Índice

Introdução ......................................................................................................................... 1

Objectivo .......................................................................................................................... 1

Hemorragia antes e pós-parto ........................................................................................... 2

Hemorragia antes do parto................................................................................................ 2

Causas da hemorragia antes do parto ............................................................................... 2

Tratamento ........................................................................................................................ 3

Hemorragia pós-parto ....................................................................................................... 3

Diagnóstico ....................................................................................................................... 4

Factores de Risco .............................................................................................................. 4

Fisiopatologia ................................................................................................................... 4

Etiologia ........................................................................................................................... 5

Recomendações para a prevenção da HPP ....................................................................... 5

Tratamento ........................................................................................................................ 7

Conclusão ......................................................................................................................... 9

Bibliografia ..................................................................................................................... 10
Introdução

No presente trabalho, que aborda como tema principal hemorragia antes e pós-parto,
iremos trazer aspectos chaves do assunto, tendo em conta que: Hemorragia pós-parto
(HPP) é a principal causa de morte materna em países em desenvolvimento, desta feita,
afecta também o nosso pais. Neste trabalho, revisaremos os principais conceitos sobre o
tema, especialmente aqueles referentes à prevenção e tratamento.
Também é importante frisar que hemorragia antes do parto constitui-se em causa
importante de mortalidade materno- fetal. E definida como sangramento vaginal que
ocorre a partir da vigésima semana de gestação até o parto.

Objectivo

Geral

 Compreender o impacto que a hemorragia antes e pos-parto tem nas mulheres e

na sociedade em geral.

Especifico

 Conhecer as formas de diagnóstico de uma hemorragia pós-parto;

 Identificar os sintomas e elementos da hemorragia antes do parto;
 Compreender os métodos de prevenção e tratamento da hemorragia antes e pós-
parto.

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Hemorragia antes e pós-parto

Hemorragia antes do parto

A hemorragia antes do parto é importante causa de morbi-mortalidade materno-fetal. A

placenta prévia e a principal causa de sangramento vaginal no segundo e terceiro
trimestre da gestação e de hemorragia anteparto, podendo também levar a hemorragia
no pós-parto A mortalidade fetal perinatal devido a placenta previa e elevada, entre 10%
a 20%. Este relato descreve a gestação interrompida de paciente de 15 anos de idade,
sem comorbidades, devido a placenta prévia total.

A hemorragia antes do parto é uma emergência médica caracterizada por sangramento

genital durante a gravidez durante ou depois da 28ª semana (alguns autores definem
como a partir da 20ª semana) de idade gestacional a termo. Está associado com a
redução do peso fetal ao nascimento.

Deve ser considerada como uma emergência médica mesmo sem dor e a atenção médica
deve ser procurada imediatamente. Quanto mais sangue perdido pior o prognóstico. Se
não for tratada pode levar a morte da mãe e/ou do feto.

Causas da hemorragia antes do parto

 Placentárias;
 Início do parto - a causa mais comum e mais inofensiva;
 Pequeno sangrado com muco pode significar que o cérvix está se preparando
para o trabalho de parto;
 Descolamento prematuro da placenta - a causa patológica mais comum, e
dolorosa e exige um parto prematuro;
 Placenta prévia - a segunda causa patológica mais comum, a placenta se forma
no cérvix. É mais comum no final do segundo trimestre, frequentemente é fatal
ao feto;
 Vasa prévia - os vasos sanguíneos do feto estão próximos ao canal do parto.
Muitas vezes de difícil diagnóstico, a ruptura desses vasos frequentemente leva à
morte fetal;
 Lesão uterina;

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  Aborto;
 Gravidez ectópica;
 Hemorragia genital;
 Cervicite;
 Câncer de colo do útero;
 Pólipo;
 Trauma;
 Sangramentos que podem ser confundidos com hemorragia pré-parto:
Hemorragia digestiva baixa: hemorroidas, doença inflamatória intestinal, fissura
anal, câncer colorretal;
 Hematúria: infecção do trato urinário.

Tratamento

O tratamento depende da causa e pode incluir:

 Estimar a perda sanguínea e provável causa;

 Monitorar estado hemodinâmico e respiratório;
 Reposição de líquidos com solução fisiológica ou sangue inteira por via
intravenosos;
 Controlar a hemorragia;
 Terapia medicamentosa: oxitocina, ergometrina, carbetocina ou misoprostol;
 Intervenções: Massagem uterina bimanual, tamponamento uterino, inserção de
balão (técnica de Seldinger), embolização com radiação;
 Cirurgia: ligadura ou sutura de vasos sanguíneos lesionados, histerectomia
parcial ou total em casos graves.

Hemorragia pós-parto

A hemorragia pós-parto (HPP) é comummente definida como uma perda de 500 ml de

sangue ou mais no período de 24 horas após o parto. A HPP é a principal causa de
mortalidade materna em países de baixa renda e a causa primária de quase um quarto de
todas as mortes maternas no nível global.

A maioria das mortes resultantes da HPP ocorre durante as primeiras 24 horas após o
parto: a maioria dessas mortes poderia ser evitada por meio do uso de uterotônicos

3
profiláticos durante a terceira fase do parto e através da gestão adequada em tempo
hábil.

