Assistncia de Enfermagem a um paciente portador de Neuropatia

Diabtica e Encefalopatia Heptica baseado na taxonomia II da

NANDA*
Nursing care to a patient with diabetic neuropathy and hepatic encephalopathy
based on the NANDA II taxonomy.
Atencin de enfermera a un paciente con neuropata diabtica y la
encefalopata heptica sobre la base de la taxonoma NANDA II.

Acssia Vilanova CardosoI; Aline Roberta Silva EstrelaII

*

Estudo de caso apresentado disciplina Enfermagem em Clnica Mdica da

Universidade Federal do Maranho

I
II

Estagiria de Enfermagem da Universidade Federal do Maranho (UFMA).

Estagiria de Enfermagem da Universidade Federal do Maranho (UFMA).

RESUMO
OBJETIVO: Favorecer uma experincia de cuidado ao paciente portador de
neuropatia diabtica e encefalopatia heptica, na Clnica Mdica, baseado nas
Taxonomias NANDA, NIC E NOC, durante o estgio da disciplina Enfermagem em
Clnica Mdica.
MTODOS: Trata-se de um estudo de caso realizado em um hospital universitrio
localizado na cidade de So Lus , em fevereiro de 2009, utilizando a Sistematizao
da Assistncia de Enfermagem e propondo diagnsticos de enfermagem com base
na taxonomia II NANDA bem como as intervenes de enfermagem relacionadas e
resultados esperados do paciente.
RESULTADOS: Os diagnsticos de enfermagem identificados foram: Dficit no
autocuidado para banho/higiene, Risco de sndrome do desuso, Dor aguda, Risco de

infeco, Integridade tissular prejudicada, Mobilidade no leito prejudicada, Perfuso

tissular ineficaz tipo perifrica, Troca de gases prejudicada, Volume excessivo de
lquidos.
CONCLUSO: A sistematizao da assistncia de enfermagem usando taxonomias
permite melhor soluo para o problema levantado, facilitando a conduta de
enfermagem e mantendo a assistncia individualizada.
Descritores: Diagnstico de enfermagem; Intervenes de Enfermagem; Resultado
de Enfermagem; Neuropatia Diabtica; Encefalopatia Heptica.

RESUMEN
OBJETIVO: Promover una experiencia de atencin a pacientes con neuropata
diabtica y la encefalopata heptica en la medicina clnica, sobre la base de la
taxonoma NANDA, NIC y NOC, durante la etapa de la disciplina de enfermera en la
medicina.
MTODOS: Este es un estudio de caso realizado en un hospital universitario situado
en St. Louis, en febrero de 2009, mediante la sistematizacin de los cuidados de
enfermera y diagnsticos de enfermera propuestos sobre la base de la taxonoma
NANDA II y las intervenciones de enfermera y los resultados esperados de la
paciente.
RESULTADOS: Los diagnsticos de enfermera identificados fueron: Dficit por
cuenta propia para el bao e higiene, el riesgo de sndrome de desuso, el dolor
agudo, riesgo de infeccin, el deterioro de la integridad tisular, alteraciones en la
movilidad en la cama, tipo perifrico ineficaz la perfusin tisular, el deterioro de
intercambio gaseoso, volumen excesivo lquidos.
CONCLUSIN: La sistematizacin de los cuidados de enfermera mediante
taxonomas proporcionar la mejor solucin al problema, facilitar la realizacin de los
cuidados de enfermera y el mantenimiento de la persona.
Descriptores: Diagnstico de enfermera, intervenciones de enfermera, resultados
de Enfermera, la neuropata diabtica, la encefalopata heptica.

ABSTRACT
OBJECTIVE: To Promote an experience of care to patients with diabetic neuropathy
and hepatic encephalopathy in clinical medicine, based on NANDA Taxonomy, NIC
and NOC, during the stage of the nursing discipline in medicine.
METHODS: This is a case study conducted in a university hospital located in St.
Louis in February 2009, using the Systematization of nursing care and nursing
diagnoses proposed based on the NANDA Taxonomy II and the related nursing
interventions and expected results of the patient.
RESULTS: The nursing diagnoses were identified: Deficit in self to bath / hygiene,
risk of disuse syndrome, acute pain, risk of infection, impaired tissue integrity,
impaired mobility in bed, kind ineffective peripheral tissue perfusion, impaired gas
exchange, Volume excessive liquids.
CONCLUSION: The systematization of nursing care using taxonomies provide best
solution to the problem, facilitating the conduct of nursing care and maintaining the
individual.
Keywords: Nursing diagnosis, nursing interventions, Outcome of Nursing, diabetic
neuropathy, hepatic encephalopathy.

INTRODUO
O Diabetes Mellitus (DM) um grupo de doenas metablicas caracterizadas
por nveis elevados de glicose no sangue (hiperglicemia), resultante de defeitos na
secreo e/ou na ao da insulina (1).
O diabetes configura-se hoje como uma epidemia mundial, traduzindo-se em
grande desafio para os sistemas de sade de todo o mundo. O envelhecimento da
populao, a urbanizao crescente e a adoo de estilos de vida pouco saudveis
como sedentarismo, dieta inadequada e obesidade so os grandes responsveis
pelo aumento da incidncia e prevalncia do diabetes em todo o mundo (2).
A histria natural do diabetes marcada pelo aparecimento de complicaes
crnicas, geralmente classificadas como microvasculares retinopatia, nefropatia e

neuropatia

macrovasculares

doena

arterial

coronariana,

doena

cerebrovascular e vascular perifrica. Todas so responsveis por expressiva

morbimortalidade, com taxas de mortalidade cardiovascular e renal, cegueira,
amputao de membros e perda de funo e qualidade de vida muito superior a
indivduos sem diabetes (2).
Segundo o Ministrio da Sade (2006), a neuropatia diabtica a
complicao mais comum do diabetes.

(2)

A neuropatia diabtica refere-se a um grupo de doenas que afetam todos os

tipos de nervos, inclusive os nervos perifricos (sensrio-motores), autnomos e
espinhais. Os distrbios parecem ser clinicamente diversos e dependem da
localizao das clulas nervosas afetadas (1).
lceras de ps e amputao de extremidades so as complicaes mais
graves. Sua preveno primria visa prevenir neuropatia e vasculopatia (2).
A encefalopatia heptica ou porto-sistmica uma sndrome clnica muito
comum em portadores de doena heptica crnica, acometendo de 50% a 70% dos
cirrticos no curso da sua doena. Tem curso flutuante e carter progressivo se no
identificada e tratada adequadamente. caracterizada por sinais e sintomas
neurolgicos em portadores de insuficincia heptica ou "shunt" porto-sistmico e
que no podem ser atribudos a outra causa. Tem graus variveis de gravidade,
desde manifestaes subclnicas at o estupor e coma profundo (3).
Na encefalopatia heptica h um excesso de produtos txicos provenientes
da alimentao e do prprio fgado, que deveria elimin-las, pela destruio das
suas clulas e/ou porque o sangue que vem do sistema digestivo desviado do seu
caminho normal e vai direto para a circulao geral (incluindo a do crebro) sem
passar pelo fgado antes (4).
Na cirrose, (processo difuso de fibrose e formao de ndulos,
acompanhando-se

freqentemente

de

necrose

hepatocelular)

h a

formao de cicatrizes no interior do fgado, distorcendo toda a sua estrutura, o que

prejudica o fluxo de sangue. Com o fluxo reduzido, a presso do sangue em todas
as veias aumenta, o que chamamos de hipertenso portal. Essa hipertenso no
sistema porta heptico pode trazer diversas conseqncias, como inchao nas
pernas, falta de ar (sndrome hepato-pulmonar), falncia dos rins (sndrome hepatorenal), ascite e a dilatao de veias

(4)

Segundo o mdico Stfano Gonalves Jorge, alguns fatores como a idade

acima dos 55 anos, histria familiar de diabetes, hbitos pessoais de etilismo, e os
antecedentes pessoais de hepatite C, levam o indivduo a desenvolver cirrose.
Caractersticas estas encontradas no paciente em estudo .(4)
A cirrose apresenta sinais e sintomas inespecficos. Fraqueza, adinamia,
fadiga, anorexia, caquexia, equimoses, encefalopatia, varizes esofgicas, gstricas e
hemorroidais, hipertenso portal (ascite, edema), ictercia, neuropatia perifrica,
insuficincia heptica aguda, so evidentes no caso em anlise.
Os

exames

laboratoriais

indicam

elevao

dos

(4)

nveis

sricos

das

transaminases hepticas (AST e ALT), bilirrubina, nveis reduzidos de albumina. O

diagnstico pode ser confirmado pela ultra-sonografia e cintilografia heptica, alm
dos sinais e sintomas como mencionados(5).
A perda sangunea aguda devido ao sangramento varicoso gera hipxia aos
hepatcitos, podendo precipitar insuficincia heptica. A hemorragia varicosa com
subseqente insuficincia heptica uma das principais causas de morte em
pacientes com cirrose heptica. (4)
Se atentado a problemtica da cirrose heptica na sade pblica, de grande
importncia despender-se esforos na busca de um melhor prognstico aos
indivduos acometidos por esta doena. Estes indivduos precisam da assistncia de
uma equipe multiprofissional e interdisciplinar abrangendo as mais diversas reas,
como a medicina, enfermagem, nutrio, assistncia social, psicologia e outras.
Neste presente estudo, a abordagem restringiu-se assistncia de
enfermagem, julgando-se relevante ao enfermeiro o emprego de um mtodo que lhe
permita prestar uma assistncia mais qualificada e organizar suas aes com base
no pensamento de que os cuidados necessitam ser integrais e contnuos ao
indivduo, desde seu estado mais estvel aos mais crticos. Este mtodo, conhecido
como Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), utilizado atravs do
Processo de Enfermagem (PE) (6)
A Enfermagem ao longo de sua evoluo como cincia, que busca o
conhecimento, tem apresentado necessidades de padronizao de uma linguagem
que pudesse ser entendida e praticada por enfermeiros nas mais diversas
localidades. A partir dessa tica comearam a ser criados instrumentos de trabalho
que proporcionam interao dinmica durante a execuo do Processo de
Enfermagem, sendo eles: Os sistemas de classificao de Diagnsticos de

Enfermagem

(North

American

Nursing

Diagnosis

Association-

NANDA),

Classificao das Intervenes de enfermagem (Nursing Interventions Classification

- NIC) e Classificao dos Resultados de Enfermagem (Nursing Outcomes
Classification NOC). (6)
A assistncia sistematizada segundo a classificao da Associao NorteAmericana de Diagnsticos de Enfermagem (NANDA) representa uma opo
adequada, pois oportuniza um cuidado mais individualizado, segundo as
necessidades do cliente

(5)

