NOME COMPLETO (PSICÓLOGO)

PSICÓLOGO CLÍNICO - CRP XX/XXXXX

(OU A LOGO SE TIVER)

RELATÓRIO

A/O paciente [NOME DA/O PACIENTE] necessita realizar

acompanhamento psicológico para tratamento de [DESCREVER DEMANDA
EX: TRANSTORNO MISTO DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO (HD)].
Considerando que os sintomas apresentados são característicos do CID
[EXEMPLO: F41.2] e que levam, no momento atual, a paciente a vivência de
sofrimentos subjetivos com possibilidades de piora. Para melhora de seu
quadro atual necessita de acompanhamento psicológico semanal, com plano
inicial de tratamento de 12 (doze) sessões de psicoterapia. A paciente foi
atendida por mim nos dias: XX/XX/XX, XX/XX/XX

CID (HD?): FXX.X

(HD: Significa hipótese diagnóstica, usar somente enquanto não

tiver um diagnóstico fechado)

[Cidade], [dia] de [mês] de [ano].

Nome completo
Psicólogo Clínico
CRP xx/xxxxx

[SEU ENDEREÇO COMERCIAL E/OU CONTATO]