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As clulas normais de todo organismo vivo coexistem em perfeita harmonia citolgica,

histolgica e funcional, harmonia esta orientada no sentido da manuteno da vida. De


acordo com suas caractersticas morfolgicas e funcionais, determinadas pelos seus
prprios cdigos genticos, e com sua especificidade, as clulas esto agrupadas em
tecidos, os quais formam os rgos.

Os mecanismos que regulam o contato e a permanncia de uma clula ao lado de


outra, bem como os de controle do seu crescimento, ainda constituem uma das reas
menos conhecidas da biologia. Sabe-se que o contato e a permanncia de uma clula
junto outra so controlados por substncias intracitoplasmticas, mas ainda pouco
compreendido o mecanismo que mantm as clulas normais agregadas em tecidos. Ao
que parece, elas se reconhecem umas s outras por processos de superfcie, os quais
ditam que clulas semelhantes permaneam juntas e que determinadas clulas
interajam para executarem determinada funo orgnica.

Sabe-se tambm que o crescimento celular responde s necessidades especficas do


corpo e um processo cuidadosamente regulado. Esse crescimento envolve o aumento
da massa celular, duplicao do cido desoxirribonuclico (ADN) e diviso fsica da
clula em duas clulas filhas idnticas (mitose). Tais eventos se processam por meio de
fases conhecidas como G1 - S - G2 - M, que integram o ciclo celular.

Nas clulas normais, restries mitose so impostas por estmulos reguladores que
agem sobre a superfcie celular, os quais podem resultar tanto do contato com as
demais clulas como da reduo na produo ou disponibilidade de certos fatores de
crescimento. Fatores celulares especficos parecem ser essenciais para o crescimento
celular, mas poucos deles so realmente conhecidos.

ceptores especficos de superfcie celular os capacita a controlar os processos celulares


certo que fatores de crescimento e hormnios, de alguma forma, estimulam as clulas
para se dividir. Entretanto, eles no tm valor nutriente para as clulas nem
desempenham um papel conhecido no metabolismo. Presumivelmente, apenas sua
capacidade de ligar-se a re-

O mecanismo de controle do crescimento celular parece estar na dependncia de


fatores estimulantes e inibidores, e, normalmente, ele estaria em equilbrio at o
surgimento de um estmulo de crescimento efetivo, sem ativao do mecanismo
inibidor. Tal estmulo ocorre quando h exigncias especiais como, por exemplo, para
reparo de uma alterao tissular. As clulas sobreviventes se multiplicam at que o
tecido se recomponha e, a partir da, quando ficam em ntimo contato umas com as
outras, o processo paralisado (inibio por contato).

Em algumas ocasies, entretanto, ocorre uma ruptura dos mecanismos reguladores da


multiplicao celular e, sem que seja necessrio ao tecido, uma clula comea a crescer
e dividir-se desordenadamente. Pode resultar da um clone de clulas descendentes,
herdeiras dessa propenso ao crescimento e diviso anmalos, insensveis aos
mecanismos reguladores normais, que resulta na formao do que se chama tumor ou
neoplasia, que pode ser benigna ou maligna. A carcinognese refere-se ao
desenvolvimento de tumores malignos, estudada com base nos fatores e mecanismos a
ela relacionados.

O organismo humano encontra-se exposto a mltiplos fatores carcinognicos, com


efeitos aditivos ou multiplicativos. Sabe-se que a predisposio individual tem um papel
decisivo na resposta final, porm no possvel definir em que grau ela influencia a
relao entre a dose e o tempo de exposio ao carcingeno e a resposta individual
exposio.

Independentemente da exposio a carcingenos, as clulas sofrem processos de


mutao espontnea, que no alteram o desenvolvimento normal da populao celular
como um todo. Estes fenmenos incluem danos oxidativos, erros de ao das
polimerases e das recombinases e reduo e reordenamento cromossmico. H
tambm que se considerar a vigilncia imunolgica como mecanismo de correo ou
excluso das clulas mutantes.

Os fenmenos de mutao espontnea podem condicionar uma maior ou menor


instabilidade genmica, que pode ser crucial nos processos iniciais da carcinognese,
como conseqncia de aneuploidia e amplificaes genticas.

