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GUIDELINES

Recomendaes para o diagnstico


e tratamento do adenocarcinoma gstrico
(Grupo de Investigao de Cancro Digestivo)
Guidelines for diagnostic and treatment
of gastric adenocarcinoma
(Digestive Cancer Research Group)
Donzlia Brito1, Ana Raimundo2, Olga Sousa3, Helena Pereira1, Eneida Ribau4,
Lus Pedro Afonso5, Snia Cabral 6, Mrio Dinis-Ribeiro7, Carlos Nogueira8, Srgio Barroso9,
Antnio Bettencourt10, Joo Gria11, Henrique Ferro12, Jorge Penedo13, Daniel Cartucho14,
Jorge Caravana15, Caldeira Fradique13, Joo Paulo Guerra1, Jorge Guimares1, Fernanda Sousa1,
Rui Henrique5, Manuel Jcome1, Maria Fragoso2, Pina Vaz16, Giovanni Corso17,
Rui Quintanilha18, Paulo Costa19, Lcio Lara Santos20
1

Especialista em Cirurgia Geral IPO-Porto; 2 Especialista em Oncologia Mdica IPO-Porto;


3
5

7
9

Especialista em Anatomia Patolgica IPO-Porto; 6 Especialista em Nutrio IPO-Porto;

Especialista em Gastroenterologia IPO-Porto; 8 Especialista em Cirurgia Geral Centro Hospitalar do Porto;

Especialista em Oncologia Mdica Hospital do Esprito Santo, vora; 10 Especialista em Cirurgia Geral IPO-Lisboa;
11

13

Especialista Radio-oncologia IPO-Porto; 4 Especialista em Radiologia IPO-Porto;

Especialista em Cirurgia Geral CUF Infante Santo; 12 Especialista em Cirurgia Geral IPO-Coimbra;

Especialista em Cirurgia Geral Centro Hospitalar Lisboa Central; 14 Especialista em Cirurgia Geral Centro Hospitalar

do Algarve; 15 Especialista em Cirurgia Geral Hospital do Esprito Santo, vora; 16 Especialista em Radiologia Hospital
de Braga; 17 Especialista em Cirurgia Geral Instituto Europeo di Oncologia de Milano; 18 Especialista em Cirurgia Geral
Hospital Divino Espirito Santo, Ponta Delgada; 19 Especialista em Radio-Oncologia Hospital de Braga;
20

Especialista em Cirurgia Geral IPO-Porto (coordenador)

borada pela Direo Geral de Sade relativo a esses


temas abordados.

INTRODUO
O Grupo de Investigao de Cancro Digestivo
(GICD), com o objetivo de sistematizar e harmonizar o conhecimento e atuao dos seus membros no
que concerne patologia oncolgica digestiva, decidiu realizar recomendaes recorrendo a especialistas
nas reas abordadas e a um painel de peritos. Integrou
ainda, nessas recomendaes, toda a informao ela-

PRINCPIOS
A deciso do tratamento no carcinoma gstrico
depende do estdio da doena e deve ser tomada por
uma equipa multidisciplinar dedicada[1-4].

Revista Portuguesa de Cirurgia (2014) (28):45-56


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A cirurgia o tratamento de eleio no carcinoma


gstrico ressecvel[5]. Nos doentes com adenocarcinoma gstrico localmente avanado a sobrevivncia
global reduzida, mesmo com cirurgia com inteno curativa (R0)[6]. Nestes casos, o tratamento multimodal sistmico peri-operatrio tem um papel no
aumento da taxa de sobrevivncia global e no intervalo livre de doena[7].
O tratamento do cancro gstrico deve ser realizado
em centros com experincia, considerando o volume
de doentes tratados, e por equipas dedicadas[8,9].

