Índice

Introdução ......................................................................................................................... 2

Objetivos........................................................................................................................... 3

Metodologia ...................................................................................................................... 4

Doença trofoblástica gestacional ...................................................................................... 5

Sinais e sintomas .............................................................................................................. 5

Mola Hidatiforme Completa (Gravidez Molar)................................................................ 6

Mola Hidatiforme Parcial (Gravidez Molar Parcial) ........................................................ 7

Molas Invasivas e Coriocarcinoma................................................................................... 7

Tumor Trofoblástico de Localização Placentária ............................................................. 9

Tumor Trofoblástico Epitelioide ...................................................................................... 9

Causas ............................................................................................................................... 9

Mola Hidatiforme Completa........................................................................................... 10

Mola Hidatiforme Parcial ............................................................................................... 10

Molas Invasivas .............................................................................................................. 10

Coriocarcinoma .............................................................................................................. 10

Tumor Trofoblástico de Localização Placentária ........................................................... 11

Tumor Trofoblástico Epitelioide .................................................................................... 11

Diagnóstico ..................................................................................................................... 11

Estadiamento .................................................................................................................. 12

Conclusão ....................................................................................................................... 13

Referência Bibliográfica ................................................................................................. 14

Introdução
Neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) é doença cuja incidência tem ampla variação
entre países e mesmo dentro deles. Revela a literatura predomínio em grupos
populacionais mais pobres, nos quais ocorre um caso em 82 nascimentos. Nas regiões
industrializadas, como a Escandinávia, a incidência é de um para 2500, enquanto na
América ocorre um a cada 1500 nascimentos. Estima-se que, no Brasil, ocorra um caso
de mola em cada 200 nascimentos. Evento mais raro é a recorrência da doença
trofoblástica. Sugerem variados estudos que esse fenômeno acarreta pior prognóstico, por
aumentar a incidência de mola invasora e de coriocarcinoma.

O antecedente de mola hidatiforme aumenta dez vezes o risco de recorrência. Berkowitz

et al. afirmam que pacientes com antecedente de mola têm risco aumentado (1%) de nova
gestação molar ao engravidarem novamente.

O termo tumor trofoblástico gestacional (TTG) define estado patológico no qual há

evidência clínica de mola invasora ou de coriocarcinoma com características de
malignidade placentária em qualquer órgão.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece o diagnóstico de tumor trofoblástico

gestacional mediante os seguintes critérios:

níveis elevados de hCG por período maior de 4 semanas após esvaziamento molar (teores
séricos superiores a 20.000 mU/mL); níveis crescentes de hCG em qualquer tempo após
o esvaziamento molar (mínimo de três valores em 1 mês); evidência histológica de
coriocarcinoma ou de tumor trofoblástico do sítio placentário em qualquer órgão e
presença de metástases no cérebro, rins, fígado e sistema gastrintestinal ou nos pulmões,
de mais de 2 cm de diâmetro ou em número superior a três.

Conquanto mola completa, parcial e invasora apresentem elevados índices de remissão

espontânea, entre 8 e 29% dos casos de mola completa podem evolver para tumor
trofoblástico.

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Objetivos
Estudar a frequência da neoplasia trofoblástica gestacional recorrente e analisar se a
evolução e o desfecho do episódio de repetição acarretam agravado risco, assim de
invasão como de malignização, e se há necessidade de maior número de ciclos de
quimioterapia e regimes mais agressivos.

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Metodologia
Vinte e nove pacientes com mola hidatiforme recorrente foram acompanhadas e
eventualmente tratadas no Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional da 33a
Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, entre 1960 e 2001,
representando incidência de 1,2% (29/2262). Foram revisados os prontuários médicos
para determinar a idade das pacientes, o número de gravidezes, paridade, apresentação
clínica e quimioterapia, caso tenha sido realizada. Um total de cinqüenta e oito episódios
de neoplasia trofoblástica ocorreram nas 29 pacientes. Todos os casos tiveram
comprovação histopatológica. Os cálculos estatísticos foram feitos mediante o teste de χ²
com correção de Yates e analisados pelo programa Epi-Info 2000, versão Windows,
elaborado pelo Centro de Controle de Doenças de Atlanta, EUA.

