DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

GUSTAVO GAMA
@gustavofgama
@gamasaudedamulher
INTRODUÇÃO:

Anomalia proliferativa que acomete as células que

compõem o tecido trofoblástico placentário,
constituintes da vilosidade coriônica (cito e
sinciciotrofoblasto), bem como o extravilositário
(trofoblasto intermediário), ainda que seus diferentes
estágios histológicos difiram na propensão a regressão,
invasão, metástase e recorrência.
INTRODUÇÃO:

.
INTRODUÇÃO:

• Proliferações do trofoblasto relacionadas a

gestação.
• Apresentam crescimento anárquico do ponto
de vista histopatológico e são suscetíveis a
exibir alterações degenerativas no estroma
INTRODUÇÃO:

• Benignas:
– Mola Hidatiforme
• MH Completa
• MH Parcial
• Formas com comportamento maligno (NTG):
– Mola Hidatiforme Invasora
– Coriocarcinoma
– Tumor trofoblástico do leito placentário
• Doença ginecológica maligna com melhor
chance de cura
INTRODUÇÃO:

• Incidência variável entre países ocidentais e

orientais.
• A prevalência da mola hidatiforme (MH) varia de
23 a 1.300/100.000 gravidezes.
• Formas malignas são mais raras (2,5 a 7/100.000
gestações).
• Países desenvolvidos costumam citar taxas baixas
da doença (1/1.000 a 1.500 gravidezes).
• Mais comum em países pobres:
• Àsia e América Latina: taxas mais altas (1/12 a
1/500 gravidezes).
• Brasil: 1/ 200 a 400 gestações.
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Doença
trofoblástica gestacional. São Paulo: FEBRASGO; 2021 (Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia, n. 24/ Comissão Nacional
Especializada em Doença trofoblástica gestacional).
INTRODUÇÃO:

• Fatores de risco:
– Extremos da idade materna
• > 35 – 40 anos.
• < 20 anos.
– Antecedente de gestação molar.
- 1% a 2% X 0,1% na população geral
– Fatores dietéticos (baixa ingesta protêica/deficit
vitamina A).
– Abortos espontâneos prévios.
– Intervalo curto entre gravidezes.
INTRODUÇÃO:

Na doença trofoblástica gestacional maligna

ou neoplasia trofoblástica gestacional (NTG)
os mecanismos regulatórios normais que
controlam o crescimento do tecido
trofoblástico são perdidos.
Como resultado, as células trofoblásticas
proliferam e podem invadir o miométrio, e por
causa do rico suprimento vascular,
frequentemente, resultam em êmbolos e
metástases hematogênicas
MH – DIAGNÓSTICO:

• Suspeita clínica bastante sugestiva.

• Achado ocasional em anátomo-patológico de
curetagem.
• Diagnóstico precoce ao USG é o mais comum.
• Na ultra-sonografia pode se observar tecidos
embrionários ou feto.
 MH – APRESENTAÇÃO
CLÍNICA:
• Sangramento vaginal
• Volume uterino maior que o
esperado para a idade
gestacional (1/3dos casos).
• B-HCG muito elevado .
• Ausência de batimentos
cardíacos fetais;
• A eliminação de vesículas é
rara, mas sela o diagnóstico.
 MH – APRESENTAÇÃO
CLÍNICA:

• Hiperêmese - um dos
sintomas mais frequentes.
• Cistos teca-luteínicos –
podem ser uni ou bilaterais
e resultam da estimulação
do hCG sobre a teca dos
ovários.
MH – APRESENTAÇÃO
CLÍNICA:

• Hipertireoidismo com
suas manifestações
clínicas (raro)
• Hipertensão induzida pela
gravidez - quando de
ocorrência precoce (antes
da 20ª semana) associada
a sangramento genital é
sinal clássico da prenhez
molar.
MOLA HIDATIFORME COMPLETA

X
MOLA HIDATIFORME PARCIAL
EPIDEMIOLOGIA:
EPIDEMIOLOGIA:
 BHCG Elevado
USG
Histopatológico
Genética
ImunoHistoQuímica
 MH – TRATAMENTO:

• Esvaziamento uterino
– Dar preferência por
aspiração elétrica ou
manual.
 MH – MANEJO:

• Revisão laboratorial + BHCG

• Rx Tórax + TC fígado e cérebro

• Preditores para persistência de NTG

pós-molar:
– Nível de hCG sérico maior que
100.000UI/l;
– Presença de cistos teca-
luteínicos;
– Aumento significativo do
volume uterino, com os sinais
de marcada proliferação
trofoblástica
MH – SEGUIMENTO:

• Dosagens de β-hCG 48 horas após o

esvaziamento molar.
• BHCG semanal até negativar por três
determinações consecutivas.
• BHCG mensal por mais seis meses após
negativação.
• Ocorrência de estabilização dos níveis (PLATÔ)
ou elevação sugere doença com a necessidade
de quimioterapia.
MH – SEGUIMENTO:

• Contracepção segura durante o tempo de

seguimento deve ser enfatizada (6 a 12
meses).
• A maioria das gravidezes que se seguem às
gestações molares é usualmente normal
(98%).
• Mola hidatiforme completa ou incompleta:
– Risco 10 vezes maior (1-2% de incidência) de uma
segunda gestação molar em gravidez subsequente
MH – SEGUIMENTO:

• Valores de hCG se elevam ou mantém um

plateau por várias semanas:
– Avaliação imediata e tratamento da doença pós-
molar estão indicados
• O diagnóstico de sequela maligna:
– Persistência ou elevação do HCG
– Diagnóstico histológico de coriocarcinoma
• Independe da comprovação clínica ou
radiológica de metástases
MH – SEGUIMENTO:

