamento Familiar ( )

encaminhamento para ginecologista / urologista ( ) encaminhamento para psiquiatra ( )
Outros.

Observações Gerais: