Cancro Ginecológico

Nilton Caetano da Rosa

CASO CLINICO
 ANAMNESE

•Fem 32anos proveniente da MLP

•Coitorragia em Junho de 2018 – 3x episódios
•Dispareunia
 ANTECEDENTES

• Menarca 15a
• DUM: 10/2/2019
• Coitarca 18a
• Parceiros sexuais: > 5
• G4P2A2
• Nega tabagismo
• Nega etilismo
• HF: Nega
FACTORES DE RISCO ?
 FACTORES DE RISCO ?
•Multiparidade
•Infecção HPV

•Relação directa entre actividade sexual e a

doença
–1ª RS <20 F RR 2,55
–Nº parceiros 3 -5 F RR 8; >6 F RR 14,2
–Nº parceiras do marido (>15) F RR 7,8
• Em Angola considerada a primeira causa de
morte feminina relacionada com o câncer.
Nilton Caetano da Rosa
Nilton Caetano da Rosa
• 70%–80% - Carcinoma de células escamosas

• 10%–15% - Adenocarcinomas
RASTREIO ?
COMO ESTADIAR ?
 EXAME FÍSICO

• ECOG 0
• Abdomen doloroso em hipogastro, sem massas nem visceromegalias
palpáveis
• Vulva ndn
• Especulo – Lesão vegetante de colo uterino em lábio inferior de
aproximadamente 3,5cm
• TV – Lesão restricta ao colo uterino, fórnices vaginais livres
• TR – Paramétrios Livres
QUAL ESTADIAMENTO DA DOENTE ?

NECESSIDADE DE ALGUM EXAME

COMPLEMENTAR ?
 COMO ESTADIAR

• A discrepância entre o estadiamento pélvico clínico versus

patológico pode chegar a 47% nos estádios IB e IIB
• A detecção de linfonodos para-aórticos com o uso de TC tem
sensibilidade em torno de 35% e especificidade de cerca de
90%
•A sensibilidade para detectar linfonodos pélvicos é da
ordem de 25%
• Maior sensibilidade para detecção de metástase linfonodal (60 versus 43%), assim
como para detecção de invasão de paramétrios, bexiga e reto com a RM, mas com
especificidade igual, de 92%
 EXAMES COMPLEMENTARES

• TC 7/03/2019 – Litiase renal esquerda. Cisto cortical esquerdo, simples de

2cm. Linfondos pélvicos < 1cm. Colo uterino espresso, gordura perirectal
normal

• RM de Pelve Lesão restricta ao colo medindo 20 x 22mm

Tratamento ?
Conização
Traquelectomia
Traquelectomia
Histerectomia
 CIRURGIA – 28/03/2019

• HTA + SB Querleu C
• CIOP: Sangramento com repercussão hemodinamica – Resolvido
• CPOP: Deiscência parcial de cúpula
• Achados: Utero aumentado de tamanho, Linfonodo suspeito em fossa
obturatória esquerda.
ANATOMOPATOLÓGICO – 01/07/2019
 FEM, 32anos - Setembro 2019

•Carcinoma Adenoescamoso de colo uterino

–Ib2
–IVL +
–1 /11 Linfonodos
–Margem Livre
CASO CLINICO
 ANAMNESE

• LCP, Fem, 63a, RGH 14563870.

• 01/08/16 Avaliação Ginecológica (HACC)

• Sangramento vaginal
• Antecedentes
• Menarca 11a
• Menopausa 57a
• Nega TRH
• G2P2cA0
• Asma
• Hipotireoidismo
• DRGE
FACTORES DE RISCO ?
 FACTORES DE RISCO ?
• A idade mediana de 61 anos
–¾ dos canceres de endométrio ocorrem em pacientes com idade > 50 anos;
–20% com idade entre 40-50 anos e
–5%, com idade < 40 anos

• Relação direta com a exposição a estrogénios sem a antagonização por progestágenos;

• Obesidade (Aumento do IMC em 5 kg/m2, aumenta RR = 1,59);

• Menopausa tardia e menarca precoce;

• Hipertensão arterial e Diabetes Mellitus associados a obesidade;

•Nuliparidade; Infertilidade – anovulação
crónica;

•Uso de Tamoxifeno;

•Síndrome de Lynch;
CONDUTA ?
 ANAMNESE

• LCP, Fem, 63a, RGH 14563870.

