ATESTADO PSICOLÓGICO

Face à Avaliação Psicológica realizada

Avaliado (a):

CPF: Idade: Sexo:

Psicólogo (a) avaliador(a):

Nº de Inscrição no CRP :

Solicitante:

Finalidade Da Avaliação:

Atesto
para os devidos fins, que Sr°______________________________________________ apresenta
as seguintes condições
psicológicas:________________________________________________________________
e encontra-se em acompanhamento psicológico para tratar de sintomas compatíveis ao CID
________________.Declaro que o presente atestado foi produzido a partir de Relatório/Laudo
previamente emitido por mim, correspondente ao processo de avaliação psicológica realizada
e que o laudo/relatório emitido será mantido em meus arquivos profissionais pelo prazo
mínimo de 05 (cinco) anos, conforme estabelecido na Resolução CFP 006/2019. Declaro ainda
que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua finalidade, pois se
trata de documento sigiloso e extrajudicial.

___________________, ___ de______________ de 20____.

Deusimar Agostinho de Lima

CRP 11/17686
 ATESTADO PSICOLÓGICO

Face à Avaliação Psicológica realizada

Avaliado (a):
CPF: Idade: Sexo:
Psicólogo (a) avaliador(a):
Nº de Inscrição no CRP :
Solicitante:
Finalidade da Avaliação:

Atesto para fins de comprovação junto a ( NOME A QUEM SE DESTINA) que

o Srº (NOME DO SOLICITANTE) apresenta sintomas relativos a(DESCREVER OS
SINTOMAS),compatível com o CID________. No momento necessitando de 3 dias de
afastamento de suas atividades laborais para acompanhamento (OU PARA REPOUSO,
INIDCAR A RAZÃO). Declaro que o presente atestado foi produzido a partir de
Relatório/Laudo previamente emitido por mim, correspondente ao processo de
avaliação psicológica realizada e que o laudo/relatório emitido será mantido em meus
arquivos profissionais pelo prazo mínimo de 05 (cinco) anos, conforme estabelecido na
Resolução CFP 006/2019. Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado
para fins diferente da sua finalidade, pois se trata de documento sigiloso e extrajudicial.

___________________, ____ de______________ de 20_____.

______________________________________

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ___/_________
AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO PSICOLÓGICO "ONLINE" PARA MENORES DE
18 ANOS

Cidade, dia, mês e ano vigente.

Eu, ________________________________________, portador da carteira de identidade

nº _____________________, CPF nº __________________________, residente à rua
____________________________,nº_____, bairro_____________, cidade____________,
estado__________ e cep___________. Na qualidade de (pai / mãe / tutor legal) autorizo o
meu filho(a) (ou tutelado) __________________________________________________,
nascido na data_____________, na cidade ____________, estado __________, a receber o
atendimento psicológico online" com o Psicólogo _______________________________,
inscrito sob o nº CRP ________________. Para tanto, devo disponibilizar para o meu
filho(a) (ou tutelado), um computador conectado à rede mundial (web) com internet
banda larga. Além de, providenciar um local com total privacidade e respeitar o sigilo
profissional das sessões marcadas com hora e local pré-definidos. Assino abaixo com firma
reconhecida em cartório e dou fé nesta autorização, que será digitalizada e enviada para o
e-mail do PROFISSIONAL em questão.

Atenciosamente,
 AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO

Paciente: ..............................................................................................................................................................

Idade: ..................................... Data: ...................................................................................................................

Avaliador: ............................................................................................................................................................

O que está acontecendo?

□ Desencadeante ...........................................................................................................................................................................

□ Motivação ...........................................................................................................................................................................

□ Significado do morrer ...........................................................................................................................................................................

Estado mental atual

□ Delírio/alucinação □ Incontinência afetiva □ Constrição cognitiva

□ Depressão □ Instabilidade do humor □ Vergonha/ humilhação

□ Desesperança □ Ansiedade/ inquietude □ Insônia

□ Desespero (psychache) □ Impulsividade/agressividade □ Dor/ Incapacitação

 □ Colapso existencial □ Raiva

Intecionalidade Suicida

Ideias de Ideias de Tentativa prévia Plano

morte suicídio suicida

□ Passivas □ Persistentes □ Quantas ................. □ Em preparação

□ Rejeita o suicídio □ Intensas □ Última .................. □ Detalhado

□ Incontroláveis □ Motivação.................. □ Conhece poder letal

□ Forma de alívio Intensão ................... □ Possui os meios

□ Aceitáveis Letalidade ................... □ Providências

Principais fatores de risco

□ Transtorno mental □ Suicídio na família □ Acesso a meio letal

□ Tentativa de suicídio □ Discordância familiar □ Rigidez cognitiva

□ Álcool ou outra droga □ Desilusão amorosa □ Perfeccionismo

□ Abuso físico ou sexual □ Relações conflituosas □ Conflito de identidade

□ Exposição a um suicídio □ Desemprego □ Dor/ incapacidade

□ Isolamento □ Derrocada financeira □ Alta hospitalar recente

 □ Falta de apoio social □ Desonra □ Não adere a tratamento

Formulação do risco e manejo

□ Risco baixo ...........................................................................................................................................................................................

□ Risco Moderado .........................................................................................................................................................................................

□ Risco alto .........................................................................................................................................................................................

 RECIBO

Eu, Deusimar Agostinho de Lima, inscrito no CPF sob o N° 789.978.283-04

Recebi de:_____________________________________________________________,
CPF___________________RG_____________________ a quantia de R$__________,
(_______________________________), referente á ________ sessões de psicoterapia,
cujo valor individual de cada sessão é de R$_________, as sessões ocorreram nos
dias:__________________________________________________________________.

_____________________- CE, _____/_______________20 _____.

_________________________________________________

Deusimar Agostinho de Lima

CRP: 11/17686
 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Pelo presente instrumento, que atende às exigências legais, o(a) Senhor(a)

______________________________________________________________________,
portador do RG _______________________________, ficará ciente que estará sendo
submetido a um tratamento psicológico (psicoterapia) cabendo ao psicólogo a
responsabilidade de determinar o momento exato da alta do paciente.
O mesmo é ciente que todas as informações dadas durante o processo terapêutico não
serão divulgadas pois estarão mantidas sobe sigilo profissional.
O paciente se comprometerá em efetuar o pagamento da quantia previamente
estabelecida a cada sessão realizada (presencial) ou mediante negociação prévia entre
as partes.
Seus dados e sua identidade serão mantidos sob sigilo e a sua privacidade respeitada,
por imperativo do código de ética que rege o exercício profissional do Psicólogo.

______________, _______ de _______________________ de _________

____________________________________________________

Cliente
_______________________________________________

Deusimar Agostinho de Lima

CRP: 11/17686