1.

Conceitue a hiperplasia endometrial (HE)

2. Explique os efeitos hormonais na ocasião da pós-menopausa sobre o endométrio
resultando na hiperplasia
3. Cite os fatores de risco para HE/carcinoma de endométrio e a importância do
reconhecimento precoce do HE:
4. Cite a classificação de HE de acordo com Silverberg-1988 destacando o risco de
evolução para Câncer de Endométrio (CE).
5. Caracterize os perfis de pessoas para o tipo I e II no desenvolvimento do CE,
distinguindo-se entre eles.
6. Cite as manifestações clínicas, como se dá o diagnóstico e a investigação das
alterações precursoras do endométrio/câncer de endométrio.
7. Cite o tratamento da HE atípica nas desejosas de engravidar e nas com prole definida.
8. Cite os tipos histológicos do CE, destacando qual é o mais frequente, o de bom
prognóstico e o de comportamento agressivo entre eles?
9. Cite os fatores anatomopatológicos determinantes para o risco de metástases nos
linfonodos.
10. Como se dá a progressão do carcinoma e que região se inicia o CE?
11. Cite o estadiamento do CE baseado na FIGO, 2009.
12. Cite os principais fatores prognósticos no CE.
13. Destaque os momentos operatórios importantes na cirurgia do CE para um bom
estadiamento cirúrgico.

• Hiperplasia endometrial
◦Williams
‣ Espessamento do endométrio com proliferação de glândulas de tamanho e
formato irregulares e aumento da relação tecido glandular/estroma.
‣ Quando há o espessamento, as lesões podem ser denominadas de endométrio
proliferativo desordenado ou aglomeração glandular focal.
‣ A maioria dos cânceres de endométrio surge com a progressão de lesões
hiperplásicas histologicamente identificáveis.
‣ É o único precursor direto de lesão invasiva.
‣ Condição associada a sangramento uterino anormal, e é resultante do estímulo
estrogênico persitente e prolongado sem contraposição da progesterona
• Encontrado em mulheres perimenopausa anovulatórias

• Efeitos hormonais pós-menopausa que causam hiperplasia

◦Estrogênios exógenos utilizados para reposição hormonal, sem a oposição da
progesterona ou estrogênio endógeno, obtidos a partir da conversão periférica de
androstenediona em estrona podem expor o endométrio ao estímulo prolongado,
 levando à hiperplasia e, às vezes, ao câncer.

• Fatores de risco para HE/ câncer de endométrio

◦Obesidade (mais comum)
‣ Tecido adiposo em excesso aumenta a aromatização periférica de
androstenediona em estrona.
• 9,5 a 22,5kg acima do peso
• >22,5 kg acima do peso
‣ Mulheres pré-menopáusicas: níveis elevados de estrona causam estimulação
anormal do eixo hipotálamo-hipófise-ovário>> oligo-ovulação ou anovulação.
• Na ausência de ovulação, endométrio sofre ação contínua do estrogênio.
‣ Terapia de reposição hormonal com estrogênio sem oposição
• Segundo fator mais importante
‣ Menarca precoce e menopausa tardia
‣ SOP
• Mulheres não ovulam>> risco aumentado
‣ Dieta com alto teor de gordura animal (mulheres ocidentais)
‣ Idade avançada
• Mulheres pós-menopáusicas com mais de 55 anos
• Pico aos 80 anos
‣ Histórico familiar
• Câncer de endométrio é a manifestação extracolônica mais comum em CA
retal não poliposo hereditário (síndrome de Lynch)
‣ Uso de tamoxifeno
• Leve efeito estrogênico sem oposição
◦Comorbidades
‣ DM, HAS, doença biliar
• Doenças consequentes da obesidade e de ambiente com excesso de estrogênio
◦Nuliparidade
◦História de infertilidade
◦Irregularidade menstrual
◦Maior nível educacional ou de renda (alimentação)
◦Mulheres brancas

• Importância do reconhecimento precoce de HE

◦HE pode causar sangramento uterino anormal, estar associada a tumores ovarianos
produtores de estrogênio e preceder ca endometrial ou ocorrer simultaneamente a
ele.
◦Tto precoce
 ◦Analisar existência de atipia citológica e verificar risco de desenvolvimento para CA.