• 01/08/16 Avaliação Ginecológica (HACC)

• USTV (CURA) 7/3/16: Útero 44,3cc // EE 1,9cm // Ovários não visualizados
CONDUTA ?
 Introdução

•Tipo 1: • Tipo 2:
–80% dos casos,
–Fenotipicamente
associado a obesidade e
síndrome metabólica,
–Melhor prognóstico, graus
1 ou 2,
–Receptores hormonais;
–Pior prognóstico,
–Menor dependência
hormonal,
–Alto grau, comumente
histologias não
endometrioides (seroso e
células claras, como
exemplos) ou
endometrioides de alto grau
• 1. Ultramutado, mutação em POLE (DNA polimerase ε), de melhor prognóstico;

• 2. Hipermutado, com presença de instabilidade microssatélite (MSI) e prognóstico

intermediário;

• 3. Número de cópias baixo, comumente associado a mutação em PTEN e KRAS,

prognóstico também intermediário;

• 4. Número de cópias alto, seroso like, alto grau, comumente associado à mutação de
TP53, ampliação de MYC ou ERBB2 e a pior prognóstico
CONDUTA ?
 Como estadiar
• Exame físico geral e pélvico (ginecológico e retal),

• Ultrassonografia transvaginal (USTV),

• CA 125

• Ressonância magnética (RM),

• Tomografia Computadorizada (TC) de tórax abdome e pelve

• Cistoscopia e retossigmoidoscopia
GINECOLOGIA - Dr. Carlos Faloppa / RGH 14563870
GINECOLOGIA - Dr. Carlos Faloppa / RGH 14563870
GINECOLOGIA - Dr. Carlos Faloppa / RGH 14563870
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GINECOLOGIA - Dr. Carlos Faloppa / RGH 14563870
GINECOLOGIA - Dr. Carlos Faloppa / RGH 14563870
GINECOLOGIA - Dr. Carlos Faloppa / RGH 14563870
 Estadiamento

•IA/T1a: tumor
limitado ao
endométrio ou
invasão < metade
do miométrio;
•IB/T1b: invasão
tumoral ≥ metade do
miométrio ou tumor
que se estende até as
glândulas cervicais
exclusivamente.
• II/T2: tumor envolve o estroma cervical,
mas não se estende além do útero.
• IIIA/T3a: invasão da serosa e/ou anexos
(extensão direta ou metástase);
•IIIB/T3b:
envolvimento
vaginal (extensão
direta ou
metástase) ou de
paramétrios;
•IIIC: metástases
para linfonodos
pélvicos (IIIC1/N1)
e/ou para-aórticos,
com ou sem
linfonodos pélvicos
positivos (IIIC2/N2).
•IVA/T4: invasão da
bexiga e/ou mucosa
intestinal;
•IVB/M1: doença à
distância, incluindo
metástase intra-
abdominal e/ou
linfonodos
inguinais.
•G1: ≤ 5% de padrão de crescimento sólido não
escamoso ou não morular;

•G2: 6 a 50% de padrão de crescimento sólido não

escamoso ou não morular;

•G3: > 50% de padrão de crescimento sólido não

escamoso ou não morular. Histologia serosa, células
claras ou carcinossarcomas são considerados grau 3.
CASO CLINICO
 ANAMNESE

• MCSP, Fem, 36a, natural de Luanda,

• Março de 2018
• Dor abdominal tipo cólica

• Antecedentes
– Menarca aos 12
– Uso de Contraceptivos orais durante 6 anos
– DUM: 24 Agosto 2022
– G1P1A0
– HF: 2 Tias maternas: Ca de mama aos 34a e aos 40 / Mãe Ca de Ovário aos 50a /
Prima Ca de Ovário aos 35a / Irmã Ca de mama aos 45a
FACTORES DE RISCO ?
• Ecografia transvaginal e CA125 como rastreio reduzem morbidade e mortalidade
no câncer de ovário.
CONDUTA ?
Introdução

•Maior taxa de letalidade entre as neoplasias

ginecológicas.

•Corresponde a 6 % dos tumores malignos em

mulheres.
• Em 80% dos casos ocorre em pacientes na pós-menopausa;

• Uso de contraceptivos orais: fator protetor estabelecido;

• Câncer de ovário hereditário: 25% dos casos.