De acordo com a NANDA (2007), o diagnstico de enfermagem um

julgamento clnico das respostas do indivduo, da famlia ou da comunidade aos
processos vitais ou aos problemas de sade atuais ou potenciais, os quais fornecem
a base para a seleo das intervenes de enfermagem (Classificao das
Intervenes de Enfermagem- NIC), para atingir resultados (Classificao dos
resultados de Enfermagem-NOC) pelos quais os profissionais de enfermagem so
responsveis(5).
O enfermeiro tem papel fundamental na preveno e tratamento do diabtico
e do cirrtico atravs do controle das complicaes crnicas, de programas de
educao, direcionando a populao e identificando o grupo de risco para orientao
individual e familiar, alm das atividades especficas a serem trabalhadas no mbito
hospitalar. (1)
Diante destas complicaes, enfatiza-se a importncia do presente estudo de
caso na busca de conhecimentos necessrios ao enfermeiro, para uma assistncia
sistematizada ao indivduo, segundo a classificao de NANDA, NIC e NOC, na
busca da reabilitao do mesmo.
MTODOS
Trata-se de um estudo descritivo, com uma abordagem qualitativa, do tipo
estudo de caso, que uma modalidade de estudo que permite uma investigao
para se preservar as caractersticas holsticas e significativas de episdios da vida
real, como ciclos de vida individuais e processos organizacionais e administrativos.
Este tipo de estudo ainda contribui, de maneira inigualvel, para a compreenso dos
fenmenos individuais, organizacionais, sociais e polticos, representando uma

estratgia comum de pesquisa na psicologia, sociologia, na cincia poltica, dentre

outras(6).
A coleta de dados ocorreu no perodo de 04 a 18 de fevereiro de 2009, na
clnica mdica, durante o estgio curricular, em um hospital universitrio, em So
Lus do Maranho, conforme autorizao por meio do termo de consentimento livre e
esclarecido do responsvel do paciente.
Os dados foram coletados durante o perodo de internao do paciente, na
clnica mdica, atravs de uma entrevista seguindo um roteiro padronizado e
preconizado pela instituio denominado Histrico de Enfermagem, fundamentado e
adaptado Teoria das Necessidades Humanas Bsicas de Wanda Aguiar Horta, o
qual continha os dados de identificao, histria da admisso, exame fsico e
informaes adicionais como as necessidades humanas bsicas. Para auxiliar a
pesquisa foram utilizadas algumas informaes presentes no pronturio do cliente
tais como resultados de exames realizados e o plano teraputico.
Para a determinao dos diagnsticos de enfermagem (DE) foi utilizada a
taxonomia da North American Nursing Diagnoses Association (NANDA), para
seleo das intervenes de enfermagem foi utilizado a Nursing Intervention
Classification (NIC), para estabelecer os indicadores de sade foi utilizado o Nursing
Outcomes Classification (NOC).
Durante a realizao da coleta de dados as informaes foram cedidas pelo
cnjuge do paciente, pois o mesmo apresentava irritabilidade, letargia, instabilidade
emocional, e no se apresentava favorvel para responder aos questionamentos.
Para continuidade das aes de enfermagem, a fim de suprir as necessidades
do paciente, realizou-se uma anlise dos dados coletados, buscando-se a seleo
das intervenes adequadas a serem desenvolvidas para um cuidado mais humano
e individualizado.
Realizou-se tambm durante este processo uma relao de apoio e educao
ao paciente e cuidador, alm da execuo e avaliao das aes que foram
desenvolvidas.
Para se chegar aos diagnsticos, foram utilizadas, como base, as
caractersticas definidoras e os fatores relacionados ou de risco determinados pela
taxonomia II NANDA.
Relato de caso

R.A.S, 60 anos, branco, masculino, nascido em Belm-PA, residente na

cidade de So Lus-MA h 18 anos, casado, 2 grau completo, tcnico em
telecomunicao, admitido com diagnstico de neuropatia diabtica desde
26/01/2009. Paciente diabtico h 6 anos, evoluindo h um ms com edema dos
membros inferiores associado parestesia de membros inferiores e leso ulcerada
em calcneo direito e esquerdo, ascite volumosa, dispnia e ortopnia. Diante do
quadro procurou auxlio mdico em um hospital de pronto atendimento onde
permaneceu internado durante um ms sem melhora do quadro. Foi encaminhado a
um hospital universitrio para investigao do quadro, onde foi diagnosticada
encefalopatia heptica e neuropatia diabtica. Atualmente refere dor intensa no
abdmen e membros inferiores, alm de parestesia em membros inferiores.
Apresenta dispnia e ortopnia. Evacuaes ausentes h 2 dias. Portador de
Diabetes Mellitus (DM) h 6 anos. Nega hipertenso arterial sistmica. Faz uso de
insulina NPH, metformina 850 mg, captopril 50 mg, propanolol 80 mg, furosemida 40
mg, aldactone 25 mg. Refere irmo diabtico e me falecida (hipertensa). Tabagista
h 39 anos, cerca de 9 cigarros/dia, etilista h 41 anos, cerca de 1/2 litro de
cachaa/dia( nos ltimos 6 meses). Nega outras doenas. Desconhece alergias
medicamentosas. Desconhece quadro vacinal. Ingere cerca de um litro de
lquido/dia. Faz duas refeies por dia, ingesto restrita de frutas e verduras e rica
em gorduras. Evacuaes duas vezes ao dia. Sem alteraes urinrias. Relata sono
interrompido (nos ltimos dias refere sonolncia a maior parte do dia). Reside com
familiares. Nega atividades fsicas. No tem um bom nvel de conhecimento sobre a
doena. Mostra-se esperanoso quanto recuperao.
Na admisso, exames alterados: Hb= 9,5 g/dl, Ht= 28%, VCM= 104 m,
plaquetas=

129.000mm,

neutrfilos=

92%,

linfcitos=

2,2%,

Hemocultura=

Providencia stuartii, bilirrubina direta= 0,7 mg/dl, albumina= 1,8 g/dl.