O aprimoramento dos cuidados de saúde para mulheres durante o parto para prevenir e
tratar a HPP é uma etapa essencial para a concretização dos Objectivos de
Desenvolvimento do Milénio.

Diagnóstico

O diagnóstico da HPP é efeito através do reconhecimento de um sangramento maior do

que o esperado (≥500ml) ao exame físico da paciente.3 O sangramento é geralmente
mensurado visualmente,6,10 como consequência muitas vezes é subestimado. A
maioria dos guidelines não estabelece um método de escolha para quantificação do
sangramento e sugere que mais estudos sejam realizados a fim de estabelecer um
parâmetro fidedigno para diagnóstico adequado e precoce.3,4,7,10 Ao exame físico,
podem ser observados sinais e sintomas como: palidez, confusão, aumento da
frequência cardíaca, hipotensão, saturação de oxigénio < 95% em ar ambiente, entre
outros sinais e sintomas de hipovolemia.

Factores de Risco

 Período expulsivo prolongado ou parto rápido;

 Terceiro período maior do que 10 min ou retenção placentária;
 Parto instrumentado;
 Sobredistensao uterina : macrossomia, gestação;
 múltipla, polidramnia;
 Uso de medicações: tocoliticos e anestésico halogenados;
 Corioamnionite;
 Obesidade;
 Nuliparidade; grandes multíparas (>5 partos);
 HPP previa: 10%.

Fisiopatologia

 Na gestação: ↑40% vol plasmático; ↑ 25% glóbulos vermelhos.

 Dequitação: hemostasia do sitio placentário

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-vasoespasmo local

-trombos nos vasos uterinos

-contracção e retracção miometrial

 Durante o parto: fluxo sanguíneo médio uterino e de 600ml/min

Etiologia

 Atonia uterina (80%);

 Lacerações canal de parto;
 Retenção placentaria ou acretismo placentario;
 Inversão uterina;
 Coagulopatia dilucional (PP) x consumo (DPP, sepse, embolia amniotica);
 Coagulopatias materna hereditarias (doença de Von Willebrand, PTI, PTT e
hemofilia A);
 Rotura Uterina;
 Deiscencia de cicatriz de histerotomia;
 Laceração de histerotomia com acometimento de grandes vasos;
 Hemostasia inadequada.

Recomendações para a prevenção da HPP

1. O uso de uterotônicos para a prevenção da HPP durante a terceira fase do parto é

recomendado para todos os partos. (Recomendação forte, evidência de qualidade
moderada)

2. A ocitocina (10 UI, IV/IM) é o fármaco uterotônico recomendado para a prevenção

da HPP. (Recomendação forte, evidência de qualidade moderada)

3. Em situações nas quais não há ocitocina disponível, é recomendado o uso de outros

uterotônicos injetáveis (se adequado, a combinação de ergometrina/metilergometrina ou
a combinação fixa de fármacos de ocitocina e ergometrina) ou misoprostol oral (600
μg). (Recomendação forte, evidência de qualidade moderada)

5
4. Em situações nas quais não há profissionais de assistência ao parto qualificados
disponíveis e a ocitocina não está disponível, a administração de misoprostol (600 μg
PO) por trabalhadores comunitários da saúde e trabalhadores da saúde leigos é
recomendada para a prevenção de HPP. (Recomendação forte, evidência de qualidade
moderada)

5. Em situações nas quais há profissionais de assistência ao parto qualificados

disponíveis, a TCC é recomendada para partos vaginais se o provedor de cuidados e a
parturiente considerarem importante uma pequena redução na perda de sangue e uma
pequena redução na duração da terceira fase do parto (Recomendação fraca, evidência
de alta qualidade)

6. Em situações nas quais não há profissionais de assistência ao parto qualificados

disponíveis, a TCC não é recomendada. (Recomendação forte, evidência de qualidade
moderada)

7. O clampeamento tardio do cordão umbilical (realizado 1 a 3 minutos após o

nascimento) é recomendado para todos os nascimentos, iniciando simultaneamente os
cuidados essenciais ao recém-nascido. (Recomendação forte, evidência de qualidade
moderada)

8. O clampeamento precoce do cordão umbilical (< 1 minuto após o nascimento) não é

recomendado, a menos que o neonato esteja asfixiando e precise ser transferido
imediatamente para reanimação. (Recomendação forte, evidência de qualidade
moderada)

9. A massagem uterina sustentada não é recomendada como intervenção para prevenir a

HPP em mulheres que receberam ocitocina profilática. (Recomendação fraca, evidência
de qualidade baixa)

10. A avaliação do tônus uterino abdominal pós-parto para a identificação precoce da

atonia uterina é recomendada para todas as mulheres. (Recomendação forte, evidência
de qualidade muito baixa)

11. A ocitocina (IV ou IM) é o fármaco uterotônico recomendado para prevenir a HPP
em partos via cesárea. (Recomendação forte, evidência de qualidade moderada)

6
12. A tracção controlada do cordão umbilical é o método recomendado para a remoção
da placenta nos casos de cesárea. (Recomendação forte, evidência de qualidade
moderada)

Tratamento

O tratamento da HPP envolve 4 componentes que devem ser realizados

simultaneamente: comunicação, ressuscitação, monitorização e investigação, controle
do sangramento.

