ESTÁGIO ESPECÍFICO 8 º P (ABORDAGEM – TCC)

- MODELO ESTUDO DE CASO -

PARTE I – IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE

 Prontuário: nº XXX
 Nome: A. M. B.
 Sexo: Feminino
 Idade: 62 anos
 Estado Civil: Divorciada
 Profissão: Aposentada
 Início do atendimento: XX de XXX de XXXX
 Término do atendimento: XX de XXX de XXX
 Número de sessões: X
 Número de faltas: X
 Estagiário responsável pelas observações: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

PARTE II

1. Problemas apresentados

A paciente foi encaminhada para a clínica de psicologia por uma médica da unidade de
saúde, devido a presença de sintomas ansiosos e depressivos, sem remissão total com uso de
medicação (amitriptilina e fluoxetina). Sua queixa é de sentimentos de angústia e solidão,
apresentando vontade de chorar sem motivo aparente, e perda do interesse por atividades que
antes fazia, como por exemplo, dirigir para visitar a filha em São Paulo, fazer compras, ir ao
supermercado, caminhar, participar de grupos e excursões.
Além disso, relata sentir-se nervosa em lugares fechados, como supermercados e
bancos, provocando descontrole de sua glicemia, tontura, desmaio e convulsão. Também
apresenta preocupação com a doença diabetes, já que existem casos na família em que houve
complicações sérias em decorrência da mesma, como amputação de membros.
A paciente relata que os sintomas anteriormente descritos tiveram início há cinco ou seis
anos, mas se agravaram há dois anos, apresentando instalação progressiva. Pode-se citar como
fator precipitante dos sintomas a independência de suas duas filhas, já que as mesmas saíram de
casa, estando casadas e não dependendo mais da mãe. Um fator predisponente para o
aparecimento das tonturas, desmaios e convulsões foi o seu trabalho com menores infratores, no
qual “via muitas coisas feias” (sic), sendo que em seu próximo trabalho, em outra escola, voltou
a apresentar esses sintomas, devido ao fato de sentir rejeitada, sem muitas atividades.
 As condições que melhoram os sintomas são o uso de fluoxetina, e energético quando
está muito triste; e as condições mantenedoras ou que pioram os sintomas são ter pensamentos
sobre o passado, assistir notícias catastróficas, bem como os finais de tarde.
Diante disso, a paciente foi ao médico, que a encaminhou. Relatou ter realizado
tratamentos com neurocirurgião e neuropsicanalista, sem maiores detalhes.
A paciente apresenta uma boa compreensão dos seus problemas, uma vez que tem ideia
do que está vivenciando, bem como consegue fazer relações com fatores precipitantes e
mantenedores.

2. Situação atual de vida

A paciente apresenta uma situação existencial de isolamento, onde afirma sentir-se

sozinha, mesmo rodeada de pessoas, achando que não agrada as pessoas, sente-se “ velha e
ranzinza” (sic), impaciente com os outros. Afirma que parecer não ter mais nada para fazer,
sendo que antes possuía várias atividades, tem medo de enfrentar a vida, sente-se doente,
mesmo estando bem, e sente-se culpada, tanto por situações passadas como por sua situação
atual. Não possui vida social além do contato com sua família, no entanto, afirma sentir-se
triste, pois seus irmãos se reúnem muitas vezes sem convidá-la.
Com relação ao trabalho, está aposentada há 11 anos, devido a problemas médicos,
sendo diagnosticada co epilepsia e doença cerebrovascular. No entanto, possui boas condições
financeiras, já que recebe aposentadoria, pensão militar de seu pai, e aluguel de quitinetes.
Não possui atividades de lazer no momento, apresentando perda de interesse por
atividades que fazia anteriormente. Já realizou trabalho voluntário, com drogados em uma casa
de recuperação, mas agora só ajuda quando solicitada.
Desse modo, a paciente afirma que não se encontra satisfeita com a situação em que se
encontra sua vida atualmente.

