POLIPOSE

ADENOMATOSA
FAMILIAR
SARA ALVES | SARA GONÇALVES |TURMA 1
 CONTEÚDO

DEFINIÇÃO
I. V. DIAGNÓSTICO
EPIDEMIOLOGI
A VIGILÂNCIA
II. VI.
GENÉTICA TRATAMENTO
III. VII.
MANIFESTAÇÕES
IV. CLÍNICAS
I.
DEFINIÇÃO
 PAF
A polipose adenomatosa familiar (PAF) é geralmente caracterizada pela
presença de múltiplos pólipos adenomatosos colorretais (geralmente mais de
100).

Múltiplos adenomas colorretais também podem ser vistos em indivíduos com

polipose associada à MUTYH (PAM).

Outras causas raras incluem a síndrome de polipose associada à correção de provas

de polimerase (PPAP) ou polipose mista hereditária.
II.
EPIDEMIOLOG
IA
Polipose Adenomatosa Familiar tem uma prevalência estimada de 1
em 8000 a 1 em 18000 e é responsável por menos de 1% de todos os
cancros colorretais.

Afeta ambos os sexos igualmente e tem uma distribuição mundial.

♀=♂
III
GENÉTICA
○ Polipose Adenomatosa Familiar e as suas variantes são causadas por variantes patogénicas no
gene supressor do tumor APC, localizado no cromossoma 5q21-q22.

○ A PAF segue um padrão de herança autossómica dominante com penetrância quase completa
de polipose intestinal, mas com penetrância variável de manifestações extraintestinais.

○ Até 25% dos casos de PAF são devido a mutações de novo no gene APC. Nestes casos, os
pacientes não têm história familiar de PAF, mas estão em risco de passar a mutação.

○ Mutações somáticas do gene APC também desempenham um papel no desenvolvimento do

cancro colorretal esporádico. Mutações somáticas do APC são encontradas em até 80% dos
adenomas e cancros colorretais esporádicos.

○ A localização da mutação no gene APC tem sido associada à gravidade da polipose intestinal,
ao grau de risco de cancro, à idade de manifestação inicial do cancro, sobrevivência e
presença/frequência de manifestações extraintestinais.
I
V
MANIFESTAÇÕ
ES CLÍNICAS
 MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS
PAF CLÁSSICA
○ Caracterizada pela presença de 100-1000 pólipos intestinais adenomatosos.
○ Polipose difusa geralmente desenvolve-se na 2ª ou 3ª década de vida. A idade média para o
surgimento de pólipos é aos 16 anos.
○ Cancro colorretal ocorre em cerca de 100% dos indivíduos com PAF quando não tratada,
com uma idade média de diagnóstico de 39 anos.
○ Aproximadamente 40% dos pacientes com cancro colorretal têm malignidades síncronas
e mais de 80% dos tumores estão no lado esquerdo.

Os adenomas em pacientes com PAF comportam-se de forma idêntica a adenomas esporádicos e não têm,
intrinsecamente, um potencial maligno mais elevado.
O aumento do risco de cancro colorretal é atribuível ao grande número de adenomas que ocorrem
em idade precoce. Ao longo do tempo, um ou mais desses adenomas inevitavelmente progride para
cancro colorretal.
 MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS
PAF ATENUADA

○ Caracterizada por 10 a 99 pólipos.

○ Adenomas e cancro na PAF atenuada são diagnosticados mais tarde do que
na PAF clássica, em média aos 44 e 58 anos, respetivamente. São também
caracterizados por uma localização mais proximal no cólon.
○ O risco geral de evoluir para cancro colorretal continua a ser elevado, mas
mais baixo que na PAF clássica, aproximadamente 80%
 MANIFESTAÇÕES NÃO
GASTROINTESTINAIS
DEPENDE DO
SUBTIPO
PAF CLÁSSICA Nenhuma

Tumores desmóides, quistos sebáceos ou

SÍNDROME DE GARDNER
Pólipos no cólon + manifestações
extraintestinais
epidermóides, lipomas, osteomas, fibromas, dentes
supranumerários, pólipos gástricos das glândulas
fúndicas, angiofibromas nasofaríngeos juvenis e
hipertrofia congenital da retina

Meduloblastomas e gliomas
SÍNDROME DE TURCOT
Tumor maligno cerebral +
adenomas do cólon.
II.
DIAGNÓSTICO
 SUSPEITA DE PAF
○ Qualquer doente que possua 10 ou mais pólipos adenomatosos,
independentemente da colonoscopia ter sido feita por rastreio ou por
investigação de sintomas como hemorragias gastrointestinais, dor
abdominal e/ou diarreia.

○ O diagnóstico de PAF também deve ser excluído se o indivíduo tiver história

de:
○ Adenomas;
○ tumores desmóides;
○ carcinoma papilar da tiroide;
○ hipertrofia congénita do epitélio pigmentar da retina;
○ quistos epidermóides;
○ osteomas.
 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO – TESTES
GENÉTICOS
○ Para fazer um diagnóstico definitivo de PAF é necessário recorrer a testes
genéticos para a pesquisa de mutações na linha germinativa do gene APC,
contudo, previamente aos testes genéticos deve-se oferecer
aconselhamento genético aos doentes.

○ Existem vários testes genéticos a que se pode recorrer:

○ sequenciação total do gene APC (teste com maior sensibilidade mas
muito dispendioso)
○ teste da proteína truncada (menos dispendioso mas menos sensível)
○ análise de Southern blot.
 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO – TESTES
GENÉTICOS: FAMILIARES E CRIANÇAS
○ Se for detetada uma mutação, devem ser feitos testes genéticos específicos
para essa mutação a familiares de risco do doente estudado.

○ todos os parentes em primeiro grau do doente

○ todos os familiares em primeiro grau daqueles que posteriormente são
identificados como portadores da mutação.
○ os familiares em segundo grau também podem ser testados quando
um membro da família se recusa a ser testado ou morre.
 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO – TESTES
GENÉTICOS: FAMILIARES E CRIANÇAS
○ Aconselha-se que as crianças em risco devam fazer rastreio genético por
volta dos 10 anos, apesar desta idade poder ser ajustada com base na idade
média de surgimento de pólipos na sua família.
○ Estes testes não são frequentemente recomendados a crianças com menos
de 10 anos, a não ser que a sua realização altere a intervenção clínica.

○ É o caso das famílias em que o diagnóstico de carcinoma colorretal é

feito antes dos 20 anos, aqui recomenda-se a realização de testes
genéticos 10 anos antes da idade do indivíduo mais novo da família a
ter carcinoma colo-rectal.
 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
○ No que diz respeito aos diagnósticos diferenciais, é necessário ter em
atenção que a ocorrência de múltiplos adenomas colorrectais pode também
estar presente noutras perturbações para além da PAF.
○ Podem surgir na polipose associada ao gene MUTYH, contudo neste caso a
transmissão não será vertical dado ser uma doença autossómica recessiva.
○ As formas atenuadas de PAF podem dificultar o diagnóstico, pois o quadro
clínico será muito semelhante ao da síndrome de Lynch ou mesmo ao
surgimento de adenomas esporádicos.

○ Serão apenas os testes genéticos que poderão fazer uma distinção

definitiva entre PAF, polipose associada ao gene MUTYH e a síndrome
de Lynch.
II.
VIGILÂNCIA
 VIGILÂNCIA ONCOLÓGICA
Rastreio oncológico
O rastreio de tumores
associados à PAF deve ser
realizado em indivíduos com
uma mutação patogénica da PAF.
Indivíduos em risco de FAP incluem:
○ Parentes de primeiro grau de pessoas com FAP.
○ Indivíduos com >10 adenomas colorretais cumulativos ou
adenomas colorretais em combinação com características
extracolónicas associadas à PAF
Outras indicações para
rastreio
Também deve ser realizada em
indivíduos com risco de PAF que não
passaram por avaliação genética ou têm
resultados de teste genético
indeterminados.
O rastreio para CCR e outros cancros
associados à PAF nesses pacientes deve
ser individualizado com base na sua
história pessoal e familiar de adenomas
e cancro.
 RASTREIO - PAF CLÁSSICA
Presença de adenomas Ausência de adenomas
Mesmo na ausência de adenomas
Rastreio iniciado por volta dos 10 a 15 anos
colorretais, o rastreio de CCR deve
de idade com colonoscopia.
ser repetido anualmente.

• Observação de: Número, tamanho e Deve ser continuado ao longo da

distribuição dos pólipos vida em portadores da mutação da
• Biópsia de pólipos para confirmar a PAF.
histologia.
Em parentes de primeiro grau de
Os pacientes devem continuar a ser indivíduos afetados de famílias sem
submetidos à vigilância anual do CCR com uma mutação patogénica
colonoscopia enquanto aguardam a identificada no PAF, o rastreio anual
colectomia. do CCR deve continuar até os 24
anos de idade.