• Classificação de HE de acordo com Silverberg-1988 e risco de evolução para Câncer de

Endométrio
◦Hiperplasia simples
‣ Com atipia (8%)
• Glândulas dilatadas ou císticas com atipia (núclos grandes com formato
variável, perda da polaridade, aumento da relação núcleo-citoplasma,
nucléolos proeminentes e condensação irregular da cromatina com eliminação
de paracromatina)
‣ Sem atipia (1%)
• Glândulas dilatadas ou císticas, com aumento da relação glândula/estroma
sem aglomeração glandular ou atipia.

◦Hiperplasia complexa
‣ Com atipia (29%)
• Glândula de arquitetura complexa com atipias.
‣ Sem atipia (3%)
• Glândulas de arquitetura complexa (brotamento ou invaginação), aglomeradas,
com menos estroma interposto e sem atipias.

◦O risco de transformação da HE em carcinoma está relacionado com a existência e

com a intensidade da atipia citológica.
‣ O potencial pré-maligno da hiperplasia é influenciado pela idade, doença
ovariana de base, endocrinopatia, obesidade, exposição a hormônios exógenos.

• Perfis de pessoas para o tipo I e II no desenvolvimento do CE

◦CE tipo I (80%)
‣ Histologia endometrioide
‣ Baixo grau de malignidade e é diagnosticado em seu estágio inicial
‣ Perfil das pacientes
• Obesas, hiperlipidêmicas, hiperestrínicas, com história de ciclos anovulatórios
e que apresentam tumores moderadamente ou bem diferenciados, com invasão
superficial do miométrio.
• Bom prognóstico
◦CE tipo II (20%)
‣ Histologia seroso-papilífera/ células claras/ endometrioide de alto grau/ não
endometrioides
‣ Diagnosticado em estágios avançados
 ‣ Perfil das pacientes
• Pacientes sem nenhuma das características da tipo I, com tumores altamente
diferenciados, invasão profunda do miométrio e linfonodos positivos.
• Mulheres idosas
• Mau prognóstico

◦Quadro clínico
‣ Mulheres no período peri e pós-menopausa (50-65 anos)
‣ 90% das pacientes: apresentam sangramento vaginal anormal, mais comumente
pós-menopáusico.
‣ Pacientes magras: sangramento pode não ocorrer devido à estenose cervical
• Formação de hematometra (acúmulo de sangue na cavidade endometrial)
• Formação de piometra (acúmulo de secreção purulenta na cavidade)

‣ Exame físico
• Abdome
◦Massa amolecida em região hipogástrica, devido ao aumento do útero,
causando hematometra/piometra.
◦Doença avançada: distensão abdominal secundária à ascite.
• Exame vaginal
◦Afastar lesões na vulva, vagina ou colo uterino que possam causar
sangramento.
◦Colo uterino com lesão decorrente de extensão do tumor
• Toque vaginal
◦Útero aumentado de volume
• Toque retal
◦Avaliar paramétrios

• Alterações precursoras do endométrio

◦Manifestações clínicas
‣ Sangramento uterino anormal (sinal mais frequente)
‣ Ciclos anovulatórios, com períodos longos de amenorreia, seguidos de fluxo
menstrual abundante.
‣ Sangramento intermenstrual ou pré-menstrual
‣ Adolescentes- anovulação crônica, tumores de granulosa, tecomas ovarianos,
SOP e hiperplasia adrenocortical.

◦Diagnóstico
‣ Análise histológica do material endometrial obtida por meio de biópsia
 endometrial às cegas (ambulatorialmente)
‣ Dilatação e curetagem uterina
‣ OU Histeroscopia associada a BE dirigida

◦Rastreamento
‣ Não deve ser realizado na população em geral, pois não existe um exame
apropriado, custo-efetivo e aceitável que reduza a mortalidade.
‣ Ecografia transvaginal com avaliação de espessura endometrial (rastreamento
não indicado de rotina)
• Sangramento uterino anormal
• Sangramento pós-menopáusico
• Paciente com risco para CA de cólon hereditário
◦Eco + BE (indicação devido ao alto risco de hiperplasia atípica e CA de
endométrio)
◦Exames anuais
◦Histerectomia indicada em caso de prole completa.
• De qualquer forma>> Deve ser realizada antes do início do tto oara afastar
presença de alteração endometrial prévia.
‣ Endométrio com medida > 5mm
• Controle ou avaliação complementar com exame histológico
◦Usuárias de TH>> ponto de corte é de 8 mm
◦Vigência de terapia com tamoxifeno é de 10mm
‣ Indicações:
• Pacientes usuárias de tamoxifeno pós-menopáusicas
◦Risco aumentado de desenvolver hiperplasia endometrial e CA de
endométrio
◦Não há consenso de investigação quando assintomáticas

