LOGOTIPO

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IDENTIFICAÇÃO
Autor: XXXXXXXXXXXXX CRP 00/00000
Nome do Paciente: XXXXXXXXXX

SOLICITAÇÃO PARA ATENDIMENTO PSICOTERAPÊUTICO

Solicito para os devidos fins, que a paciente XXXX continue o acompanhamento

psicologico, realizando as sessões de psicoterapia semanalmente considerando sua
sintomatologia atual e a necessidade de investigação diagnóstica, pois oquadro relatado
tem possibilidade de provocar prejuízo ao seu bem-estar e qualidade de vida. Sendo
assim, solicito XX sessões para que possamos trabalhar com mais eficiência a demanda
referente.
Coloco-me à disposição para os esclarecimentos necessários.

HD: CID-10 XXX.XX

CIDADE, ESTADO, 20 DE JULHO DE 2023.

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NOME DO PROFISSIONAL
Psicóloga
CRP 00/00000