• Segunda curetagem em geral está contra-indicada

• Para a indicação do procedimento, alguns critérios devem ser
verificados:
– Paciente com sintomas (sangramento) e manutenção dos
níveis de gonadotrofina coriônica;
– Volume uterino aumentado ou achado ultrassonográfico de
material molar intracavitário, mas sem imagens sugestivas
de mola invasora
• Contra-indicação:
– Metástases
– Elevação persistente dos níveis de hCG
– Diagnóstico de coriocarcinoma,
• Nestes casos o tratamento pela quimioterapia é prioritário
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
MOLA HIDATIFORME PERSISTENTE:

Neoplasia Trofoblástica Gestacional compreende

a doença trofoblástica pós-molar, mola
invasora e o coriocarcinoma.
CORIOCARCINOMA:

• Coriocarcinoma é um tumor epitelial das células

trofoblásticas, muito agresssivo, que pode estar
associado a qualquer forma de gravidez prévia,
normal ou anormal
• Incidência:
– 50% das vezes após Mola hidatiforme (principalmente
a completa)
– 25% após aborto
– 22% após gravidez normal
– 3% consequentes à gravidez ectópica
• Tratamento ideal é a quimioterapia
MOLA INVASORA:

• A mola invasora é o termo utilizado para

descrever a doença confinada ao útero e
caracteriza-se pela presença de vilos
coriônicos hidrópicos que penetram no
miométrio ou na sua vascularização.
• Não é rara a formação de êmbolos que podem
ser encontrados à distância
• É complicação de cerca de 20% das molas
hidatiformes
DTG PÓS-MOLAR (DTG MALIGNA):

FIGO 2002:
1. Plateau de hCG em quatro dosagens –
variações de + 10%, registrados por 3 semanas
ou mais (dias 1, 7, 14 e 21)
2. Níveis de hCG crescente (elevação superior
a 10%) em três valores registrados por 2
semanas ou mais (dias, 1, 7 e 14)
3. Persistência de hCG detectável por mais de
seis meses após evacuação molar
DTG PÓS-MOLAR (DTG MALIGNA):

• Uma vez suspeitado ou estabelecido diagnóstico

de NTG, avaliação imediata para metástases e
fatores de risco é mandatória
• Vários sistemas de estadiamento e avaliação
prognóstica das NTGs foram desenvolvidos nos
últimos anos.
• Desde 2001 o sistema de estadiamento
anatômico para as NTGs proposto pela Federação
Internacional de Ginecologia e Obstetrícia - FIGO,
foi universalmente reconhecido por permitir a
comparação da acurácia dos tratamentos entre
os diferentes centros
ESTADIAMENTO FIGO:

Divide os pacientes em dois grupos (alto e baixo risco)

Escores inferiores a sete devem ser tratadas como de baixo risco e
receber monoquimioterapia
Escores iguais ou superiores a sete são consideradas de alto risco de
resistência à monoquimioterapia e devem ser tratadas com
poliquimioterapia
O diagnóstico histológico de coriocarcinoma não modifica o escore e
é indicação de quimioterapia
TRATAMENTO BAIXO RISCO:

• Escolha é a quimioterapia com droga única:

– Monoquimioterapia (MQT) com metotrexato ou
actinomicina-D.
– Metotrexato (MTX), com ou sem ácido folínico de
resgate, quase sempre é a principal escolha em função
de sua segurança e perfil de efeitos colaterais
• Cura em cerca de 80%

• Regime pulsado de actinomicina D é superior ao

uso semanal de metotrexato
Uberti EM, et al. Prevention of postmolar gestational trophoblastic neoplasia using prophylactic single
bolus dose of actinomycin D in high-risk hydatidiform mole: A simple, effective, secure and low-cost
approach without adverse effects on compliance to general follow-up or subsequent treatment. Gynecol
Oncol. 2009 May 7.
TRATAMENTO ALTO RISCO:

• Terapia inicial inclui quimioterapia com

múltiplas drogas
• O regime mais difundido é o EMA/CO
– Etoposideo, MTX, Actinomicina-D, Ciclofosfamida
e Vincristina
– 80% a 95% de taxa de remissão
– Até 84% de sobrevida livre de doença em cinco
anos
Ngan S, Seckl MJ. Gestational trophoblastic neoplasia management: an update. Curr Opin Oncol.
2007 Sep; 19(5):486-91. (Nível III).
PAPEL DA CIRURGIA:

• Ao contrário da grande maioria dos casos oncológicos

as indicações são restritas
• Brewer (1979): Antes do advento de quimioterapia
– Coriocarcinoma não-metastático : 40% sobrevida
– Coriocarcinoma metastático : 19% sobrevida
• Pode-se indicar cirurgia:
– Prole constituída
– Grande volume de doença
– Resistência a quimioterapia em doença localizada
– Complicações: sangramento, obstrução intestinal ou
necrose
• Tratamento da doença metastática deve ser
individualizado
TUMOR DO SÍTIO PLACENTÁRIO:

• Neoplasia rara que se origina de células do trofoblasto

intermediário e que comumente se apresenta com níveis séricos
variáveis de hCG, o que pode dificultar o diagnóstico diferencial
inicial com neoplasia trofoblástica gestacional
• Pode ocorrer após gestação normal, aborto espontâneo,
gestação ectópica ou mola hidatiforme
• Amplo espectro de apresentações clínicas e de comportamento
biológico que varia desde condição benigna até doença
altamente agressiva e fatal
• Cirurgia (histerectomia) é o tratamento de escolha e a maioria
das pacientes com doença confinada ao útero são curadas
• Os regimes de quimioterapia com EMA/CO devem ser
considerados para os casos refratários
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 OBRIGADO!!!

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