• Tratamento da HE atípica
◦Sempre que BE inicial sugerir hiperplasia com atipia, a curetagem uterina ou HSC
com amostra endometrial deve ser realizada para a exclusão de carcinoma.
◦Tto de escolha para prole completa: histerectomia
◦Alternativa para prole incompleta
‣ Opções medicamentosas
• Acetato de megestrol 40mg, VO, 2x/dia (podendo aumentar para 4x)
• DIU com levonorgestrel
• Danazol 400 mg/dia por 6 meses
‣ Uso da medicação por 3 meses>> nova BE
‣ Tempo previsto para regressão>> 7-9 meses
 • Se houver persistência de hiperplasia após esse tempo há o preditivo de
falha de tto.
◦Tto de manutenção
‣ Para pacientes que mantem ciclos anovulatórios
‣ Auxilia na prevenção da recorrência da doença
‣ ACO combinado
• SOP e contracepção
‣ ACO contínuo com progestágeno
‣ Medroxiprogesterona 5-10 mg/dia por 12-14 dias por mês
‣ Progesterona natural micronizada 200 mg em cápsula vaginal/dia por 12-14 dias
por mês
‣ Medroxiprogesterona 150 mg IM a cada 3 meses
‣ DIU com levonorgestrel

• Tipos histológicos de CE
◦Adenocarcinoma endometrioide
‣ Endometrioide típico
• Mais comum (57-80%)
• Bom prognóstico
‣ Adenoacantoma
• Variante do ET
• Metaplasia escamosa benigna associada a componente glandular maligno
‣ Carcinoma adenoescamoso
• Varianate do ET
• Componentes glandular e escamoso malignos
• Tende a causar doença extrauterina, tem mais invasão vascular e pior
prognóstico.
‣ Carcinoma papilífero

◦Adenocarcinoma não endometrioide

‣ Células claras
• Mais agressivo
• Em estágio inicial>> sobrevida de 5 anos
‣ Papilar seroso
• Mais agressivo
‣ Secretor
‣ Mucinoso
‣ Indiferenciado
‣ Misto
• Fatores anatomopatológicos para o risco de metástase nos linfonodos
◦O CE propaga-se pelas tubas uterinas, linfonodos retroperitoneais e ligamentos
redondos, disseminando-se para linfonodos inguinais e via hematogênica.
◦1º infiltra-se no miométrio
◦Envolvimento linfonodal
‣ Aumenta com o aumento da indiferenciação tumoral e infiltração miometrial
• Tumores restritos ao endométrio >> risco de metástase linfática é mínimo
(0,4%)
• Tumores com invasão miometrial do terço médio e externo>> varia de 17-25%
• Extensão para colo uterino e órgãos adjacentes ou distantes>> 50% de
positividade dos linfonodos pélvicos e para-aórticos
◦Sítios de drenagem linfática a partir do útero
‣ Ramos linfáticos do ligamento redondo que drenam os inguinofemorais
‣ Ramos linfáticos nos pedículos ovarianos (ligamentos infundibulopélvicos) que
drenam para os para-aórticos.
• Situação clínica mais importante
‣ Ramos linfáticos ao longo da tuba uterina
‣ Linfáticos no ligamento largo que drenam para linfonodos pélvicos
◦Metástase sanguínea é pouco frequente
‣ Sítios comuns: parênquima pulmonar e hepático

• Progressão do CE
◦1º infiltra-se no endométrio>> miométrio>> glandular (endocérvice)>> estroma
cervical>> invasão tumoral da serosa, anexos ou citologia peritoneal
positiva>>metástase vaginao>> linfonodos pélvicos ou paraórticos>> bexiga e reto>>
metástase à distância (tecido intra-abdominal ou linfonodos inguinais)
◦O CE propaga-se pelas tubas uterinas, linfonodos retroperitoneais e ligamentos
redondos, disseminando-se para linfonodos inguinais e via hematogênica.