Se nenhum adenoma foi detetado em exames anteriores, a frequência do

rastreio pode ser estendida para a cada dois anos para pacientes de 24 a 34
anos, a cada três anos para pacientes de 34 a 44 anos e a cada três a cinco anos
para pacientes com mais de 44 anos.
 RASTREIO - PAF ATENUADA
• Em contraste com a FAP clássica, a Pacientes com adenomas
FAP atenuada (AFAP) apresenta-se muito numerosos para serem
em idade mais avançada e com eliminados endoscopicamente,
lesões mais proximais. ou nos quais a vigilância
endoscópica não é
• A colonoscopia deve ser realizada a
tecnicamente viável, devem
cada um ou dois anos em indivíduos ser submetidos à colectomia.
em risco, começando no final da
adolescência.
• Pacientes com pólipos colorretais
devem ser submetidos à resseção
endoscópica de todos os pólipos
detetáveis, quando possível, seguido
de colonoscopia anual para
vigilância.
II.
TRATAMENTO
 COLECTOMIA
○ A colectomia é recomendada para
pacientes com PAF clássica, uma vez
que o risco de desenvolver CCR é
considerado de 100% e o alto número
de pólipos torna o controle
endoscópico irreal.
○ Em pacientes com PAF atenuada nos
quais o controle endoscópico é viável,
a vigilância pode evitar ou retardar a
necessidade de colectomia.
Indicações para colectomia: 
○ CCR documentado ou suspeito
○ Sintomas graves relacionados à neoplasia
colónica (por exemplo, hemorragia
gastrointestinal)
○ Adenomas com displasia de alto grau ou
adenomas múltiplos maiores que 6 mm
○ Aumentos acentuados no número de
pólipos em exames consecutivos
○ Incapacidade de examinar adequadamente
o cólon devido a múltiplos pólipos
diminutos
 COLECTOMIA – EXTENSÃO DA
○ RESSEÇÃO
As opções cirúrgicas para pacientes com PAF incluem:
○ proctocolectomia total com ileostomia final
○ proctocolectomia total com anastomose anal em bolsa ileal (IPAA)
○ colectomia total com anastomose íleo-retal (IRA).

○ Ao escolher a extensão da ressecção do cólon, o efeito preventivo é ponderado

em relação ao impacto na qualidade de vida pós-operatória e leva em
consideração a idade do paciente e a carga de pólipos retais.

○ Deve ser realizada uma discussão com o paciente sobre opções de tratamento,
riscos e necessidade de vigilância contínua.
 TIMING PARA A COLECTOMIA
○ A presença de sintomas, número e tamanho dos adenomas e a presença de displasia de alto grau ou
neoplasia influenciam o momento da colectomia.
○ A colectomia urgente (semi-eletiva) deve ser realizada em pacientes com:
○ CCR documentado ou suspeito
○ Adenoma com displasia de alto grau
○ A colectomia precoce (perto do momento do diagnóstico) deve ser realizada em pacientes com:
○ Sintomas (por exemplo, hemorragia gastrointestinal)
○ Múltiplos pólipos de 6 a 10 mm que não podem ser removidos endoscopicamente
○ Aumento acentuado no número de pólipos em exames consecutivo
○ A colectomia eletiva pode ser adiada para o final da adolescência ou início dos 20 anos em pacientes com
PAF clássica que estão na segunda década de vida com apenas adenomas esparsos (<10) ou pequenos (<5
mm).
 VIGILÂNCIA APÓS COLECTOMIA
○ A colectomia não elimina completamente o risco de neoplasia, pois podem
surgir tumores no reto em caso de realização de colectomia total com
anastomose íleo-retal ou da zona de transição anal ("manguito retal") ou
dentro da bolsa ileal naqueles que que realizaram um IPAA .

○ A vigilância contínua é, portanto, recomendada após a colectomia. A

avaliação endoscópica do reto ou bolsa ileal deve ser realizada a cada 6 a 12
meses (ou a cada ano para ileostomias finais).

○ Pacientes submetidos a proctocolectomia total permanecem em risco para

o desenvolvimento de adenomas e adenocarcinoma na bolsa ileal.