Crícia Mariana Mauricio

PSICÓLOGA - CRP: 20/05305

ANAMNESE
Olá, esse documento que você está recebendo é um questionário, tem como objetivo coletar
dados da sua trajetória de vida, assim nos conheceremos melhor. Responda com carinho, e
lembre-se: tudo que você recordar referente as fases anteriores e atual de sua vida são
extremamente relevantes para o processo psicoterapêutico. Caso não queira relatar algo por
escrito, não tem problema, conversamos na sessão, se assim desejar. Fique tranquilo (a),
todo o processo é sigiloso, de modo que os documentos são devidamente arquivados e
destruídos no tempo certo, regido pelo Conselho de Psicologia Federal.
Agora sim, vamos lá!

DADOS:

Nome:___________________________________________________________________
Idade: __________Sexo: _________________ Nacionalidade: ______________________
Estado Civil: ____________________ Data de nasc.:______________________________
Escolaridade:______________________________________________________________
Profissão:________________________________________________________________
Residência (cidade/estado): __________________________________________________
Tel: (__) ____________ Cel, (__) ______________ Watsapp (__) ____________________
Email: ____________________

1- Motivo pelo qual buscou Atendimento Psicológico.

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2- Esse motivo que você relatou acima, o (a) tem impedido de sair de
casa, trabalhar, estudar, enfim conviver com outras pessoas?
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(95) 98120-1926 - criciapsi@gmail.com - Av. Minas Gerais, 826, Paraviana - Boa Vista/RR
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3- Você poderia relatar o que vem sentindo? Como por exemplo sintomas
físicos.
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4 – Pode relatar quando teve início esses sintomas descritos acima? Recorda
em que situação, onde e o que estava fazendo?

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5 – Ok, agora gostaria que você me relatasse a frequência e intensidade com

que esses eventos se repetem, e como você reage?
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6 – Pode relatar quando teve início esses sintomas descritos acima? Recorda
em que situação, onde e o que estava fazendo?
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4 – Você já foi ao Psiquiatra? Já fez uso de medicamento para tratamento de

doenças mentais? Se sim, qual? (Fique tranquilo, tratar depressão através de
um psiquiatra com medicamentos é igual fazer uso de medicação para
hipertensão...só mudamos de especialista na área médica...ademais temos
um pacto sigiloso lembra?
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Você chegou até aqui, imagino que está cansado, é realmente desgastante
rememorar tantos conflitos interpessoais, e fases difíceis. Está tudo certo, se
preferir, podemos fazer uma pausa, e continuar mais tarde o que acha?

- Bom, agora gostaria que me falasse um pouco sobre sua infância, o que
lembrar, da forma que lembrar. Mas aqui é um relato só seu, por isso não vale
pedir para outras pessoas te contarem ok?!

Boralá:_____________________________________________________________
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- E hoje, como está sua vida? O que tem feito, aonde vai todos os dias? Qual
o horário que costuma acordar? Mora sozinho (a)? quem prepara suas
refeições? eu sei, são muitas perguntas, pense como se fosse um combo da
sua vida atual, e sim me interessa muito...assim poderei compreendê-lo (a)
melhor.
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Certo, estamos quase acabando, só mais um pouquinho...Agora gostaria de

conhecer um pouco sobre sua família. Aqui será outro combo rsrsrs. Com
direito a irmãos, animal de estimação, pai, mão, tio, tia, casa da infância,
casa, quarto, amigos, festas...cônjuge, filhos...o que for relevante para você.
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Para finalizar, gostaria de saber se há alguém em sua família com os mesmos

sintomas que você? Fez tratamento psicológico? Usou algum medicamento?
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_________________, de ___________ de _________________.

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Cricia Mariana Maurício Paciente
Psicóloga Junguiana
CRP – 20/05305

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