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Doença trofoblástica gestacional
A Doença trofoblástica gestacional (DTG) pode ser dexnida como uma anomalia de
gravidez caracterizada pela proliferação anormal do tecido trofoblástico da placenta. A
doença é classixcada de forma benigna, representada pela mola hidatiforme completa
(MHC) e parcial (MHP), e de forma maligna, representada pela mola invasora,
coriocarcinoma, tumor trofoblástico do sítio placentário e tumor trofoblástico epitelioide.

Sinais e sintomas
As manifestações iniciais de uma mola hidatidiforme sugerem início de gestação, mas o
útero geralmente se torna maior do que o esperado em 10 a 16 semanas de gestação. Com
frequência, o teste de gestação é positivo e as mulheres têm sangramento vaginal e
vômitos graves, bem como movimento fetal e o som dos batimentos cardíacos do feto
estão ausentes. A eliminação de tecido semelhante à uva sugere fortemente o diagnóstico.

Complicações, como a seguir, podem ocorrer durante a gestação precoce:

• Infecção uterina
• Sepse
• Choque hemorrágico
• Pré-eclâmpsia

Os tumores trofoblásticos de localização placentária costumam causar sangramento.

O coriocarcinoma geralmente se manifesta com sintomas devido a metástases.

O hipertireoidismo é mais comum em mulheres com doença trofoblástica gestacional do

que naquelas sem essa doença. Os sintomas podem incluir taquicardia, pele quente,
sudorese, intolerância ao calor e tremores leves.

A doença trofoblástica gestacional não prejudica a fertilidade nem predispõe a

complicações pré-natais ou perinatais (p. ex., malformações congênitas, abortamentos
espontâneos) nas gestações subsequentes.

É importante informar ao seu médico sobre quaisquer sintomas anormais que você
apresente durante a gravidez. Ele pode suspeitar de doença trofoblástica gestacional com
base em um padrão típico de sinais e sintomas.

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Mola Hidatiforme Completa (Gravidez Molar)
A maioria das mulheres com doença trofoblástica gestacional é diagnosticada
precocemente devido à realização de exames de sangue e ultrassom no início da gravidez.
Os principais sinais e sintomas da gravidez molar são:

Sangramento Vaginal
Quase todas as mulheres com gravidez molar completam tem sangramento vaginal
irregular durante a gravidez, que ocorre com menos frequência nas molas parciais. Esse
sangramento geralmente se inicia no primeiro trimestre. As mulheres com doença
trofoblástica gestacional costumam liberar coágulos sanguíneos ou corrimento marrom,
o que leva ao diagnóstico de gravidez molar.

Anemia
Em casos de hemorragia severa ou prolongada, o corpo de uma mulher não é capaz de
substituir os glóbulos vermelhos do sangue tão rápido quanto a perda, o que pode levar a
anemia.

Os sintomas podem incluir fadiga e falta de ar, especialmente durante a realização de

atividade física.

Inchaço Abdominal
O útero e o abdome podem aumentar de tamanho mais rapidamente em uma gestação
molar completa do que em uma gravidez normal. O alargamento uterino anormal ocorre
em cerca de 25% das mulheres com molas completas, e raramente naquelas com molas
parciais.

Cistos Ovarianos
A gonadotrofina coriônica humana (GCH), um hormônio produzido pelo tumor, pode
causar cistos com conteúdo líquido, que são formados nos ovários. Eles ocorrem apenas
com níveis muito elevados de GCH, podendo ser grandes o suficientemente para causar
inchaço abdominal. Mas, mesmo que eles possam se tornar muito grandes, podem
desaparecem espontaneamente cerca de 8 semanas após a gravidez molar ser removida.