laparoscopia de estadiamento so: a existncia de pelo


menos 1 gnglio com mais de 3 cm ou 3 ou mais gnglios com mais de 1,5 cm[110].
Em casos selecionados, poder incluir-se no estadiamento da doena a ecoendoscopia alta (tal como
nos tumores da juno esfago-gstrica e nos tumores iniciais (cT1)[15-17]) ou a ressonncia magntica
abdominal. A PET-CT, quando disponvel, pode
ser utlizada como instrumento adicional de estadiamento. Apesar da sua baixa sensibilidade relativamente profundidade do tumor primrio, da baixa
resoluo espacial na avaliao ganglionar perigstrica
e da dificuldade na diferenciao entre doena peritoneal de pequeno volume e fibrose residual aps tratamento neoadjuvante, tem um valor preditivo superior
ao TC na metastizao ganglionar. A PET-CT tem

DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO DO CARCINOMA GSTRICO


O diagnstico da doena inclui a histria clnica
com o exame fsico, assim como os exames auxiliares
de diagnstico. Nestes, devem estar includos o hemograma completo, o ionograma, a glicemia, a albumina
e as protenas totais, a funo heptica e renal, o estudo
de coagulao (tempo de protrombina e tempo de
tromboplastina ativado) e a endoscopia digestiva alta
com bipsia[10]. O relatrio da histologia da bipsia
deve ser realizado de acordo com as recomendaes da
Organizao Mundial de Sade (OMS)[11].
Relativamente ao estadiamento do cancro gstrico dever realizar-se com tomografia computorizada (TC) torcica, abdominal e plvica com cortes
de 3 mm[10,12]. Nos tumores localmente avanados
na TC e/ou que sejam clinicamente suspeitos de
metastizao distncia (cT3/4 e ou cN+), dever
completar-seoestadiamentocomlaparoscopiadeestadiamento [13] e realizao de citologia do lavado peritoneal
(Fig. 1 e 2)[14].
Definem-se tumores gstricos localmente avanados como: i) tumores com invaso da serosa (cT4a);
ii) tumores com invaso de estruturas adjacentes
(cT4b); iii) tumores com metastizao ganglionar
(cN+) e sem metastizao distncia (cM0)[10].
Os critrios que indiciam metastizao ganglionar,
com base nos exames auxiliares de diagnstico, nomeadamente: radiolgicos (TC), ecoendoscpicos e por

Figuras 1 e 2 Laparoscopia de estadiamento

D. Brito, A. Raimundo, O. Sousa, H. Pereira, E. Ribau, Lus P. Afonso, S. Cabral, M. Dinis-Ribeiro, C. Nogueira, S. Barroso, L. Lara Santos
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tambm um papel importante na avaliao da resposta ao tratamento sistmico neoadjuvante e pode


identificar cerca de 10% de metstases clinicamente
ocultas em doentes com carcinoma localmente avanado[18].

profunda que a submucosa superficial (< 500m);


ou sem leso invasora residual aps a REM, podero
ser mantidos em vigilncia apertada, com endoscopia digestiva alta 3 a 6 meses aps o procedimento e
depois de 6 em 6 meses at aos 2 anos. Nos doentes
submetidos a ESD, alm da vigilncia endoscpica,
recomenda-se a realizao de 6 em 6 meses de TC e
ou ecoendoscopia alta, at aos 3 anos de seguimento,
para permitir a deteo de metastizao ganglionar e
distncia[23,24].
Todos os doentes com carcinomas iniciais limitados
a mucosa ou submucosa superficial, que no renam
critrios de resseco endoscpica ou que apresentem
aps REM/ESD doena invasora residual, devero
realizar tratamento cirrgico radical[20-24].
Nos tumores distais, isto , em que a margem proximal do tumor distal ao ponto de DEMEL na grande
curvatura ou a mais de 5 cm do crdia na pequena
curvatura, dever se realizar gastrectomia subtotal
radical com linfadenectomia D1. A linfadenectomia
D1 inclui as estaes ganglionares n.os 1, 3, 4, 5, 6 e
7 (Fig. 3)[25,26].

TRATAMENTO DO CARCINOMA GSTRICO


O tratamento do carcinoma gstrico depende do
estdio clinico da doena podendo envolver tratamento endoscpico, cirrgico, multimodal e paliativo.
Para facilitar a deciso, as opes de tratamento
sero estratificadas de acordo com o estdio clinico
da doena[10].