Evoluo geral
Paciente em decbito dorsal, estado geral ruim, restrito ao leito, desorientado
no tempo, letrgico, pouco comunicativo, acinotico, anictrico, hipocorado (2+/4+),
hidratado, higienizado, normoesfigmo, normocrdico, afebril, taquipnico, sono e
repouso alterados, eliminao intestinal presente, fezes amolecidas (3x/dia),
eliminao vesical por sonda vesical de demora (hemturia), dieta oral pastosa

hipossdica e para DM, ingesta hdrica diria de um litro. Apresenta edema nos
membros inferiores, testculos e pnis. Acesso venoso em membro superior direito.
Presena de ferida em regio sacral (2 cm de dimetro), grau II, drenando
secreo seroso sanguinolenta. Paciente queixa-se de dor no abdmen e membros
inferiores.
Ao exame do aparelho cardiovascular, apresentava bulhas cardacas
normofonticas, em 2 tempos, sem sopros, pulso pedioso impalpvel em membros
inferiores direito e esquerdo, pulso radial filiforme. Ao exame do aparelho
respiratrio, expansibilidade diminuda, murmrios vesiculares audveis, sem rudos
adventcios, estertores em hemitrax direito e esquerdo. Ao exame abdominal,
presena de abdmen asctico, rudos hidroareos diminudos, palpao do fgado
impossibilitada pela ascite. Aparelho genital: testculos e pnis edemaciados,
paciente referiu queixas lgicas. Extremidades: membros inferiores com edema em
cacifo (3+/4+), perfuso perifrica diminuda, sensibilidade diminuda em ambos os
ps, presena de ferida em calcneo direito, necrosada em toda sua extenso (6
cm de dimetro), drenando secreo purulenta em pequena quantidade e odor
ftido; ferida em dorso de p direito ( 3 cm de dimetro), drenando secreo
serosa, sem necrose; ferida em calcneo esquerdo, necrosada em toda sua
extenso ( 7 cm de dimetro), drenando secreo purulenta em pequena
quantidade e odor ftido; ferida em dorso de p direito (4 cm de dimetro),
drenando secreo serosa, sem necrose; ferida em dorso de p esquerdo (2 cm de
dimetro), drenando secreo serosa, sem necrose. Durante a internao o paciente
estava sob terapia medicamentosa com: Omeprazol 40mg; Dipirona; Tramadol
100mg; Fluconazol 150mg; Propanolol 40mg; Norfloxacina 400mg; Heparina
5000UI/0,25ml; Vitamina K; Furosemida, Espironolactona 100mg; Lactulona;
Neomicina 500mg; Dimeticona; Metoclopramida; Insulina; Glicose 50%. No 9dia de
internao hospitalar as alteraes laboratoriais foram: Hb= 11,2g/dl; Ht= 34%,
VCM= 104 m, plaquetas= 118x10, moncitos= 0,53%, uria=71mg/dl, cultura do
swab (secreo nasal) = presena de Staphylococcus aureus, Anti HCV reagente,
Anti HBS total reagente, urinlise= numerosas hifas de Candida sp.

RESULTADOS E DISCUSSO

A partir do levantamento dos diagnsticos de Enfermagem foram propostas as

intervenes de enfermagem e suas respectivas atividades.
Esto presentes na tabela 1 os diagnsticos, suas caractersticas definidoras
e os respectivos fatores de risco.

(8)

Tabela 1 - Diagnsticos de enfermagem e caractersticas definidoras

Diagnstico de enfermagem
Dficit do autocuidado para

Caractersticas definidoras
Incapacidade de acessar o

banho/higiene

banheiro, de lavar e secar o

Fatores de risco

corpo, de obter a fonte da gua.

Risco de sndrome do desuso
Dor aguda

Comportamento

de

proteo;comportamento
expressivo;

Dor intensa.
Agentes
lesivos(biolgicos,
fsicos, psicolgicos).

evidncia

observada de dor; relato verbal

de dor.
Risco de infeco

Defesas primrias inadequadas

(Tecido

rompido/traumatizado;

destruio

de

secundrias

tecidos)

(diminuio

hemoglobina,
supresso

Tecido destrudo; Tecido lesado.

da

procedimentos

mobilidade

fsica

prejudicada.
Dor; Prejuzo neuromuscular.

Mobilidade no leito prejudicada

Capacidade

Perfuso tissular ineficaz tipo

virar-se de um lado pra o outro.

Edema; Pulsaes arteriais

Concentrao

perifrica
Troca de gases prejudicada

diminudas; pulsos fracos.

Confuso, cor da pele anormal

hemoglobina no sangue.
Desequilbrio na ventilao-

(plida),

perfuso.

dispnia,

sanguneos
irritabilidade,
Volume excessivo de lquidos

de

resposta

invasivos.
Circulao alterada, Mecnicos
(presso);

prejudicada

de

leucopenia,

inflamatria);
Integridade tissular prejudicada

gases

diminuda

de

anormais,
sonolncia

respirao anormal.
Dispnia;
Hematcritos

Mecanismos

diminudos,

comprometidos,

edema,

pele

reguladores
doena

esticada, brilhante.

heptica, cirrose, ascite.

Os dados revelam que o paciente apresenta um elevado grau de dependncia

em relao enfermagem, necessitando, portanto de cuidados mais intensivos.
Os diagnsticos de enfermagem da Taxonomia II da NANDA foram
selecionados a partir do levantamento dos problemas encontrados no paciente e que
caracterizavam o seu estado debilitante. Entre os principais problemas identificados,
vale ressaltar: edema em membros inferiores, testculos e pnis, ascite que
dificultavam a realizao de seu autocuidado, bem como limitava os seus
movimentos no leito, visto que o paciente referia queixas lgicas ao simples
movimentos; ulceraes necrosadas em calcneo direito e esquerdo e lcera por
presso em regio sacra que determinavam o prejuzo da integridade tissular, alm
do elevado risco de infeco. Alm desses foi verificado a ausncia do pulso pedioso
em ambos os ps o que determinou de forma significativa na necrose dos calcneos
direito e esquerdo, identificando o diagnstico de perfuso tissular ineficaz tipo
perifrica.
Para fim deste estudo foram discutidas e propostas as intervenes de
enfermagem segundo a NIC apenas para 02 dos diagnsticos identificados, por
serem considerados mais especficos da doena e por representarem prejuzos
maiores ao paciente.
1 - Diagnstico de enfermagem: DOR
1.1 - Intervenes de enfermagem: controle da dor (9)
1.1.1 - Atividades:

Realizar um levantamento abrangente da dor de modo a incluir o local, as

caractersticas, o incio/durao, a freqncia, a qualidade, a intensidade ou a
gravidade da dor e os fatores precipitantes;

Observar os indicadores no-verbais de desconforto, especialmente em

pacientes incapazes de se comunicar com eficincia;

Assegurar ao paciente cuidados precisos de analgesia;

Usar estratgias teraputicas de comunicao para reconhecer a experincia

de dor e transmitir aceitao da resposta dor;

Determinar o impacto da experincia de dor sobre a qualidade de vida (p.ex.,

sono, apetite, atividade, cognio, estado de nimo, relacionamentos);

Avaliar com o paciente e a equipe de cuidados de sade a eficcia de

medidas de controle da dor que tenham sido utilizadas;

Auxiliar o paciente e a famlia a buscar e oferecer apoio;

Controlar os fatores ambientais capazes de influenciar a resposta do paciente

ao desconforto (p.ex temperatura ambiente, iluminao, rudo);

Analisar o tipo e a fonte da dor ao selecionar uma estratgia para seu alvio;

Oferecer alvio com analgsicos prescritos;

Verificar o nvel de desconforto com o paciente, observar as mudanas no

registro mdico e informar outros profissionais da sade que trabalham com o
paciente;

Avaliar a eficcia das medidas de controle da dor com base na resposta do

paciente;

Promover o repouso/sono adequados para facilitar o alvio da dor;

Notificar o mdico se as medidas no forem bem-sucedidas ou se a queixa

atual seja uma mudana significativa em relao experincia anterior de dor
do paciente;

Monitorar a satisfao do paciente com o controle da dor, a intervalos

especficos.

Resultado de enfermagem: Efeitos nocivos da dor

(10)

Na tabela 2, a seguir, esto presentes os indicadores para se avaliar os

efeitos nocivos da dor, sobre as emoes e o comportamento, apresentados no
estudo.

Tabela 2 - Efeitos nocivos da dor

Indicadores

1- Grave

2-Substancial

3- Moderada

4- Leve

5- Nenhum

Relaes
interpessoais
prejudicadas

No se
comunica

Raramente se
comunica

Concentrao
prejudicada

Abstrao
quando
interpelado

Raramente
presta ateno
quando
interpelado

Humor
prejudicado

Mau humor

Raramente em
estado de
graa

s vezes
apresenta
ateno
quando
interpelado
s vezes em
estado de
graa

Falta de
pacincia

Nunca est
resignado

Raramente
conforma-se

s vezes est
conformado

Sono
interrompido

Sempre tem
o sono
interrompido

Mobilidade
fsica
prejudicada

No
consegue
mover-se

Auto cuidado
prejudicado

s vezes se
comunica

Frequentemen
te apresenta
interrupes
enquanto
dorme
Realiza
pequenos
movimentos

No
consegue
perceber-se
e ajudar-se

Raramente
cuida de si
mesmo

Frequentemen
te se
comunica

Comunica-se
ativamente

Frequentemen
te direciona a
ateno ao
comunicante

Sempre
direciona a
ateno
quando
interpelado

Frequentemen
te em estado
de graa
Frequentemen
te suporta
intervenes

Sempre est
alegre
Sempre est
tranquilo

s vezes
interrompido
ao longo do
sono

Raramente
interrompido
enquanto
dorme

Dorme muito
bem

Move-se com
dificuldade

Move-se com
pequenas
restries

Move-se
ativamente

Frequentemen
te cuida de si

Ativo e
responsvel
no processo
de ateno a
sua sade

s vezes
reflete sobre si
mesmo

A tabela 3 seguinte, mostra as mdias dos efeitos nocivos da dor no paciente,

como resultado de um acompanhamento dirio.
Tabela 3 - Mdias dirias dos efeitos nocivos da dor

1
Dia

2
Dia

3
Dia

4
Dia

5
Dia

6
Dia

7
Dia

8
Dia

9
Dia

10
Dia

Falta de pacincia

Sono interrompido

2,85

2,85

2,42

2,14

1,71

2,14

2,29

1,85

1,71

1,71

Indicadores
Relaes
interpessoais
prejudicadas
Concentrao
prejudicada
Humor prejudicado

Mobilidade fsica
prejudicada
Auto cuidado
prejudicado
Mdias

A figura 1, a seguir, representa em um grfico a evoluo das mdias diria

do nvel de dor do paciente, auxiliando na compreenso das patologias estudadas e
melhor desempenho da enfermagem.

Figura 1 - Grfico: Mdias diria dos resultados dos efeitos nocivos da dor
(Mudana de segmento=0,5)

A avaliao referida acima sobre os efeitos nocivos da dor, obedecendo os

parmetros que mais se adquam ao paciente em estudo, permite se fazer
concluses sobre a situao do mesmo nos dias em anlise. O paciente apresentou
uma evoluo negativa em seu comportamento frente dor, principalmente em
decorrncia das patologias apresentadas, que j estavam em estado avanado, e
agravavam-se cada vez mais, necessitando portando da continuidade do
acompanhamento e da assistncia da enfermagem, atravs de cuidado humanizado,
favorecendo um estado que encoraje o processo de comunicao e facilite o
conforto dos pacientes sob sua ateno, mesmo que as aes no apresentem mais
resoluo.
Observou-se, porm que mesmo com a piora da dor, e o agravamento das
condies debilitantes, aes como a mudana de decbito, apoio emocional, o
toque teraputico, buscando uma posio mais aconchegante, e oferecendo maior
segurana, proporcionava maior conforto ao paciente.
Conclui-se, portanto, a partir da anlise dos dados, que uma prtica
humanizada, subsidiada por um agir tico, deve se estender a todos os pacientes
que experienciam a hospitalizao, incluindo aqueles que vivenciam um processo de

agravamento de sua patologia. O cuidado humanizado da enfermagem deve ter

como objetivo primordial a presena solidria e humana do profissional de
enfermagem visando atender as reais necessidades do paciente e apoiar este ser
especial no momento singular de sua existncia.