Em sntese, a carcinognese pode iniciar-se de forma espontnea ou ser provocada pela


ao de agentes carcinognicos (qumicos, fsicos ou biolgicos). Em ambos os casos,
verifica-se a induo de alteraes mutagnicas e no-mutagnicas ou epigenticas nas
clulas.
A incidncia, a distribuio geogrfica e o comportamento de tipos especficos de
cnceres esto relacionados a mltiplos fatores, incluindo sexo, idade, raa,
predisposio gentica e exposio a carcingenos ambientais. Destes fatores, os
ambientais so, provavelmente, os mais importantes. Os carcingenos qumicos
(particularmente aqueles presentes no tabaco e resultantes de sua combusto e
metabolismo), bem como determinados agentes, como os azocorantes, aflatoxinas e
benzeno, foram claramente implicados na induo de cncer no homem e animais.

Certos vrus de ADN do grupo herpes e papiloma, bem como vrus de cido
ribonuclico

(ARN) do tipo C, foram tambm implicados como agentes produtores de cncer em


animais, podendo ser igualmente responsveis por alguns cnceres no homem.

O tempo para a carcinognese ser completada indeterminvel, podendo ser


necessrios muitos anos para que se verifique o aparecimento do tumor. Teoricamente,
a carcinognese pode ser interrompida em qualquer uma das etapas, se o organismo
for capaz de reprimir a proliferao celular e de reparar o dano causado ao genoma.
Seria redundante salientar que a suspenso da exposio a agentes carcinognicos
condio sine qua non para a interrupo da carcinognese. A figura 29 busca sintetizar
as diversas etapas da carcinognese.

Oncognese fsica
A energia radiante, solar e ionizante, o mais importante carcingeno fsico. Cnceres
de mama, ossos e do intestino so menos suscetveis carcinognese por este tipo de
radiao.

O mecanismo da carcinognese pela radiao reside na sua capacidade de induzir


mutaes. Essas mutaes podem resultar de algum efeito direto da energia radiante
ou de efeito indireto intermediado pela produo de radicais livres a partir da gua ou
do oxignio. As radiaes na forma de partculas (como partculas alfa e nutrons) so
mais carcinognicas do que a reteno eletromagntica (raios X, raios gama).

Raios ultravioleta (RUV)

A radiao ultravioleta natural, proveniente do sol, pode causar cncer de pele. H que
se considerar dois tipos de RUV: os RUV-A (320-400 nm) e RUV-B (280-320 nm). Os
RUV-B so carcinognicos e sua ocorrncia tem aumentado muito com a destruio da
camada de oznio. Por sua vez, os RUV-A no sofrem influncia da camada de oznio e
causam cncer de pele em quem se expe a doses altas e por um longo perodo de
tempo.

Dois mecanismos podem estar envolvidos na induo do cncer por raios ultravioleta:
leso do ADN pela formao de dmeros de pirimidina e imunossupresso.

53 Fisiopatologia do cncer Captulo 2

Radiao ionizante

As radiaes eletromagnticas e na forma de partculas so todas carcinognicas e a


sua ao perniciosa evidenciada em vrias circunstncias:

Os mineiros que trabalham com elementos radioativos apresentam risco aumentado de


cncer de pulmo.

A incidncia de certas formas de leucemia esteve e est acentuadamente aumentada


em sobreviventes das bombas atmicas lanadas sobre o Japo e do acidente atmico
ocorrido em Chernobyl.
Oncognese qumica

A oncognese qumica um processo seqencial, dividido em duas fases a iniciao e


a promoo.

A primeira etapa (iniciao) consiste de um fator iniciador ou carcinognico que causa


dano ou mutao celular. A mutao dos cidos nuclicos o fenmeno central da
etapa de iniciao da carcinognese. As clulas iniciadas permanecem latentes at que
sobre elas atuem agentes promotores.

A segunda etapa (promoo) estimula o crescimento da clula que sofreu mutao, e


pode acontecer a qualquer momento, aps a transformao celular inicial. Os fatores de
promoo podem ser agentes qumicos (p. ex. asbesto), processo inflamatrio,
hormnios, fatores que atuam no crescimento celular normal. importante destacar
que o agente promotor no tem ao mutagnica nem carcinognica e que, para
conseguir efeito biolgico, deve persistir no ambiente. Isto significa que seus efeitos
revertem-se, caso a exposio a ele seja suspensa, sendo esta a grande diferena
existente, entre ele e o agente carcinognico, decisiva para as aes preventivas do
cncer.