Vômitos

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Muitas mulheres têm náuseas e vómitos durante a gravidez normal. Na doença
trofoblástica gestacional, o vômito pode ser mais frequente e mais severo do que o normal

Pré-eclâmpsia
A pré-eclâmpsia pode ocorrer como uma complicação de uma gravidez normal
(habitualmente no terceiro trimestre). Quando isso ocorre no início da gravidez (como
durante o primeiro ou começo do segundo trimestre), pode ser um sinal de uma gravidez
molar completa. A pré-eclâmpsia pode apresentar-se com hipertensão arterial, dor de
cabeça, reflexos exagerados, inchaço nas mãos ou nos pés e perda de proteínas na urina.
Ela afeta um pequeno número de mulheres com molas completas, mas é raro em mulheres
com molas parciais.

Hipertireoidismo
O hipertireoidismo ocorre em algumas mulheres com gravidez molar completa e apenas
em mulheres com níveis sanguíneos elevados de GCH. Os sintomas do hipertireoidismo
podem incluir taquicardia, aumento temperatura da pele, sudorese, intolerância ao calor
e tremores leves. Isto ocorre em menos de 10% das mulheres com gravidez molar
completa.

Mola Hidatiforme Parcial (Gravidez Molar Parcial)

Os sinais e sintomas da gravidez molar parcial são semelhantes a das molas completas,
mas geralmente menos severos, e podem incluir:

• Sangramento vaginal.
• Anemia.
• Inchaço abdominal.
• Cistos ovarianos.
• Pré-eclâmpsia (gravidez tóxica).

As molas parciais são frequentemente diagnosticadas após a mulher achar que teve um
aborto espontâneo. A gravidez molar é diagnosticada quando se realiza a curetagem do
útero e quando os produtos da concepção são analisados sob um microscópio.

Molas Invasivas e Coriocarcinoma

As formas mais invasivas de doença trofoblástica gestacional, às vezes se desenvolvem
após uma mola completa ser removida. Elas ocorrem menos comumente após uma

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gravidez parcial. O coriocarcinoma também pode se desenvolver após uma gravidez
normal, gravidez ectópica ou aborto. Os sintomas podem incluir:

Sangramento.
O sintoma mais comum é o sangramento vaginal. Raramente, o tumor cresce

através da parede do útero, o que pode causar uma hemorragia na cavidade abdominal e
dor intensa.

Infecção
Nos tumores maiores, algumas das células tumorais podem morrer, criando uma área

onde as bactérias podem crescer. A infecção pode se desenvolver, podendo causar

corrimento vaginal, dor pélvica tipo cólica e febre.

Inchaço Abdominal
Similar à gravidez molar, formas mais invasivas de doença trofoblástica gestacional
podem expandir o útero, causando aumento do volume abdominal. A gonadotropina
coriónica humana, hormônio produzido pelo tumor pode produzir cistos nos ovários, que
podem ser grandes o suficiente para aumentar o tamanho do abdome.

Sintomas Respiratórios
O pulmão é o local mais comum da disseminação da doença trofoblástica gestacional. A
disseminação para os pulmões pode causar tosse seca, tosse com expectoração com
sangue, dor no peito ou falta de ar.

Massa Vaginal
Às vezes, esses tumores podem se espalhar para a vagina, podendo causar sangramento
vaginal. O médico também pode observar durante o exame clínico alguma alteração na
vagina sugestiva de comprometimento pela doença.

Outros Sintomas da Metástase

Os sintomas dependem do local para onde a doença trofoblástica gestacional se espalhou.
Em caso de disseminação para o cérebro, os sintomas podem incluir dor de cabeça,

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vômitos, tonturas, convulsões ou paralisia de um lado do corpo. Se a doença se espalhou
para o fígado pode causar dor abdominal e icterícia.