3. Desenvolvimento
a. História familiar

Pais já falecidos, a mãe há 32 anos e o pai há 20. Afirma que possuía um bom
relacionamento com sua mãe, com bastante diálogo e incentivo para os estudos. Já com o pai e
os irmãos o relacionamento era difícil, pois os mesmos faziam muitos comentários sobre sua cor
de pele e seu cabelo. O pai não registrou a paciente, fazendo com que a mesma questionasse se
fazia mesmo parte daquela família, em sua adolescência. Hoje, não possui mais essas dúvidas.
A paciente vem de uma família de nove irmãos, sendo que três já faleceram. Mantém
contato com os mesmos, referindo insatisfação quando os irmãos se reúnem e não a chamam.
 b. História escolar/ocupacional

Foi atleta, velocista, o que despertou o desejo de conhecer a parte psicológica dos
atletas, cursando dois anos de Psicologia, mas não satisfazendo suas expectativas. Cursou
também dois anos de engenharia, antes da psicologia. Por fim, escolheu Educação Física,
ficando satisfeita com a escolha da profissão.
Teve como ocupação treinar atletas, e ser professora de Educação Física, trabalhando
em escolas e no CIP (Centro de Internação Provisória) com menores infratores. Manteve-se
satisfeita com sua profissão, mas apresentou problemas de saúde em seus últimos trabalhos, o
que a levou a aposentadoria.

c. História social

Na escola, a paciente era líder, não se sentindo rejeitada pelos colegas. Teve apenas um
namoro antes do casamento, o qual durou 6 anos, e terminou por questões familiares, não
explicitadas, sendo que quando casou ainda tinha sentimentos pelo namorado anterior. Foi
casada por 16 anos, e está separada há 23, devido a um relacionamento extraconjugal do
marido.
Desse casamento, a paciente teve duas filhas, ambas casadas, sendo que uma reside
próxima a paciente e a outra em São Paulo; possui dois netos, e uma de suas filhas está grávida.
Afirma sentir orgulho das mesmas, sendo que estas são amigas e não têm ciúmes uma da outra.
Após o divórcio teve um namoro de um ano e meio, que terminou devido a ida da
paciente para São Paulo, em ocasião em que sua filha estava doente. Teve também um amigo
com quem passeava, mas não era um relacionamento amoroso, visto que essa pessoa havia
terminado um relacionamento recentemente e ainda tinha sentimentos pela ex.
Atualmente possui contato apenas com familiares, as filhas e os irmãos. Vai à igreja
católica duas vezes por semana, mas não estabelece relações com pessoas que encontra nesse
local.

4. Experiências traumáticas

A paciente aponta que sua separação pode ser considerada como um evento traumático,
pois depois desse fato, ficou com medo de enfrentar a vida. Outro evento apontado como
traumático, refere-se a independência das filhas em decorrência do casamento e saída de casa
com o intuito de constituírem suas famílias.
 O início das suas crises de convulsão foi quando trabalhava num Centro de Internações
Provisórias e começou a receber ameaças de seus ex-alunos, sendo isso outro ponto traumático.
Acredita-se que para a paciente pode ser traumático também a experiência de ter perdido a mãe
e dois irmãos de diabetes e mais dois irmãos de câncer, pois a mesma também possui diabetes.

5. História médica

A. tem diabetes e ataques epiléticos. A paciente descobriu a diabetes quando teve

convulsão e se machucou, precisando ficar internada. Nessa internação teve problemas no rim,
não apresentados atualmente. Além disso, há aproximadamente 20 anos, a paciente afirma ter
tido um AVC, ficando com um coágulo no cérebro.
A paciente faz uso de vários medicamentos, sendo eles, Omeprazol, Insulina,
Fluoxetina, Metaformina, AS, Sinvastatina, Propanolol, Flanax e Relaxante Muscular.

6. História psiquiátrica e psicoterapêutica

A paciente não teve nenhuma internação psiquiátrica anterior, sendo que essa é a
primeira vez que realiza um tratamento psicológico. A mesma só relatou brevemente que fez um
tratamento com um neurocirurgião e com um neuropsicanalista, sendo que não trouxe mais
detalhes sobre isso.
A. foi encaminhada à Clínica de Psicologia pela médica da Unidade de Saúde Familiar e
Comunitária (USFC).

7. Status Psicológico

A paciente apresenta-se e comporta-se adequadamente nas sessões, com a aparência

limpa, com vestes de acordo com a temperatura e ocasião, lúcida, atenta, com orientação auto e
alopsíquica presentes. No que refere a sensopercepção, esta se apresenta sem alterações. É
bastante comunicativa e apresenta boa compreensão e adequação em relação às perguntas e
respostas. Além disso, não demonstrou resistência em nenhuma situação. A memória apresenta-
se normal, o curso do pensamento é adequado ao conteúdo, sendo este sem alterações, assim
como a articulação e o ritmo da linguagem, sendo seu conteúdo e tonalidade adequados.
Apresentou humor normotímico, com afeto congruente. Além disso, apresentou vontade
rebaixada.