• Estadiamento do CE (FIGO, 2009)

◦ESTÁDIO I – tumor limitado ao corpo uterino
‣ A tumor limitado ao endométrio
‣ B invasão de menos da metade do miométrio C invasão de mais da metade do
miométrio
◦ESTÁDIO II – tumor invade a cérvice
‣ A envolvimento de glândulas endocervicais (sem invasão do estroma)
‣ B envolvimento do estroma cervical
◦ESTÁDIO III – tumor está além dos limites uterinos, porém restrito à pelve
 ‣ A invasão da serosa e/ou anexos e/ou citologia peritoneal positiva
‣ B envolvimento de vagina (extensão direta ou metástase)
‣ C metástases para linfonodos pélvicos e/ou linfonodos para-aórticos
◦ESTÁDIO IV – tumor invade órgãos vizinhos, ou metástases a distância
‣ A invasão da bexiga e/ou mucosa do intestino
‣ B metástases a distância (linfonodos inguinais/linfonodos intra-abdominais outros
que os para-aórticos/ órgãos a distância)

• 12. Cite os principais fatores prognósticos no CE.

◦Idade
‣ Mulheres mais jovens>>> tendem a ter lesões mais bem diferenciadas do que as
idosas.
◦Etnia
‣ Mulheres negras apresentam menor sobrevida do que mulheres brancas de
mesma idade, tipo e grau histológico e estádio da doença.
◦Variável histológica
‣ São importantes o tipo histológico, o grau de diferenciação tumoral (G), a
profundidade de invasão miometrial, a invasão linfovascular (ILV) e o
estadiamento cirúrgico.
‣ O carcinoma papilar e o carcinoma de células claras são mais agressivos do que
tumores endometrioides de mesmo estádio.
‣ Os tumores endometrioides têm melhor prognóstico do que os não
endometrioides.
◦Invasão miometrial
‣ Importante marcador prognóstico para pacientes com doença em estádio I, por
estadiamento cirúrgico completo (linfonodos retroperitoneais negativos).
• Somente 2% das pacientes com invasão miometrial inferior a 66% (dois
terços do miométrio) apresentam metástases a distância e morte depois de 5
anos
• 29% de metástases a distância e 22% de morte após 5 anos, com invasão
maior ou igual a 66% do miométrio.
• A profundidade de invasão miometrial aumenta em relação direta com a
indiferenciação tumoral.
◦Portanto, tumores indiferenciados são mais invasivos.
◦O ponto de corte atual para mudança de estádio é metade do miométrio e
não mais dois terços.
◦Estadiamento cirúrgico
‣ Mais importante marcador de recorrência e morte pela doença.
‣ É reconhecido como fator independente para sobrevida
 • 50% de todas as recorrências acontecem em pacientes com comprometimento
linfonodal, o que caracteriza a doença em estádio IIIC.
• Marcador prognóstico mais importante na neoplasia endometrial.
◦Presença de invasão do espaço linfático e/ ou vascular (ILV) tem sido
associada à piora do prognóstico.
◦ A frequência da ILV aumenta com o aumento do grau tumoral, da invasão
miometrial e do estadiamento.
‣ Fator independente e significante para predizer o comprometimento
linfonodal, mesmo na presença de tumores bem diferenciados
‣ Sua presença, associada à invasão miometrial profunda, parece
aumentar significativamente o risco de metástases linfonodais.
◦Marcadores
‣ A presença de receptores de estrogênio (REs) e de progesterona (RPs) tem se
relacionado a melhor prognóstico.
• RP >>> fator independente para excluir doença extrauterina.
‣ A expressão de p53 vem se relacionando a pior prognóstico.
• É mais frequente em subtipos histológicos mais agressivos, tumores mais
indiferenciados e estádios mais avançados.

• 13. Destaque os momentos operatórios importantes na cirurgia do CE para um bom

estadiamento cirúrgico.
◦Conhecimento das características histológicas presentes na peça uterina
‣ Tipo histológico, grau de diferenciação celular, profundidade de invasão
miometrial, invasão linfovascular, extensão cervical
◦Conhecimento da extensão da doença além do útero
‣ Comprometimento dos anexos uterinos, citologia peritoneal por lavado e análise
dos linfonodos retroperitoneais.
◦Para isso:
‣ Histerectomia total com anexectomia bilateral
‣ Lavados para citologia da superfície peritoneal
‣ Amostragem linfática pélvica e para-aórtica e omentectomia infracólica.
‣ Para pacientes com extensão da doença para o colo uterino (estádio II), já
evidente ao exame clínico inicial:
• Histerectomia com ressecção de paramétrios (histerectomia radical ou
cirurgia de Wertheim-Meigs) poderá ser indicada.