2 - Diagnstico de enfermagem: INTEGRIDADE TISSULAR PREJUDICADA (8)

2.1 - Intervenes de enfermagem: Cuidados com lceras de presso/Cuidados com
leses (9)

2.1.1 - Atividades:

Descrever as caractersticas da lcera a intervalos regulares, incluindo

tamanho (comprimento x largura x profundidade), o estgio( I - IV), a
localizao, o exsudato, a granulao ou o tecido necrosado e a epitelizao;

Monitorar a cor, a temperatura, o edema, a umidade e a aparncia da pele

circunjacente.

Manter a lcera mida para auxiliar a cicatrizao;

Limpar a pele em torno da lcera com sabo suave e gua;

Retirar os tecidos mortos da lcera, conforme a necessidade;

Limpar a lcera com soluo no-txica adequada, trabalhando com

movimentos circulares, a partir do centro;

Observar as caractersticas de qualquer drenagem;

Aplicar uma membrana aderente permevel lcera, quando adequado

Aplicar curativos, quando adequado;

Monitorar sinais e sintomas de infeco na ferida;

Observar caractersticas da leso;

Administrar cuidados com a lcera de pele, conforme a necessidade;

Massagear a area em torno da leso para estimular a circulao;

Aplicar curativo oclusivo, quando adequado;

Reforar o curativo, conforme a necessidade;

Manter tcnica assptica no curativo ao fazer os cuidados coma leso;

Examinar a ferida a cada troca de curativo;

Posicionar de modo a evitar qualquer tipo de tenso sobre a leso, quando

adequado;

Posicionar a cada 1 a 2 horas de modo a evitar presso prolongada;

Utilizar colches e camas apropriados, quando necessrio (colcho de ar,

coxim);

Assegurar uma ingesta hdrica adequada;

Monitorar o estado nutricional;

Orientar a famlia/cuidador sobre sinais de ruptura da pele, quando adequado;

Ensinar ao paciente/membro(s) da famlia procedimentos de cuidado das

feridas;

Resultado de enfermagem: Cicatrizao de feridas por segunda

inteno(10)
Os indicadores presentes na tabela 4 possibilitaram a avaliao das feridas
em p diabtico (calcneo direito e esquerdo, dorso do p direito e esquerdo),
presentes no caso estudado.

Tabela 4 - Avaliao da cicatrizao das feridas por segunda inteno

Indicadores

Granulao

Epitelizao

1- Nenhum

2- Leve

3- Moderado(a)

4- Substancial

Tecido de
granulao
ausente

Tecido de
granulao
presente em
pequenos
pontos

Tecido de
granulao
presente em
algumas reas

Tecido de
granulao
presente em
grande parte da
ferida

Ausente

Presente em
pequenos
pontos

Presente em
algumas reas

Presente em
grande parte da
ferida

Resoluo
de
drenagem
purulenta

Extremada
quantidade
(troca de
curativo mais
de uma vez
por dia)

Resoluo
de
drenagem
sangunea

Extremada
quantidade
(troca de
curativo mais

Grande
quantidade
(curativo
encontra-se
completament
e embebido no
dia seguinte)
Grande
quantidade
(curativo
encontra-se

Mdia quantidade
(curativo
apresenta-se
parcialmente
embebido no dia
seguinte)
Mdia quantidade
(curativo
apresenta-se
parcialmente

Pequena
quantidade
(curativo
apresenta
pequenas reas
com secreo no
dia seguinte)
Pequena
quantidade
(curativo
apresenta

5-Completo
Presente em
toda a extenso
da ferida

Presente em
toda a extenso
da ferida

Ausncia de
secreo

Ausncia de
secreo

de uma vez
por dia)

Resoluo
de
drenagem
srica

Extremada
quantidade
(troca de
curativo mais
de uma vez
por dia)

Resoluo
de necrose

Ocorreu
aumento da
rea
necrosada,
atingindo
tecidos mais
profundos
Odor
intensamente
desagradvel

Resoluo
do odor do
ferimento

Houve
aumento do
tamanho da
ferida

Resoluo
do tamanho
da ferida

completament
e embebido no
dia seguinte)
Grande
quantidade
(curativo
encontra-se
completament
e embebido no
dia seguinte)
Presente em
toda a
extenso da
ferida
(superficialme
nte), no
ocorrendo
diminuio
Odor
consideravelm
ente
desagradvel

embebido no dia
seguinte)
Mdia quantidade
(curativo
apresenta-se
parcialmente
embebido no dia
seguinte)

Presente em
algumas reas da
ferida, ocorrendo
reduo da
mesma

Odor de
moderada
intensidade

No houve
diminuio

pequenas reas
com secreo no
dia seguinte)
Pequena
quantidade
(curativo
apresenta
pequenas reas
com secreo no
dia seguinte)
Presente em
pequenos
pontos, havendo
grande reduo
da mesma

Ausncia de
necrose

Ausncia de
odor
desagradvel

Odor de
pequena
intensidade

Diminuio
mnima da ferida

Ausncia de
secreo

Houve
diminuio de
grande parte da
ferida

Houve
completa
cicatrizao da
ferida

Durante o estgio disciplinar, realizou-se o curativo dirio da ferida no

calcneo direito, ocorrendo uma evoluo negativa, como pode ser observado na
tabela 5.
Tabela 5 - Mdias dirias do nvel de cicatrizao da ferida no calcneo direito