1. Estdio I (T1N0M0)
Se a endoscopia digestiva alta apresentar critrios
endoscpicos de leso inicial (cT1) nomeadamente:
leses superficialmente elevadas (tipo I e IIa) ou planas (IIb) com dimenses <2cm; leses deprimidas
(IIc) com dimenses <1cm; ou um exame histolgico de biopsias prvias mostrando carcinoma bem
ou moderadamente diferenciado poder ser realizado
tratamento local endoscpico (resseco endoscpica mucosa (REM))[19], dada a quase ausncia taxa
de metastizao ganglionar desse tipo de tumores[20].
Atualmente, esses critrios foram expandidos, aps a
introduo da tcnica de resseo endoscpica submucosa (ESD)[21,23], em Centros com experincia, e
incluindo assim: carcinomas invasores bem diferenciados intramucosos, sem ulcerao e independente
do tamanho; carcinomas invasores bem diferenciados
intramucosos, com menos de 3 cm e com ulcerao;
carcinomas invasores bem diferenciados submucosos,
limitados submucosa superficial (< 500 m) com 3
cm de dimetro e carcinomas indiferenciados, intramucosos, com menos de 2 cm e sem ulcerao[22, 109].
Nos doentes submetidos a resseco endoscpica
mucosa e cujo exame histolgico definitivo mostre:
doena invasora localizada s mucosa, ou no mais

Figura 3 Grupos ganglionares (adaptado da 14 edio da Classificao Japonesa do cancro Gstrico)

Recomendaes para o diagnstico e tratamento do adenocarcinoma gstrico do Grupo de Investigao de Cancro Digestivo (GICD)
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Nos tumores proximais, em que a margem proximal do tumor proximal ao ponto de DEMEL na
grande curvatura ou a menos de 5 cm do crdia na
pequena curvatura, dever ser efectuada uma gastrectomia total radical com linfadenectomia D1 (as estaes ganglionares n.os 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 7) (Fig. 4)[25,26].

2. Estdio IB-III
O tratamento cirrgico dos doentes com invaso para alm da mucosa e da submucosa superficial
implica a realizao de gastrectomia radical com lindadenectomia D2[25-29].
A linfadenectomia D2 inclui a remoo das estaes ganglionares 1 a 12, na gastrectomia total, e das
estaes ganglionares 1,3 -9, 11 e 12, na gastrectomia
subtotal[25-30].
Nos tumores localmente avanados dever ser ponderado a quimioterapia peri-operatria[7].
Na gastrectomia subtotal feita resseco de 2/3 do
estomago com lindafenectomia das estaes ganglionares 1, 3-9, 11 e 12[25-30].
Na gastrectomia total a linfadenectomia total inclui
as estaes ganglionares n.os 1-12 e se houver invaso duodenal incluir tambm a estao ganglionar
n. 13[25-30].
Relativamente s margens cirrgicas de resseco
parece consensual na ESMO Gastric Cancer Guidelines 2013, GIRCG/EUNE Guidelines 2012 e na Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines 2010, que
uma margem macroscpica proximal entre o tumor e
a juno esfago-gstrica de 5 cm suficiente para a
deciso entre gastrectomia subtotal e total, independentemente do tipo histolgico[25-29,32]. Existem propostas de uma margem proximal de 8 cm nos tumores
infiltrativos, mas que no consensual. De acordo com
as Guidelines Japonesas nos tumores iniciais (Early
Gastric Cancer) suficiente uma margem de 2 cm e
de 3 cm nos tumores localmente avanados do tipo
expansivo[25,26]. Na dvida, ou quando estas regras
no se aplicam, dever ser realizado um exame extemporneo da margem proximal com recurso a cortes de

