TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA MENORES DE 18 ANOS

CONSULTAS PSICOLÓGICAS

Eu,_____________________________________________ portador do RG
nº_______________, CPF__________________ responsável legal pelo menor
_____________________________________ nascido(a) na data,____/____/_____, estou
ciente e autorizo a realização de atendimento psicológico. Para tanto me responsabilizo em
tomar todas as providências necessárias para que este esteja sempre presente nos dias e
horários agendados e devo justificar sua ausência caso isso ocorra. Também autorizo a coleta
de informações nos atendimentos realizados para fins de tratamento psicológico. Os dados
serão sempre preservados conforme as normas do Código de Ética do Psicólogo. Estou ciente
de que deverei comparecer para uma devolutiva do profissional ao menos uma vez ao mês em
dia e horário pré-agendados. Sendo assim, declaro que estou ciente e concordo com as
questões apresentadas neste termo.

Açailândia, ______/______________/_______.

Assinatura responsáve

Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma humana, seja apenas
outra alma humana.
C. G. JUNG