Indicadores
Granulao
Epitelizao
Resoluo
drenagem
Resoluo
drenagem
Resoluo
drenagem
Resoluo

de
purulenta
de
sangunea
de
srica
de necrose

Resoluo do odor do
ferimento
Resoluo do tamanho
da ferida

1
Dia
2
1

2
Dia
2
1

3
Dia
1
1

4
Dia
1
1

5
Dia
1
1

6
Dia
1
1

7
Dia
1
1

8
Dia
1
1

9
Dia
1
1

10
Dia
1
1

Mdias

2,5

2,5

2,13

2,13

2,13

2,13

Na tabela 6, d-se a avaliao dos indicadores no que tange a cicatrizao da

ferida no calcneo esquerdo.
Tabela 6 - Mdias dirias do nvel de cicatrizao da ferida no calcneo esquerdo

1
Dia

2
Dia

3
Dia

4
Dia

5
Dia

6
Dia

7
Dia

8
Dia

9
Dia

10
Dia

Granulao

Epitelizao

2,75

2,63

2,38

2,25

2,38

2,25

2,25

2,38

2,13

Indicadores

Resoluo de
drenagem purulenta
Resoluo de
drenagem
sangunea
Resoluo de
drenagem srica
Resoluo de
necrose
Resoluo do odor
do ferimento
Resoluo do
tamanho da ferida
Mdias

A seguir, na tabela 7, esto as mdias dirias do nvel de cicatrizao de

lcera no dorso do p esquerdo, tambm avaliada de acordo com os parmetros da
tabela 4.

Tabela 7 - Mdias dirias do nvel de cicatrizao de lcera no dorso do p esquerdo

Indicadores
Granulao

1
Dia

2
Dia

3
Dia

4
Dia

5
Dia

6
Dia

7
Dia

8
Dia

9
Dia

10
Dia

Epitelizao

Resoluo de
drenagem
purulenta
Resoluo de
drenagem
sangunea de
Resoluo
drenagem srica
Resoluo de
necrose
Resoluo do
odor do ferimento
Resoluo do
tamanho da
ferida
Mdias

3,75

3,75

3,75

3,75

4,13

4,13

4,13

4,25

4,25

Na tabela 8, esto presentes as mdias dirias do nvel de cicatrizao de

lcera no dorso do p direito, avaliada de acordo com os parmetros da tabela
anterior.
Tabela 8 - Mdias dirias do nvel de cicatrizao de lcera no dorso do p direito

1
Dia

2
Dia

3
Dia

4
Dia

5
Dia

6
Dia

7
Dia

8
Dia

9
Dia

10
Dia

Granulao

Epitelizao

3,63

3,5

3,25

3,38

3,25

3,13

2,88

2,63

Indicadores

Resoluo de
drenagem
purulenta de
Resoluo
drenagem
sangunea
Resoluo de
drenagem srica
Resoluo de
necrose
Resoluo do
odor do
ferimento
Resoluo do
tamanho da
ferida
Mdias

A seguir, na tabela 9, esto as mdias diria do nvel de cicatrizao de lcera

no dorso do p esquerdo, tambm avaliada de acordo com os parmetros da tabela
4.
Tabela 9 - Mdias dirias do nvel de cicatrizao de lcera por presso sacral

1
Di

2
Dia

3
Dia

4
Dia

5
Di

6
Dia

7
Dia

8
Dia

9
Dia

10

Granulao

Epitelizao

4,5

4,5

4,5

4,5

Indicadores

Resoluo de
drenagem
Resoluo
purulenta de
drenagem
Resoluo
sangunea de
drenagem
Resoluo
de
srica
necrose
Resoluo do
odor do
Resoluo
ferimento do
tamanho da
ferida
Mdias

4,5 4,13 4,25

4,25 4,38 4,5

Compactua-se na figura 2, a seguir, a evoluo das mdias diria das lceras

presentes no paciente em estudo, o grfico mostra a evoluo das mesmas.

Figura 2 - Grfico: Mdias de cicatrizao das lceras em calcneo direito, calcneo

esquerdo, dorso do p direito e dorso do p esquerdo
(Mudana de segmento=0,5)

Os dados presentes nas tabelas 4, 5, 6, 7, 8 e 9, levam a concluir sobre a

evoluo das feridas em estudo. A figura 2 acima, onde se encontra os grficos das
mesmas, permite uma comparao sobre a extenso em que as clulas e os tecidos
se regeneram em um ferimento aberto, para que se possa perceber se as aes
empregadas na facilitao da cicatrizao das lceras so eficazes, bem como os
fatores relacionados incidentes.
Realizando uma anlise individual sobre a ferida presente no calcneo direito,
percebe-se que a existncia de tecido de granulao era mnima nos primeiros dias
observados durante a realizao de curativo oclusivo, evoluindo negativamente nos
dias posteriores, com o aumento da extenso da mesma e de tecido necrtico, bem
como o envolvimento de tecidos mais profundos. Esta leso apresentou aumento da
drenagem de tecido purulento, e do odor ftido, em decorrncia do avano da
infeco, que no surtia efeito o uso dos antibiticos escolhidos.
No calcneo esquerdo, a leso apresentava-se com aspecto semelhante do
calcneo direito, porm em menor extenso, com drenagem purulenta e odor mais
reduzidos. Observou-se em ambas, pequeno sangramento e descolamento na borda
da ferida.
A leso do dorso do p esquerdo evoluiu positivamente para cicatrizao,
chegando a criar crosta. Apresentou alguns dias de drenagem purulenta, porm em
pequena quantidade, e sem odor ftido. Diferentemente encontrava-se a leso no

