FICHA ANAMNESE

PRONTUÁRIO

Este recurso contém:

06 Modelos Ficha Anamnese
03 Modelos Prontuário
 Prontuário

Ficha de Anamnese
IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Nome: ______________________________________________________________
Data de nascimento: ___________________ Sexo: _______________________
Endereço: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Profissão: ______________ Religião: ____________ Escolaridade: __________
____________ Telefone: _______________ E-mail: _________________________

IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL
Nome: ______________________________________________________________
Data de nascimento: ___________________ Sexo: _______________________
Endereço: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Profissão: ______________ Religião: ____________ Escolaridade: __________
____________ Telefone: _______________ E-mail: _________________________

QUEIXA PRINCIPAL
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
EVOLUÇÃO DA QUEIXA
Como Começou:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Foi repentino ou gradual?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Sintomas:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Cidade __________ / Data ____________________

______________________________________________________
Psicólogo e CRP
 Prontuário

Ficha de Anamnese
IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Nome: ______________________________________________________________
Data de nascimento: ___________________ Sexo: _______________________
Endereço: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Profissão: ______________ Religião: ____________ Escolaridade: __________
____________ Telefone: _______________ E-mail: _________________________

IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL
Nome: ______________________________________________________________
Data de nascimento: ___________________ Sexo: _______________________
Endereço: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Profissão: ______________ Religião: ____________ Escolaridade: __________
____________ Telefone: _______________ E-mail: _________________________

QUEIXA PRINCIPAL
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
EVOLUÇÃO DA QUEIXA
Como Começou:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Foi repentino ou gradual?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Sintomas:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Cidade __________ / Data ____________________

______________________________________________________
Psicólogo e CRP
 Prontuário

Ficha de Anamnese
IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Nome: ______________________________________________________________
Data de nascimento: ___________________ Sexo: _______________________
Endereço: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Profissão: ______________ Religião: ____________ Escolaridade: __________
____________ Telefone: _______________ E-mail: _________________________

IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL
Nome: ______________________________________________________________
Data de nascimento: ___________________ Sexo: _______________________
Endereço: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Profissão: ______________ Religião: ____________ Escolaridade: __________
____________ Telefone: _______________ E-mail: _________________________

QUEIXA PRINCIPAL
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
EVOLUÇÃO DA QUEIXA
Como Começou:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Foi repentino ou gradual?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Sintomas:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Cidade __________ / Data ____________________

______________________________________________________
Psicólogo e CRP
 Prontuário

Ficha de Anamnese
IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Nome: ______________________________________________________________
Data de nascimento: ___________________ Sexo: _______________________
Endereço: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Profissão: ______________ Religião: ____________ Escolaridade: __________
____________ Telefone: _______________ E-mail: _________________________

IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL
Nome: ______________________________________________________________
Data de nascimento: ___________________ Sexo: _______________________
Endereço: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Profissão: ______________ Religião: ____________ Escolaridade: __________
____________ Telefone: _______________ E-mail: _________________________

QUEIXA PRINCIPAL
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
EVOLUÇÃO DA QUEIXA
Como Começou:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Foi repentino ou gradual?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Sintomas:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Cidade __________ / Data ____________________

______________________________________________________
Psicólogo e CRP
 RELATO DE
SESSÃO
Nome:

Data de nascimento: Sexo: M: F: Data do Início:

Sessão:
 PRONTUÁRIO
Nome:

Data de nascimento: Sexo: M: F: Data do Início:

Sessão:

RESUMO DA QUEIXA:

OBJETIVOS:

INFORMAÇÕES ADICIONAIS:
 PRONTUÁRIO
Nome:

Data de nascimento: Sexo: M: F: Data do Início:

Sessão:

RESUMO DA QUEIXA:

0BJETIVOS:

INFORMAÇÕES ADICIONAIS:
 ANAMNESE PSICOLÓGICA

Informações Pessoais

Nome:
Idade: Gênero: Ocupação:
CPF: - RG: Contato: ( )
Endereço:
Escolaridade: Estado civil:
Em caso de emergência:

Primeira Consulta
Queixa Principal:

Aparência e comportamento:

Avaliação de Demanda:

Histórico da Queixa
Início da problemática:

Frequência e Intensidade:

Tratamentos Anteriores:

Uso de Fármacos:

Queixas Cognitivas Queixas Afetivas/Emocionais

Integridade Sensorial Tomada de decisão
Percepção Afetividade Humor
Atenção e Concentração Ansiedade Culpa
Memória Medo Agressividade
Outro: Luto Desânimo
Raiva Outro:
Socialização, Lazer e Estilo de vida

Antecedentes Familiares

Relação/Dinâmica Familiar

Relação/Dinâmica Familiar

Eventos Traumáticos de Vida

 Experiências afetivas marcantes

Outras Informações Importantes

Hipótese Diagnóstica Inicial / Prognóstico

Acompanhamento e Tratamento

Outras Observações:

/ /
DATA ASSINATURA
Idealizadora: Luciana Pereira
Psicóloga - CRP 06/104700

Contato: @livroterapia.recursos
suporte@livroterapia.com