8. Rapport
 A paciente apresenta grande abertura para responder as perguntas, revelando sua
situação passada e atual de vida, sem resistências, sendo que demonstra estar bastante motivada
para a terapia e com disposição para auxiliar no seu processo terapêutico.
Percebe-se um bom nível de compreensão da paciente acerca de seus problemas, sendo
que a mesma compreende as situações que precipitaram seus problemas, bem como tem um
bom nível de insight de situações que os mantém. A paciente desperta sentimentos de afeto, pois
a sua motivação e colaboração com a terapia são reforçadores.

9. Metas do paciente para a terapia

Quando questionada sobre as metas para a terapia, a paciente pontuou:

- Ter mais ânimo e vontade de sair de casa;
- Ter mais contato social;
- Tornar-se menos insegura, no que se refere a pensar que está incomodando os outros, falando
algo que não deveria;
- Perder o medo de ter convulsões em alguns lugares.

10. Perguntas e preocupações da paciente

A paciente apresenta algumas preocupações, sendo elas: a sua depressão, afirmando que
está cada vez ficando pior, restringindo suas atividades; a diabetes, devido aos casos críticos da
família, tendo medo de morrer; medo de ir a alguns lugares, devido as suas convulsões;
pensamentos recorrentes de que está incomodando e não está agradando as pessoas com o que
faz e fala.

11. Formulação comportamental

Devido ao fato de suas filhas terem adquirido sua independência, saindo de casa, se
casando e estando empregadas, bem como pelo fato de sua aposentadoria, a paciente sente que
não tem mais utilidade, afirmando que antes tinha várias atividades, mas agora não tem o que
fazer. A ausência de uma vida social composta por outras pessoas que não a família contribui
para a manutenção dos sintomas de depressão, já que a paciente não possui outras atividades, ou
outras pessoas com quem conversar. Neste sentido, Katz e Rubin (2000 apud CARNEIRO,
2007) afirmam que a falta de convívio social traz consequências negativas na cognição geral e
depressão.
A paciente apresenta alguns pensamentos recorrentes, tais como: “eu não sou tão boa
quanto as outras pessoas”, “eu não agrado as pessoas” e “a culpa de tudo é minha”. Esses
pensamentos podem ser caracterizados como distorções cognitivas, que são maneiras
equivocadas de interpretar experiências (KNAPP, 2004), e podem ser classificados como
pensamentos automáticos, já que acontecem rapidamente, involuntariamente e
automaticamente, sendo “mais fáceis de acessar e modificar” (KNAPP, 2004, p. 25).
Pensamentos como esses demonstram a percepção distorcida da paciente em relação a si
mesma, que vai ao encontro do que POWELL (2008) afirma sobre as características de
indivíduos com depressão, os quais apresentam uma visão negativa de si mesmo, do mundo e do
futuro, sendo isto considerado para a Terapia Cognitiva como tríade cognitiva negativa. Esse
padrão de pensamento é prejudicial, pois contribuem para a vontade rebaixada e baixa auto-
estima da paciente (GREENBERGER; PADESKY, 1999).
De acordo com o relato da paciente, os sintomas tiveram inicio há cinco ou seis anos
intensificando-se progressivamente há dois anos. Percebe-se que o relacionamento pregresso da
paciente com o pai e os irmãos contribuiu para o modo como a paciente se sente hoje, pois o
que os mesmos falavam fazia com que ela se sentisse rejeitada, como se não fizesse parte da
família. Deste modo, sugere-se que a paciente tenha uma crença central de inferioridade, ou
seja, de que não é tão boa quanto as outras pessoas, construída a partir destes relacionamentos.
Segundo Knapp (2004) a crença acerca de si é moldada a partir de experiências e aprendizados.
Além disso, o autor enfatiza que “pacientes deprimidos percebem-se como inferiores” (p. 174).
Outro aspecto que vale ressaltar, é que a paciente apresenta nervosismo ao ficar em
ambientes fechados, o que acarreta consequências como o descontrole na glicemia, tonturas,
desmaios e convulsão. Para Ballone e Moura (2008) o estresse pode fazer com que a glicemia
aumente, ou seja, a ansiedade pode levar a uma hiperglicemia, já que os hormônios liberados
pelo estresse fazem com que a concentração de glicose no sangue aumente (hiperglicemia). Para
Fuentes (2008), as crises epilépticas podem ser precipitadas pela hipoglicemia. Acredita-se que
a paciente passou por situações onde a sua glicemia descontrolou e ela teve alterações físicas.
Logo, pode-se inferir que a paciente tem medo de perder o controle nessas situações e necessitar
de ajuda. Deste modo, surgem pensamentos como: “estou incomodando as pessoas” e “não
agrado as pessoas”. Estes pensamentos também demonstram a visão negativa da paciente acerca
de si mesma, já que para Knapp (2004) na depressão os pacientes percebem-se também como
indesejados e inadequados. Além disso, essas situações e pensamentos contribuem para um
comportamento inseguro e de autodesvalorização, o que leva a uma piora no quadro de
depressão, pois a paciente evita sair de casa para ir a alguns locais.
O aparecimento dessas crises está vinculado ao trabalho realizado com menores
infratores e com a rejeição nas atividades na última escola em que trabalhou.
Como pontos fortes e vantagens, a paciente apresenta consciência acerca do seu
problema, memória preservada, humor normotímico, estabilidade financeira e motivação para
terapia.
 12. Procedimentos Clínicos