Figura 4 Linfadenectomia D2 na gastrectomia total

congelao[32]. Relativamente margem radial deve


ser considerada livre de doena se for> 1 mm. Pode
ser necessrio, para obter uma cirurgia de resseo R0,
remover rgo adjacentes com infiltrao do tumor
primrio (bao, colon ou corpo e cauda do pncreas)[25-29]. Atualmente, no parece haver benefcio
na sobrevivncia global, no caso de ser necessrio, adicionalmente, realizar duodenopancreatectomia ceflica para se obter uma cirurgia R0, aumentando assim
apenas a morbilidade ps-operatria[29]. A esplenectomia dever ser realizada quando houver invaso
direta do bao ou presena de adenopatias metastticas hilares[31]. discutvel em doentes com tumores
da grande curvatura. A margem distal dever ser cerca
de 2 cm para alm do piloro[25-29].
A linfadenectomia recomendada D2, devendo-se
efetuar a exciso de um nmero igual ou superior a 25
gnglios[33-39]. O nmero mnimo de gnglios excisados para realizar um estadiamento patolgico, de
acordo com a American Joint Committee on Cancer (AJCC),
7 edio de 2010, de 15 gnglios[33-39].
Nos tumores da juno esfago-gstrica (JEG) utilizamos a Classificao de Siewert na orientao teraputica cirrgica[40, 41].
Nos tumores da JEG do tipo I, devido ao seu comportamento biolgico semelhante aos adenocarcinomas do esfago, preconizamos uma esofagectomia
subtotal radical por via transhiatal ou transtorcica,

D. Brito, A. Raimundo, O. Sousa, H. Pereira, E. Ribau, Lus P. Afonso, S. Cabral, M. Dinis-Ribeiro, C. Nogueira, S. Barroso, L. Lara Santos
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com anastomose cervical ou intratorcica, respectivamente[42,43]. No esto provadas diferenas de sobrevivncia entre estes dois tipos de tcnicas.
Nos tumores da JEG do tipo II, poder ser realizada uma esofagectomia subtotal radical ou esfago-gastrectomia (gastrectomia total com extenso ao
esfago distal), com controlo da margem proximal e
linfadenectomia abdominal D2 e mediastnica inferior[41]. O controlo da margem proximal dever ser
realizado em exame extemporneo com recurso a cortes de congelao.
Relativamente aos tumores da JEG do tipo III,
como biologicamente comportam-se como tumores
gstricos, recomenda-se uma gastrectomia total radical com linfadenectomia D2[40,41].
Nos casos de tumores iniciais da JEG (cT1a) e ecoendoscopicamente uT1a, a resseco segmentar distal
esfago-gstrica, e reconstruo com interposio de
um segmento de jejuno isoperistltico, com cerca de
10 cm de comprimento (Operao de Merendino),
poder ser uma opo cirrgica[108].
A cirurgia laparoscpica gstrica dever ser realizada em centros com volume e experincia em
cirurgia laparoscpica avanada[50]. Recomenda-se
uma experiencia acumulada de no mnimo de 30-50
cirurgias laparoscpicas por cirurgio, e cerca de 10
a 20 cirurgias laparoscpicas por ano[53]. As metanlises confirmam o benefcio da gastrectomia subtotal laparoscpica, relativamente, diminuio da
morbilidade ps-operatria e do mais rpido tempo
de recuperao[46-50], embora com algumas reservas aos resultados a longo termo e possibilidade
de exciso de menor nmero de gnglios na linfadenectomia[51,52]. Relativamente gastrectomia total,
ainda no consensual a sua realizao e o tipo de
anastomose esfago-jejunal[47]. O GICD pretende
desenvolver um programa no ensino da tcnica e na
formao de cirurgies na laparoscopia em colaborao com outros grupos dessa rea. Assim, recomenda-se a cirurgia gstrica laparoscpica em doentes com
carcinomas estadiados como cT1-2N0/N1 e que no
tenham contraindicaes absolutas para esse procedimento[51, 25-29].

