ANAMNESE PSICOLÓGICA PARA

FINS CIRÚRGICOS DE VASECTOMIA

1. IDENTIFICAÇÃO

Idade: _________

Profissão: ___ Grau de instrução: _______

Local de trabalho: _______________________________________

Estado civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( ) Outro:

_____________

Religião: _____________________________________

Com quem mora atualmente: _________________________

Houve encaminhamento: ___________ De quem: _______________

_______________________

1. INFORMAÇÕES ADICIONAIS

Uso de drogas lícitas e ilícitas : ( ) S ( ) Ñ

Tentativa de suicídio: ( ) S ( ) Ñ

Tratamentos anteriores: ( ) S ( ) Ñ Quais:

_____________________________________

Medicamentos:
___________________________________________________________________

Quantos filhos possui HOMEM: ___________ Sexo: _____________ Idades:

________________

Os filhos são biológicos ou adotivos: B ( ) A ( )

Em caso de serem adotivos desde

quando______________________________________________

Rayla
Carregal
Qual a espécie de relação com os
filhos:________________________________________________

______________________________________________________________________
__________

Quantos filhos possui MULHER: ___________ Sexo: _____________ Idades:

________________

Os filhos são biológicos ou adotivos: B ( ) A ( )

Em caso de serem adotivos desde quando:

______________________________________

Qual a espécie de relação com os

filhos:________________________________________________

______________________________________________________________________
__________

Como resolvem os conflitos conjugais?

O que lhes motiva a optar pela cirurgia de Vasectomia Esterelizadora?

Como você acha que a cirurgia vai modificar a sua vida?

Qual a sua expectativa em relação cirurgia?

Rayla
Carregal
Conhece os riscos que a cirurgia tem? Quais?

Qual o motivo de não querer ter mais filhos?

*A quanto tempo planeja fazer Vasectomia?

Consciente que pode se arrepender dessa decisão?

Compreende que é irreversível o método pelo qual está optando? e que estes métodos
não protegerem contra Doenças sexualmente transmissíveis (DST’s), incluindo HIV?

Qual o motivo da escolha pela Vasectomia e não Laqueadura ?

Rayla
Carregal