O tratamento foi pautado nos objetivos de reduzir os sintomas de depressão; aumentar o

contato social com familiares e amigos; e reduzir os sintomas psicológicos que podem estar
atuando na diabetes e epilepsia. Os atendimentos foram realizados semanalmente.
Com relação ao tratamento psicoterapêutico, a abordagem utilizada foi a Terapia
cognitivo-comportamental, na qual as estratégias envolvem três fases: foco nos pensamentos
automáticos e esquemas depressiogênicos; foco no estilo da pessoa se relacionar com o
ambiente; e mudança de comportamentos na busca de um melhor enfrentamento, sendo que
existe uma participação ativa do paciente no tratamento (POWELL et al, 2008).
Foi realizada a Psicoeducação da paciente, através de informações sobre o que é a
Terapia Cognitiva Comportamental (TCC), quais os objetivos e os benefícios que a terapia pode
trazer para a mesma durante o tratamento. Segundo Wright; Turkington; Kingdon; Basco (2010)
a educação do paciente sobre a doença e os métodos da TCC pode ser fornecida durante toda a
terapia, normalmente a psicoeducação é realizada por meio de conversas durante o atendimento
com o cliente e oferece boas oportunidades para explicar ou ilustrar os conceitos. Neste caso,
foram realizadas breves demonstrações e discussões acerca do modelo e dos conceitos,
ressaltando a importância da relação existente entre os pensamentos, sentimentos e
comportamentos para a manifestação do sintoma e para desenvolvimento de estratégias de
enfrentamento durante o tratamento.
A técnica Descoberta guiada por meio do questionamento socrático foi bastante
utilizada durante o tratamento, que segundo Knapp (2004) é utilizada para possibilitar a
evocação de pensamentos disfuncionais, podendo ser pensamentos automáticos, pressupostos e
esquemas. Para tanto são feitas perguntas simples, como “O que poderia acontecer”, “Qual o
significado disto” (p. 136).
Esta técnica visou a modificação dos pensamentos automáticos, já que a paciente
apresentou pensamentos distorcidos, característicos de pessoas que apresentam transtornos
mentais graves. Estas pessoas manifestam cognições desadaptativas, com distorções de forma
negativa, sendo que os aspectos negativos das experiências da pessoa deprimida são mais
percebidos e lembrados do que os positivos (GREENBERGER; PADESKY, 1999; WRIGHT;
TURKINGTON; KINGDON; BASCO, 2010). Um exemplo de pensamento distorcido da
paciente é em relação a achar que está atrapalhando os outros, como na situação em que parou a
terapia por um período de 30 dias, para ir visitar a filha em São Paulo, em virtude do
nascimento do neto. Nesta situação, ao ser questionada sobre seus sentimentos, a paciente
afirmou que estava feliz, mas que ficaria pouco tempo, pois achava que poderia estar
atrapalhando.
 Além de modificar os pensamentos automáticos, tentou-se questionar e modificar a
crença nuclear de inferioridade da paciente. As crenças nucleares são ideias mais enraizadas que
o indivíduo tem acerca de si mesmo, das pessoas e do mundo e moldam a maneira como o
indivíduo interpreta as situações (KNAPP, 2004).
Além do questionamento socrático utilizado para a modificação de pensamentos e
crenças, utilizou-se o exame de evidências para verificar as evidências a favor e contra os
pensamentos disfuncionais, e “buscar interpretações alternativas, adaptativas, racionais e mais
adequadas às evidências” (KNAPP, 2004, p. 140).
A paciente apresentou interpretações exageradas e trágicas de algumas situações, como
por exemplo na reforma da casa da filha, a qual estava construindo a lavanderia no piso
superior, e a paciente estava preocupada que poderia escapar água da máquina de lavar roupas e
alagar a casa. Deste modo, utilizou-se a técnica da Descatastrofização, com o intuito de