dorso do p direito, que evoluiu negativamente, com aumento de drenagem

purulenta, odor ftido, e aumento de tamanho.
Todas as feridas citadas seguiram sob uso de papana gel 2%, no sendo
eficaz s mesmas. Em exame da coleta de material das leses, fora encontrado a
bactria proteus sp., gram-negativa, causam infeces oportunistas, principalmente,
em imunodeprimidos e considerada uma das bactrias mais importantes entre as
uropatognicas.
No ltimo dia do estgio disciplinar, o mesmo seguiu para debridamento
cirrgico por profissional mdico. Observado dois dias aps, foram retirados os
calcneos direito e esquerdo atravs de inciso cirrgica, e raspagem da lcera
presente em dorso do p direito, apresentando, portanto exposio de ossos,
msculos e tendes, assim como tecido de granulao, e restantes pequenos
pontos de necrose.
Em decorrncia das leses de vasos, e do no controle da infeco por
antibiticos, segundo informaes mdicas, ocorreu septicemia. O paciente por
agravamento das patologias existentes em seu organismo seguiu para UTI em
estado gravssimo, cinco dias aps o debridamento, com insuficincia respiratria
aguda. Informaes estas colhidas aps delimitao do estudo escolhido.
Na lcera por presso sacral, nvel dois, com presena inicial de eritema e
posteriormente com a leso da epiderme, atingindo de maneira superficial a pele,
ocorrendo um pequeno sangramento. Com a utilizao de prticas, como mudana
de decbito a cada duas horas, massagem aps o banho na regio lombar e sacral
com o uso de AGE (cidos graxos essenciais), hidrocolide em placa e papanal gel,
foi possvel a reabilitao do paciente, e conseqente cicatrizao da lcera.
importante ressaltar que o acompanhamento realizado no se deu em dias
subseqentes. No se deu em feriados e fins de semana.
Vale lembrar tambm, que o acometimento do paciente por patologias graves,
em estados avanados, no permitiu melhora do mesmo, com a implementao de
prticas aceitas como eficazes entre os estudiosos da cincia enfermagem. Porm
importante destacar a continuidade do cuidado visando o bem estar do cliente.

CONCLUSES
A aplicao da SAE, juntamente com as etapas do DE tem sido objeto de
investigao, contribuindo para a identificao dos problemas do cliente e posterior
formulao das intervenes de enfermagem.
Portanto, pode-se concluir com o que fora exposto, que poucos resultados
planejados para o cliente foram alcanados, devendo-se levar em considerao os
fatores

fisiopatolgicos,

psicolgicos e

sociais peculiares

ao

portador

de

encefalopatia diabtica e neuropatia heptica, que se agravaram dia aps dia.

O importante a confirma-se neste trabalho que independente do prognstico
do paciente e da evoluo da patologia, o cuidado ao paciente deve ser humanitrio,
individualizado, buscando sempre a eficincia e o melhor cuidado, visando resolver
as necessidades afetadas, proporcionando satisfao, conforto, segurana, neste
momento de fundamental importncia para a vida do indivduo.
O processo de cuidar, dinmico, remete necessidade de adaptaes e
mudanas contnuas nas bases tericas metodolgicas que do suporte a este
processo. A partir dessa tica percebe-se a importncia da utilizao do Processo de
Enfermagem, sendo eles NANDA, NIC e NOC, junto seleo das melhores
intervenes para uma assistncia eficaz ao indivduo.
Espera-se que este estudo contribua para que muitos profissionais e
estudantes da rea da sade possam refletir quanto importncia da aplicao do
processo de enfermagem como um instrumento metodolgico e sistemtico para a
melhoria do padro da assistncia oferecida, e que no fique somente na reflexo,
mas possa ser ampliado em novas pesquisas, abrindo caminhos para colocar em
prtica o Processo de Enfermagem, para que este processo seja sempre
aperfeioado.
REFERNCIAS
1 - BRUNNER, L.S.; SUDDARTH, D.S. Tratado de Enfermagem Mdico Cirrgica.
10 ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2005.
2 - BRASIL. Ministrio da Sade. Diabetes mellitus. Braslia, 2006. Disponvel em
<http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad16.pdf>
Acesso em: 24 fev.2009.
3 - FERRAZ, Leonardo Rolim; FIGUEIREDO, Luiz Francisco Poli de. Diagnstico
de encefalopatia heptica. So Paulo, abr.2004. Disponvel em

<http://www.scielo.br/ scielo.php?pid=S0104-42302004000200012&script=sci_
arttext&tlng=pt > Acesso em: 25 fev.2009.
4 - JORGE, Stfano Gonalves. Encefalopatia heptica. So Paulo, set. 2005.
Disponvel em <http://www.hepcentro.com.br/encefalopatia_hepatica.htm> Acesso
em: 20 fev.2009.
5 - VARGAS, Rosimeire da Silva. Processo de enfermagem aplicado a um
portador de cirrose heptica utilizando as terminologias padronizadas NANDA,
NIC
e
NOC.
Braslia,
maio-jun.
2007.
Disponvel
em
<http://www.scielo.br/pdf/reben/v60n3/a20.pdf> Acesso em: 19 fev 2009.
6 - CARPENITO, L.J. Compreenso do processo de enfermagem: Mapeamento
de conceitos e planejamento do cuidado para estudantes. Porto Alegre: Artmed,
2007.
7 - BRUNNER L.S.; SUDDARTH D.S. Tratado de Enfermagem Mdico Cirrgica.
10 ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2005.
8 - NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSES ASSOCIATION. Diagnsticos de
Enfermagem da NANDA: definies e classificaes 2007-2008. Porto Alegre:
Artmed, 2004.
9 - MCCLOSKEY, J. C.; BULECHEK, G. M. (org.). Classificao das intervenes
de enfermagem: NIC. 3. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2004.
10- JONHSON, M.; MASS, M.; MOORHEAD, S. Classificao dos resultados de
enfermagem: NOC. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2004.