Medidas iniciais e manejo conservador:

Após comunicar a equipe, medidas de ressuscitação volêmica devem ser iniciadas e a

paciente monitorizada e investigada:

HPP menor (500-1000ml e sem sinais de choque): deve-se obter um acesso venoso
periférico (cânula de 14 mm) e iniciar infusão de até 2L de solução cristalóide (SF 0,9%
ou Ringer Lactato).

Solicitar tipagem sanguínea e hematimetria, screening de coagulação e monitorizar o

pulso e pressão arterial a cada 15 minutos.6

HPP maior (> 1000ml ou sangramento contínuo ou sinais de choque): as medidas de

ressuscitação devem ser iniciadas utilizando o “ABC”. Inicia-se pela avaliação da via
aérea (“A”) e respiração (“B”): independente da saturação de oxigênio materna,
administrar alta concentração de oxigênio (10-15 litros/minuto) via máscara facial. Na
avaliação da circulação (“C”), obter dois acessos venosos periféricos (cânula de 14
mm), manter a paciente aquecida, infundir até 3,5 litros de solução cristaloide aquecida
(SF 0,9% ou Ringer Lactato) e/ou 1 a 2 litros de coloide (albumina, dextrana, gelatinas,
amido hidroxietílico) o mais rápido possível.

Se a paciente não responder a ressuscitação volêmica, após infusão de 2-3 litros de

solução coloide (SF 0,9% ou Ringer Lactato), recomenda-se iniciar transfusão de
concentrado de hemácias e plasma fresco na proporção 1:1, 4 unidades de cada.8 Se a
tipagem sanguínea for conhecida, optar pelo mesmo tipo, caso não seja conhecida ou
não houver disponibilidade, transfundir sangue O Rh negativo. Após uma perda de 4,5
litros de sangue (80% do volume total) e infusão de grande volume de fluido é

7
necessária também a transfusão de 10 unidades de crioprecipitado (1 unidade/5-10kg –
2 push de 5 unidades cada).

O objectivo é manter Hemoglobina > 8g/dl, Plaquetas > 75 000, Protrombina < 1,5
vezes o controle, Tempo de protrombina ativada < 1,5 vezes o controle, Fibrinogênio >
1,0g/l.6 A terapia com fator VII recombinante (rfviia), 90μg/kg, pode ser utilizada como
terapia adjuvante nas pacientes com HPP maior, porém seu efeito será reduzido se o
fibrogênio ou plaquetas estiverem baixos, devendo ter seus níveis dosados e corrigidos
previamente a utilização de rfviia. Além de solicitar tipagem sanguínea, hematimetria e
screening de coagulação, deve-se solicitar laboratoriais para avaliação da função renal e
monitorizar sinais vitais (incluindo sondagem vesical) continuamente.

As principais causas de HPP devem ser consideradas na etapa de controle do

sangramento. Mesmo que a atonia uterina seja a principal causa de HPP, o exame físico
deve ser realizado a fim de excluir as demais etiologias, que, caso presentes, devem ser
tratadas: retenção placentária (extracção manual e antibioticoprofilaxia), lacerações de
trajecto (rafia da lesão), outras causas devem ser tratadas conforme etiologia.

Massagem uterina é fortemente recomendada no tratamento da HPP e possui vantagens

como segurança e baixo custo.

Caso o sangramento não seja responsivo ao tratamento com uterotônicos e outras drogas
ou se as mesmas não forem disponíveis, pode-se proceder ao tamponamento
intrauterino com balão.

Se o sangramento for irresponsivo às medidas conservadoras citadas acima, deve-se

considerar medidas invasivas para o tratamento da HPP.

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Conclusão

Após a conclusão da pesquisa e elaboração do trabalho, pudemos constatar que o

assunto é de grande importância para a nossa sociedade no geral, dado que é um
problema que causa mais mortes de mulheres na fase do parto.

É importante salientar que o tratamento da HPP envolve 4 componentes que devem ser
realizados simultaneamente: comunicação, ressuscitação, monitorização e investigação,
controle do sangramento. O diagnóstico precoce, a prevenção e o tratamento adequado
da HPP são fundamentais na redução da morbimortalidade materna. Sendo assim, os
médicos devem estar aptos ao manejo rápido e eficaz dessa importante complicação do
puerpério.

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Bibliografia

ASTURIZAGA, Patricia y TOLEDO JALDIN, Lilian. HEMORRAGIA

OBSTÉTRICA. Rev. Méd. La

Paz [online]. 2014, vol.20,

ALSO Manual e Programa de Estudos, cap. JHemorragia Po Parto: Emergencia do

Terceiro Tempo, 2016.

Zugaib, Obstetricia, 3a edicao, 2016, editora Manole.

patient.info » PatientPlus » Antepartum Haemorrhage (http://patient.info/doctor/a

ntepartum-haemorrhage)

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