questionar essas interpretações exageradas (KNAPP, 2004). Algumas perguntas foram feitas
nessas situações, tais como: “O que de pior pode acontecer?”.
Como a paciente estava com uma vida social bastante restrita e com poucos contatos,
bem como pelo fato de sentir-se inútil, foi utilizado o Curtigrama – atividade para buscar
compreender coisas que a paciente Gosta e faz, Gosta e não faz, Não gosta e faz e Não gosta e
não faz –, a fim de identificar reforçadores no ambiente, nas relações com os familiares e nas
próprias atividades que a paciente poderia desenvolver para obter recompensa. Lewinsohn
(1974 apud NETO; ITO, 1998) ressalta que os sintomas depressivos podem resultar da
diminuição ou ausência de reforço positivo nas interações do indivíduo com o ambiente.
Quando o indivíduo não tem reforços positivos em seus comportamentos, o indivíduo reduz
suas atividades e interações de recompensa, facilitando o surgimento de sintomas depressivos,
como o isolamento, perda de interesse e disforia.
Em algumas situações, como nos casos que gostaria de aprender algo novo, por
exemplo, usar o aparelho de DVD, era comum a paciente achar que estava atrapalhando, como
neste trecho: “Daí às vezes até deixo de ver (DVD) porque não quero incomodar..." (sic), então,
foi utilizada a técnica Padrões duplos, onde a paciente foi questionada como outra pessoa (como
sua filha) se sentiria se a situação fosse com ela. Para Knapp (2004), frequentemente os
pacientes são mais compreensivos com as outras pessoas do que consigo mesmos.
Com relação às crises que a paciente manifesta ao permanecer em ambientes fechados,
foram identificados pensamentos disfuncionais na ativação da ansiedade nestas situações, como
o de achar que se acontecesse algo com ela iria incomodar os outros. Exemplo: “ O que me dá é
medo que eu vá desmaiar ali" (sic), “Eu já fico nervosa porque sei que to preocupando outras
pessoas. Já querem chamar o samu, imagina, atrapalhar eles, que podem atender outra pessoa
que tá pior” (sic). Deste modo, após a identificação dos pensamentos, eles foram questionados
em relação a sua verdade, explorando alternativas mais adaptativas (ITO, 2001). Além disso,
também foi feita a relação entre pensamentos-sentimentos-comportamentos, ou seja, a paciente
tem pensamentos de que se passar mal vai atrapalhar, então fica nervosa e com medo nas
situações, o que a deixa com a respiração acelerada, tontura e suor. Deste modo, novamente
buscou-se modificar o pensamento de que atrapalha as outras pessoas.

13. Avaliação do Caso

A paciente chegou à terapia com uma sintomatologia depressiva, que a fazia ficar muito
em casa, dormindo, sem contato com outras pessoas e sem momentos de lazer. Além disso, a
paciente apresentava muitos pensamentos de que atrapalha as pessoas e uma crença central de
inferioridade. Com o processo terapêutico a paciente refletiu sobre esses pensamentos, e
também conseguiu buscar fontes de prazer. À medida que ia fazendo algumas atividades, ia
percebendo o quanto era gratificante.
Ao final dos atendimentos, a paciente afirmou que está muito melhor, saindo mais e
fazendo atividades que gostava, mas não fazia, como natação e assistir filmes. Além disso, a
paciente afirma que diminuiu o medicamento para depressão (fluoxetina) e também o
medicamento utilizado para dormir.
Apesar desses avanços conquistados na terapia, recomenda-se que a paciente continue
em processo terapêutico, pois durante o processo percebeu-se que muitas vezes a paciente tinha
uma leve melhora e depois recaía. Acredita-se que os pensamentos disfuncionais ainda estão
presentes, e o trabalho de modificação destes deve ter continuidade. A paciente também afirma
ter vontade de dar continuidade ao tratamento.