3. Tratamento Perioperatrio
O tratamento sistmico perioperatrio dever ser
considerado em doentes com tumores localmente
avanados[7,55]. Os carcinomas gstricos localmente
avanados so: i) tumores com invaso da serosa
(cT4a); ii) tumores com invaso de estruturas adjacentes (cT4b); iii) tumores com metastizao ganglionar (cN+) e sem metastizao distncia (cM0)[10].
Os doentes com tumores localmente avanados
que apresentem obstruo, perfurao ou hemorragia
grave no devem ser selecionados para quimioterapia
perioperatria, bem como aqueles doentes que apresentarem comorbilidades que contraindiquem a realizao de quimioterapia[7,55].
Com base nos exames auxiliares de diagnstico
(radiolgicos (TC), ecoendoscpicos e por laparoscopia de estadiamento), os critrios que indiciam
metastizao ganglionar so os seguintes: a existncia
de pelo menos 1 gnglio com mais de 3 cm ou de 3
ou mais gnglios com mais de 1,5 cm.
A quimioterapia perioperatria dever incluir cisplatina e fluoropirimidina, com ou sem epirrubicina[7,55]. Devero ser realizados 2 a 4 ciclos pr-operatrios e 2 a 4 ciclos ps-operatrios (no total de 6
ciclos)[56-60].
4. Tratamento Adjuvante
Quimioterapia Adjuvante
Na doena estdio patolgico II e III, tratada por
cirurgia R0 e com 15 ou mais gnglios excisados,
equacionar quimioterapia adjuvante baseada numa
fluoripirimidina[61-66].
Quimioradioterapia Adjuvante
Na doena tratada com cirurgia R1 ou cirurgia
R0 com menos de 15 gnglios excisados[68,70] equacionar quimioradioterapia (fluoripirimidina)[67,69]. A
radioterapia adjuvante tem em conta a extenso e a

Recomendaes para o diagnstico e tratamento do adenocarcinoma gstrico do Grupo de Investigao de Cancro Digestivo (GICD)
44

mab[80]. No tratamento de segunda linha equacionar


tratamento com irinotecano[81-83] (pode ser acrescentado fluoropirimidina).

localizao do tumor primrio, os gnglios envolvidos e o tipo de cirurgia realizada. A delimitao do


volume de radioterapia adjuvante realizada atravs
dos resultados da endoscopia alta, da ecoendoscopia
alta, da TC de estadiamento e dos clips cirrgicos
colocados durante a cirurgia de resseo para delimitar o tumor/ leito gstrico e cadeias ganglionares. As
reas de incluso da radioterapia so: o leito cirrgico
tumoral/gstrico, reas ganglionares de drenagem,
de acordo com a localizao tumoral, anastomoses
e os cotos. Na gastrectomia subtotal, a incluso do
estmago remanescente dever depender do balano
entre o risco de recada no estmago remanescente e
a morbilidade nos orgos normais adjacentes. A dose
total de radioterapia dever ser no mnimo de 45 Gy,
em fraes de 1,8 Gy, 5 fraes por semana. Doses
totais superiores estaro dependentes das doses mximas e histogramas dose/volume dos rgos em risco.
Poder optar-se por tcnicas conformacionais 3D ou
outras tcnicas de radioterapia como IMRT (Intensity
Modulated Radiation Therapy) ou VMAT (Volumetric
Modulated Arc Therapy)[28].

Radioterapia Paliativa
Os volumes de radioterapia sero adaptados rea
sintomtica (obstruo, dor, hemorragia), devendo
optar-se por esquemas hipofracionados[84,85].

CIRURGIA PALIATIVA
Os tumores localmente avanados iressecveis, que
tenham tido boa resposta quimioterapia sistmica
paliativa, tornando-se potencialmente ressecveis,
devem ser submetidos a cirurgia de resseo.
A cirurgia paliativa de resseo ou de derivao
nomeadamente, a gastrectomia paliativa, a gastrojejunostomia ou a jejunostomia de alimentao tm
lugar em casos de obstruo, perfurao e hemorragia
dos tumores, se no foram passiveis de serem resolvidas por outras tcnicas/tratamentos menos invasivas(os)[85,86].

