Protocolo – Entrega de Laudo Psicológico 1

Eu, (Nome do paciente) , CPF xxx.xxx.xxx-xx declaro para os devidos fins, que recebi de
( Nome do profissional) CRP xxxxxx, o meu Laudo Psicológico/ Neuropsicológico.

O documento em questão foi solicitado para fins para fins clínicos de diagnóstico diferencial
por solicitação ( especificar quem solicitou : médico, escola, equipe multidisciplinar).

Declaro que recebi uma cópia deste documento e me responsabilizo, a partir da presente data,
pelo uso e sigilo das informações contidas neste documento.

Local, data

_______________________________________
Nome do paciente