Tumor Trofoblástico de Localização Placentária

Os tumores trofoblásticos da placenta raramente se disseminam. Geralmente eles crescem
na parede do útero.

Hemorragia
O sintoma mais comum é o sangramento vaginal. Se o tumor cresce através da parede do
útero, pode provocar hemorragia no interior da cavidade abdominal e dor abdominal
intensa.

Inchaço Abdominal
À medida que crescem no interior da parede do útero, esses tumores podem causar o
aumento de volume do órgão.

Tumor Trofoblástico Epitelioide

O sintoma mais comum do tumor trofoblástico epitelioide é o sangramento vaginal.
Outros sintomas dependerão do local para onde se disseminou. Por exemplo, se a
disseminação foi para o pulmão, o paciente pode ter tosse ou falta de ar. Se também se
espalhou para o intestino, podem causar dor abdominal, náuseas e vômitos.

Entretanto, muitos destes sinais e sintomas também podem ser causados por outras
condições clínicas.

Ainda assim, se você apresentar qualquer um desses sintomas é importante consultar seu
médico imediatamente para que a causa possa ser diagnosticada e tratada, se necessário.

Causas
Normalmente, os espermatozoides e os óvulos proporcionam um conjunto de 23
cromossomos para criar uma célula com 46 cromossomos. Esta célula eventualmente se
dividirá para se tornar um feto.
Este processo normal não ocorre na doença trofoblástica gestacional.

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Mola Hidatiforme Completa
Na gravidez molar completa, um espermatozoide fertiliza um óvulo que não tem núcleo,
portanto anormal. A razão pela qual o óvulo não contém cromossomos não é conhecida.
Após a fecundação, os cromossomos do espermatozoide se duplicam, por isso existem
duas cópias de cromossomos idênticos que vêm do esperma.

Quando isto acontece, não pode ocorrer o desenvolvimento normal e o feto não é
formado. Em vez disso, uma mola hidatiforme completa se desenvolve. Com menos
frequência, uma mola completa se forma quando um óvulo anormal sem cromossomos é
fertilizado por dois espermatozoides.

Novamente, existem duas cópias dos cromossomos do pai e nenhuma da mãe, e o feto
não é formado.

Mola Hidatiforme Parcial

Uma mola hidatiforme parcial resulta quando dois espermatozoides fertilizam um óvulo
normal, ao mesmo tempo. O óvulo fertilizado contém três conjuntos de cromossomos (69
no total), em vez dos habituais 23 pares (46 no total). Um embrião com maior número de
cromossomos não pode formar uma criança, levando ao desenvolvimento de um feto
malformado, junto com alguns tecidos placentários normais e uma mola hidatiforme
parcial.

Molas Invasivas
As molas invasivas são molas hidatiformes que começam a crescer na camada muscular
do útero. Elas se desenvolvem mais frequentemente a partir das molas completas do que
das molas parciais. Não está claro exatamente o que faz com que isso aconteça.

Coriocarcinoma
A maioria dos coriocarcinomas se desenvolve a partir da gravidez molar (mola
usualmente completa).

Eles também podem se desenvolver quando partes de tecido são deixados no útero após
um aborto espontâneo, um aborto programado ou o nascimento do bebê após uma

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gravidez normal. Os pesquisadores encontraram alterações em certos genes que são
comumente encontrados nas células do coriocarcinoma, mas não está claro o que causa
estas mudanças.

Tumor Trofoblástico de Localização Placentária

O tumor trofoblástico de localização placentária é um tipo raro de doença trofoblástica
gestacional. Ao contrário dos coriocarcinomas e das molas hidatiformes, eles não têm
vilosidades e se desenvolvem com mais frequência após a gravidez.

Tumor Trofoblástico Epitelioide

Os tumores trofoblásticos epitelióides são ainda mais raros do que os tumores
trofoblásticos de localização placentária. Assim como eles, se desenvolvem com mais
frequência após a gravidez, mas podem ocorrer muitos anos mais tarde.