5. Doena Metastizada Estadio IV


Quimioterapia Paliativa

TCNICAS MINIMAMENTE INVASIVAS


Para a ponderao da realizao de quimioterapia
paliativa versus tratamento sintomtico de suporte
devero ser consideradas as comorbilidades e o estado
geral do doente (performance status)[79].
Na doena metastizada com recetores HER 2 negativos, o tratamento sistmico paliativo de primeira
linha dever incluir platino e fluoropirimidina[71-78],
podendo ser equacionada adio de 3. agente (epirrubicina ou docetaxel)[73,75]. No tratamento paliativo
de segunda linha, ponderar tratamento com irinotecano[81-83] (pode ser acrescentado fluoropirimidina).
Na doena metastizada com recetores HER 2 positivos, o tratamento paliativo de primeira linha deve
incluir cisplatino, fluoropirimidina[71-78], e trastuzu-

Tcnicas minimamente invasivas podem ser realizadas, em caso de obstruo tumoral, como a colocao
de prteses endoscpicas ou sondas entricas[87,88].
No caso de hemorragia tumoral, poder optar-se por
tratamento endoscpico local, radioterapia hemosttica ou embolizao vascular, por radiologia de interveno[87,88].

SINTOMTICO DE SUPORTE
Este tratamento est reservado para doentes com
comorbilidades graves e/ou mau estado geral (baixo
Performance status).

D. Brito, A. Raimundo, O. Sousa, H. Pereira, E. Ribau, Lus P. Afonso, S. Cabral, M. Dinis-Ribeiro, C. Nogueira, S. Barroso, L. Lara Santos
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A nutrio parentrica nos doentes em tratamento


curativo dever ser efetuado em casos de desnutrio
grave, sem via entrica disponvel, e, em casos selecionados, no ps-operatrio[93,96,98,99].
No ps-operatrio, os doentes com necessidade
de suporte nutricional so aqueles em que a ingesto alimentar por via oral insuficiente, durante um
perodo superior a 7 dias, ou nos doentes incapazes
de manter uma ingesto oral> 60% das necessidades
energticas dirias, durante um perodo superior a 10
dias[93]. A nutrio entrica (NE) ou a combinao
entre NE e nutrio parentrica (NP) so as primeiras opes[96,98,99]. No dever ser realizada NP por
rotina no ps-operatrio imediato de cirurgia major
digestiva[99].
Nos doentes com necessidade de suporte nutricional no ps-operatrio, a nutrio entrica poder
ser administrada: por sonda distal anastomose, se a
anastomose for proximal no trato gastrintestinal; por
jejunostomia ou sonda nasojejunal, em doentes submetidos a cirurgia abdominal major[93,99].
Dever ser feito um plano nutricional na alta hospitalar com ensino e educao alimentar. O seguimento do doente em ambulatrio igualmente
fundamental, com reavaliaes peridicas de duas
em duas semanas e se necessrio com periodicidade
maior[96].

6.Seguimento
No h evidncia que um seguimento intensivo
aumente a sobrevivncia global[89]. A maioria das
recorrncias (98%) ocorre nos primeiros 3 anos de
seguimento aps cirurgia radical.
O seguimento de rotina dever permitir a investigao e o tratamento de sintomas, quer os relacionados com as sequelas dos tratamentos efetuados, quer
os relacionados com a eventual doena recorrente,
devendo ser efetuada antes de uma degradao significativa do estado clinico. Na doena avanada pode permitir selecionar doentes para tratamento sistmico de
segunda linha ou incluso em ensaios clnicos [89,90].
Na presena de sintomas dever ser realizado exame
fsico e exames radiolgicos/endoscpicos para avaliao da recorrncia.
A investigao s deve ser efetuada se o doente
for candidato a nova cirurgia de resseo, no caso de
recorrncia loco-regional limitada (nomeadamente
no estmago restante) ou a quimioterapia/radioterapia paliativa[89,90].
7. Suporte Nutricional
Na avaliao do risco nutricional recomendado a
utilizao do MUST (Malnutricion Universal Screening Tool), classificando o risco nutricional em baixo
(pontuao 0), mdio (pontuao 1) e alto (pontuao 2)[91].
Nos doentes com risco nutricional, dever ser realizada uma consulta de Nutrio antes de iniciar tratamento (seja cirurgia, radioterapia ou quimioterapia),
com avaliao do grau de desnutrio. Dever ser
institudo um plano de cuidados nutricionais, encorajando o uso de suplementos orais, em doentes que
no conseguem assegurar as necessidades energticas
e proteicas com a dieta oral[92,94,95,97,100]. Dever
tambm se equacionar apoios para ingesto tal como
sonda nasojejunal ou outros[99].
O doente reavaliado antes de cada ciclo de quimioterapia e semanalmente quando estiver a realizar
radioterapia[101-103].

