Psicologia Clinica

Psicóloga: Aline Manfrin Lopes

Roteiro de Anamnese CRP 14/06963-6

Adulto

I. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:
_____________________________________________________________________________________________
Endereço completo: _____________________________________________________________________________
Bairro: ____________________ CEP: ______________________________________________________________
Telefone: _____________________ Celular: _________________________________________________________
E-mail: _______________________________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/______ Idade: ________
Estado civil: ________________ Sexo: __________________
Naturalidade: ___________________
Grau de escolaridade: ________________ Profissão: ___________________
CPF: ____________________ RG: ____________________
Religião (se alguma): _______________________________
Mora com quem? _______________________________________________________________________________
Possui filhos(as)? ______ Se sim, quantos(as)? ____ Idade(s): ______________________
Já fez terapia anteriormente? ________ Se sim, por quanto tempo? __________________
Se sim, por qual motivo? ____________________________________________________
Teve alta ou parou por conta própria? __________________________________________
Horário de atendimento: __________________
Chegou ao consultório indicado por: _____________________________________________

II. MOTIVO PRINCIPAL DA CONSULTA

Queixa Principal
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Quando se iniciou?
______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________
Quais eventos e/ou fatores contribuem ou agravam?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
III. HISTÓRICO DE VIDA
Experiências significativas da infância:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Experiências significativas da adolescência:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Quais são suas atividades de lazer?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Descreva de forma resumida como são as suas relações sociais (com familiares, amigos etc.).
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Como é o seu relacionamento atual com o(a) seu(ua) parceiro(a) e a sua dinâmica de vida atual?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Vida sexual
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Situação financeira atual:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Alimentação:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Sono:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
IV. HISTÓRICO DE SAÚDE
Já teve/tem algum problema de saúde? Se sim, qual(is)?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Já teve/tem algum transtorno psiquiátrico e/ou psicológico? Se sim, qual(is)? Quem fez o diagnóstico?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Tem sequela(s) de algum problema de saúde e/ou psicológico? Se sim, qual(is)?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Já fez/faz algum tratamento médico e/ou psicológico? Se sim, qual(is) e há quanto tempo?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Já fez alguma cirurgia, de pequeno ou grande porte? Se sim, qual(is) e quando?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Pratica alguma atividade física? Se sim, qual(is)? Com que frequência?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Já fez/faz uso de algum medicamento? Se sim, qual(is)? (citar a dosagem e a frequência).
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Já fez/faz uso de drogas psicotrópica? Se sim, qual(is) e há quanto tempo? (citar frequência do uso). Faz uso de
álcool ou tabaco?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Já pensou/pensa e/ou tentou suicídio? Se sim, em qual(is) situação(ões)? (citar a frequência e como são esses
pensamentos).
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
*Já teve/tem a experiência de ver e/ou ouvir coisas que os outros não podiam/podem ver e/ou ouvir? Se sim, como
foi/é? (citar em qual situação e a frequência).
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
*Já teve/tem a sensação de estar sendo perseguido(a) e/ou já se sentiu/sente ameaçado(a) por alguém? Se sim, em
qual(is) situação(ões)? (citar em qual situação, frequência e como são as ameças/perseguições).
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Já teve/tem a sensação de não conseguir ordenar os pensamentos em sua cabeça? Se sim, em qual(is)
situação(ões)? (citar em qual situação, frequência e como foi/é).
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
_____________________________________
*Já foi internado em alguma instituição psiquiátrica? Se sim, onde, quando e por quanto tempo?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
VI. HISTÓRICO DE SAÚDE FAMILIAR
Há problemas de saúde na família? Se Sim quais? Citar grau de parentesco.
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Gostaria de mencionar algo que não foi perguntado?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Declaro ser verdade todas as informações acima disponibilizadas por mim, afim da realização de atendimento
psicológico.

_______________________________________
Paciente

____________________________________
Aline Manfrin Lopes
Psicóloga CRP 14/06963-6

Ponta Pora-MS ____/_____/________