–Gene BRCA 1 (risco estimado de câncer de ovário - 35-60%) e

–BRCA 2 (risco estimado de 10-27%. H. recomendação para a

salpingooforectomia bilateral redutora de risco entre os 35 e 40 anos,
após prole constituída.
•Incidência aumenta com a idade sendo mais
frequente na 6º e 7º década
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

•Queixas inespecíficas (dor abdominal e pélvica

incaracterística, dispepsia, sintomas urinários).

•Doença avançada - ascite, massa abdomino-

pélvica, suboclusão intestinal, derrame
pleural.
COMO ESTADIAR ?
 Estadiamento
• Tomografia computadorizada (TC) de tórax, TC de abdome e pelve

• Oncomarcadores
–CA 125
–CEA (?)

• Endoscopia Digestiva Alta

• Colonoscopia

• PET-TC, se disponível.
E O ESTADIAMENTO CIRÚRGICO
?
 Classificação do Procedimentos Cirúrgicos

•CITORREDUÇÃO MÁXIMA (“DEBULKING”)

• Citorredução óptima: < 1cm

•CITORREDUÇÃO DE INTERVALO
• Doença inicial irressecável. Após 3 ciclos de
quimioterapia é realizada reabordagem cirúrgica.

•CITORREDUÇÃO SECUNDÁRIA / RESGATE

• Idade ≥ 60 anos,

• CA 125 ≥ 500 U/mL,

• ASA 3-4,

• Linfonodos retroperitoneais suprarrenais > 1 cm,

• Envolvimento e aderências difusas do intestino delgado,

• Lesão > 1 cm no mesentério do intestino delgado,

• Envolvimento da rota da artéria mesentérica superior, da área periesplênica e da

bursa omental.
Estadiamento

• CIRÚRGICO

– Citologia oncótica do líquido ascítico

– Biopsias ou ressecção das aderências.

– Omentectomia infracólica.

– Histerectomia total abdominal e salpingooforectomia bilateral para

confirmação de malignidade).

– Linfadenectomia pélvica e retroperitoneal

• IA/T1a: tumor limitado a um ovário, com ausência de células malignas no lavado peritoneal ou
líquido ascítico, ausência de tumor em superfície externa de ovário e cápsula ovariana intacta;

• IB/T1b: Tumor limitado aos dois ovários;

• IC/T1c: Tumor limitado a um ou ambos os ovários com uma das seguintes características: IC1/T1c1:
rotura cirúrgica;

– IC2/T1c2: cápsula rompida antes da cirurgia ou tumor que invade a superfície ovariana;
– IC3/T1c3: presença de células malignas no lavado peritoneal ou líquido ascítico.
• Estádio II/T2: tumor invadindo um ou dois ovários com extensão para
cavidade pélvica ou primário de peritônio;

–IIA/T2a: extensão e/ou implantes no útero e/ou tubas uterinas e/ou ovários

–IIB/T2b: extensão para outros órgãos pélvicos;

• Estádio III: tumor invadindo um ou dois ovários ou tubas com comprometimento citológico ou
histológico do peritônio extrapélvico e/ou comprometimento de linfonodo retroperitoneal;

– IIIA1/T1-T2/N1: linfonodos retroperitoneais positivos apenas;

– IIIA2/T3a2-N0/N1: envolvimento microscópico peritoneal extrapélvico com ou sem linfonodos

retroperitoneais positivos;

– IIIB/T3b-N0/N1: implantes em peritônio da cavidade abdominal ≤ 2 cm, com ou sem metástases em

linfonodos retroperitoneais;

– IIIC/T3c-N0/N1: implantes em peritônio da cavidade abdominal > 2 cm com ou sem metástases em

linfonodos retroperitoneais incluindo extensão do tumor para a cápsula de fígado ou baço sem o
envolvimento parenquimatoso dos mesmos;
• Estádio IV/M1: metástase à distância excluindo metástase peritoneal;

–IVA/M1a: derrame pleural com citologia positiva;

–IVB/M1b: metástase parenquimatosa de fígado ou baço; metástase para

órgãos extra-abdominais incluindo linfonodos inguinais e linfonodos fora da
cavidade abdominal; envolvimento transmural intestinal.