8. Anatomia Patolgica
O relatrio de anatomia patolgica dever incluir
no exame de macroscopia: o tipo de pea operatria; as dimenses da pequena e grande curvatura; as
dimenses das margens esofgica e duodenal e outros
rgos includos; a localizao do tumor; a configurao do tumor; as suas dimenses; a distncia s margens; a profundidade de invaso estimada; a restante
mucosa; e os gnglios linfticos isolados, de acordo
com as recomendaes da OMS[104].
O exame de microscopia deve conter: o tipo histolgico (de acordo com a Classificao da OMS):
adenocarcinoma papilar, adenocarcinoma tubular,

Recomendaes para o diagnstico e tratamento do adenocarcinoma gstrico do Grupo de Investigao de Cancro Digestivo (GICD)
55

adenocarcinoma mucinoso, adenocarcinoma pouco


coeso (inclui carcinoma de clulas em anel de sinete
e outras variantes), adenocarcinoma misto, carcinoma adenoescamoso, carcinoma com estroma linfide (carcinoma medular), carcinoma espinocelular,
adenocarcinoma hepatide, carcinoma espinocelular
e carcinoma indiferenciado; o tipo histolgico de
acordo com outras classificaes, tais como: Classificao de Lauren (adenocarcinoma de tipo intestinal,
adenocarcinoma de tipo difuso, adenocarcinoma de
tipo misto e de tipo indeterminado) e Classificao
de Ming (expansivo ou infiltrativo de acordo com
padro de invaso); o grau histolgico: bem diferenciado (mais de 95% de estruturas glandulares), moderadamente diferenciado (entre 50 e 95% de estruturas
glandulares) e pouco diferenciado (menos de 50% de
estruturas glandulares) nos adenocarcinomas tubulares ou papilares; a profundidade de invaso (pT):
limitado lmina prpria ou muscular da mucosa
adenocarcinoma intramucoso (pT1a), invaso da
submucosa (pT1b), invaso da camada muscular prpria (pT2), invaso da subserosa (pT3), invaso da
serosa (peritoneu visceral), sem invaso das estruturas
adjacentes (pT4a) e invaso das estruturas adjacentes

(pT4b); as imagens de invaso (vascular, linftica,


venosa e perineural); as margens cirrgicas (proximal, distal, radial (omental), a margem mais prxima
e a distncia do tumor margem mais prxima); e os
gnglios linfticos (n de gnglios isolados (nmero
total), n de gnglios metastizados (pN), tamanho da
maior metstase e o crescimento tumoral extraganglionar Observado/No observado). Os gnglios
enviados devem referenciados de acordo com as estaes ganglionares.
No caso de ter sido efetuado, tambm se dever
incluir a resposta ao tratamento neoadjuvante, atravs
do grau de regresso tumoral[105,106].
Deve ser realizado doseamento do HER 2 nos carcinomas localmente avanados ou metastizados[107].

Peritos consultores:
Antnio Bettencourt, Joo Gria, Henrique Ferro, Jorge Penedo, Daniel Cartuxo, Jorge Caravana,
Caldeira Fradique, Joo Paulo Guerra, Jorge Guimares, Fernanda Sousa, Rui Henrique, Manuel Jcome,
Maria Fragoso, Pina Vaz, Giovanni Corso, Rui Quintanilha.

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55