Diagnóstico
• Normalmente, subunidade beta sérica da gonadotropina coriônica humana (beta-
hCG)
• Ultrassonografia pélvica
• Biópsia

Existe a suspeita de doença trofoblástica gestacional em mulheres com teste de gestação

positivo e em qualquer das situações seguintes:

• Tamanho do útero muito maior do que o esperado para a época

• Sintomas ou sinais de pré-eclâmpsia
• Eliminação de tecido semelhante à uva
• Achados sugestivos (p. ex., massa contendo múltiplos cistos, ausência de liquído
aminiótico ou de um feto) vistos durante a ultrassonografia realizada para avaliar
a gestação
• Metástases inexplicadas em mulheres em idade fértil
• Níveis inesperadamente altos de beta-hCG detectados durante o teste de gravidez
(exceto para tumor trofoblástico de localização placentária e tumor trofoblástico
epitelioide, que resultam em níveis baixos de beta-hCG)

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 • Inexplicáveis complicações da gestação

Se existir a suspeita de doença trofoblástica gestacional, os testes incluem medida de beta-

hCG sérico e, se ainda não tiver sido feita, ultrassonografia pélvica. Os resultados (p. ex.,
níveis altos de beta-hCG, resultados clássicos de ultrassonografia) podem sugerir o
diagnóstico, mas a biópsia é necessária. Tipicamente, os níveis de beta-hCG são altos em
pacientes com nevo invasivo ou coriocarcinoma e baixos naqueles com tumor
trofoblástico de localização placentária ou tumor trofoblástico epitelioide.

Suspeita-se de mola invasiva e coriocarcinoma se os resultados da biópsia sugerem

doença invasiva ou se os níveis de beta-hCG permanecem mais altos do que os esperados
após o tratamento para mola hidatidiforme (ver abaixo).

Realizam-se testes de função da tireoide se o nível de beta-hCG é > 100.000 mUI/mL (>
100.000 UI/L) para verificar hipertireoidismo.

Estadiamento
Atribuem-se um estágio e uma classificação de risco antes do tratamento da doença
trofoblástica gestacional.

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Conclusão
A DTG e um importante diagnostico diferencial nos sangramentos de primeiro trimestre.
Sangramento vaginal, hiperemiasse, hipertireoidismo, pré-eclâmpsia precoce, útero
maior que o esperado para a idade gestacional e eliminação de vesículas compõem o
quadro clinico. De maneira geral, a DTG tem bom prognostico com excelente taxa de
sobrevida global. Contudo, alguns casos podem evoluir desfavoravelmente,
desenvolvendo doenças malignas e levando a invasão local e metástases a distância,
principalmente naqueles casos em que não houve tratamento adequado. Dessa forma, o
tratamento consiste na vácuo-aspiração e na curetagem delicada para coleta de material
para analise histopatológica. No caso de NTG, monoquimioterapia deve ser empregada
na doença de baixo risco e poliquimioterapia naquelas de alto risco.

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Referência Bibliográfica
1. Smith HO: Gestational trophoblastic disease epidemiology and trends. Clin Obstet
Gynecol (3):541–556, 2003. doi: 10.1097/00003081-200309000-00006.

2. Ngan S, Seckl MJ: Gestational trophoblastic neoplasia management: an update.

Curr Opin Oncol 19 (5):486–491, 2007. doi: 10.1097/CCO.0b013e3282dc94e5.

3. Goldstein DP, Berkowitz RS: Current management of gestational trophoblastic

neoplasia. Hematol Oncol Clin North Am 26 (1):111–131, 2012. doi:
10.1016/j.hoc.2011.10.007.

4. LURAIN, John R. Gestational trophoblastic disease II: classification and

management of gestational trophoblastic neoplasia. American journal of
obstetrics and gynecology, v. 204, n. 1, p. 11-18, 2011.

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