FICHA CLÍNICA DE IDENTIFICAÇÃO

Esta ficha clínica foi elaborada para sua identificação no processo de

psicoterapia. Todas as informações aqui contidas serão tratadas com o sigilo
devido.

Dados do Paciente

Nome:__________________________________________________________

CPF: __________________________ RG: ____________________________

Fone: ______________ Data de nascimento: ________/________/_______

Idade: ______________ Nível de escolaridade:________________________

Endereço residencial: _____________________________________________

CEP: _________________ Bairro: ____________________

N° de irmãos: ____________ Idade/ sexo: __________________________

Já passou por um psicólogo/psiquiatra antes? __________________________

Quando? ______________________ Local: ___________________________

Motivo: _________________________________________________________

Já realizou acompanhamento de outra especialidade antes (Fonoaudiólogo,

TO, Neurologista..)?

__________________________________________________

Quando? ______________________ Local: ___________________________

Motivo: _________________________________________________________

Rua Padre Estevão Pernet, 160

Sala 104, - Tatuapé - São Paulo – SP
CEP 03315-000
(11) 2096.2404 (11) 94712-7106
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Possui antecedentes familiares que já sofreram problemas psicológicos?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Dados dos Responsáveis

Nome do responsável (opção 1): _____________________________________

CPF: __________________________ RG: ____________________________

Fone: ______________ Data de nascimento: ________/________/_______

Idade: __________ Ocupação: ___________________________

Nível de

escolaridade:______________________________________________

Grau de parentesco:

_______________________________________________

Nome do responsável (opção 2): _____________________________________

CPF: __________________________ RG: ____________________________

Fone: ______________ Data de nascimento: ________/________/_______

Idade: __________ Ocupação: ____________________________

Nível de

escolaridade:______________________________________________

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Grau de parentesco:

_______________________________________________

e-mail para contato: _______________________________________________

Uso de medicamentos

Uso regular ou frequente de medicamentos: [ ] Sim [ ] Não

Quais?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

O que lhe fez procurar meu serviço?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Em caso de urgência, autorizo contatar:

Nome: ________________________________________________________

Grau de parentesco: _________________ Fone: ______________________

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 Ateste que todas as informações citadas acima estão corretas e são

verídicas

Data: ______/_______/_______

________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSAVEL

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