Muitos dos agentes carcinognicos qumicos encontram-se no meio ambiente humano


e relacionam-se a hbitos sociais, alimentares ou ocupacionais. Nos processos de
iniciao e promoo, a clula ainda pode encontrar-se sob a ao dos fatores de
inibio do crescimento, e o resultado final depender do balano obtido entre estes
fatores e a intensidade das alteraes provocadas na clulas pela ao dos agentes
iniciadores e promotores.

Oncognese biolgica

Diversos vrus de ADN e de ARN produzem cnceres em animais, e alguns foram


implicados na gnese do cncer humano. Entre os vrus de ADN, encontram-se os do
Papilomavrus humano (HPV), de Epstein-Barr (EBV) e o da hepatite B (HBV).

54 Fisiopatologia do cncer Captulo 2

A Situao do cncer no Brasil


Os vrus de ARN (retrovrus) se relacionam mais raramente com o cncer humano. O
nico comprovadamente oncognico o retrovrus HTLV 1, responsvel pela
leucemia/linfoma da clula T do adulto e pelo linfoma cutneo de clula T.

Os vrus agem pela incorporao do seu ADN (ou, no caso dos retrovrus, do ADN
transcrito de seu ARN pela enzima transcriptase reversa) ao da clula hospedeira, que
passa a ser utilizada para a produo de novos vrus. Durante este processo, ou mesmo
anos aps ele, pode haver a inativao de anti-oncogenes celulares pelas protenas
virais (dando-se a imortalizao da clula pela inibio da apoptose) ou a ativao de
proto-oncogenes humanos ou virais (que estimulam a replicao celular). Diversos
estudos demonstram que apenas essas alteraes genmicas, isoladamente, no so
capazes de induzir a transformao maligna de uma clula. Para que esta acontea, so
necessrias mutaes adicionais, muito facilitadas pelas freqentes mitoses que
ocorrem nas clulas infectadas.

Diversos outros agentes biolgicos so suspeitos de promoverem a carcinognese,


entre eles, o Helicobacter pylori, uma das bactrias mais prevalentes no homem,
responsvel pela gastrite crnica.

Acredita-se que os agentes carcinognicos biolgicos atuem como promotores da


proliferao celular, criando condies propcias para mutaes por erros de transcrio
do ADN.

Oncogenes

A descoberta de que os oncogenes causadores de tumores esto relacionados aos


genes normais levantou vrias questes sobre o papel destes genes no crescimento e
desenvolvimento (diferenciao) das clulas normais e tumorais. Parece certo que
etapas da iniciao e promoo de um tumor e a prpria existncia de uma neoplasia
maligna depende da expresso (manifestao do efeito) aumentada de oncogenes,
ocasionada por amplificao (aumento do nmero de cpias do gene), por expresso
alterada de genes repressores ou por mutaes crticas em reas de determinado
oncogene.

A estimulao da proliferao celular normal quase sempre desencadeada por fatores


de crescimento que se ligam aos receptores dispostos nas membranas celulares. O sinal
recebido por esses receptores transmitido para o citoplasma e, por fim, para o ncleo.
Os fatores de crescimento (FC) so polipeptdeos que regulam a proliferao celular,
bem como outras funes celulares, como a deposio e resoluo de protenas da
matriz extracelular, a manuteno da viabilidade celular, a diferenciao celular, a
quimiotaxia, a ativao de clulas da resposta inflamatria e o reparo tecidual. Os FC
tambm so implicados na patognese de determinadas doenas. A secreo anormal
de FC resulta em doenas caracterizadas por resposta celular proliferativa ou por
fibrose. A expresso aumentada de FC pode estar envolvida numa variedade de
doenas, incluindo a aterosclerose, fibrose pulmonar, mielofibrose e neoplasias.

Polticas pblicas de sade Biologia tumoral

Para a compreenso do crescimento de tecidos normais e tumorais, necessrio


conhecer a cintica celular.

Ciclo celular

A vida da clula compreende uma seqncia de eventos, cujo modelo chamado ciclo
celular, e tem cinco fases: G1, S, G2, M e GO (figura 30). A durao de cada fase
varivel at mesmo nas clulas sob reproduo controlada, mas os processos ocorridos
no interior das clulas so iguais para todas elas.

tSNTESE DE AD

FASE G 2 4 n (AD N)

FASE G1 2n (ADN)

M: Mitose Fase G2: Pr - mittica Fase G1: Ps - mittica Fase S: Sntese de ADN t:
Variao de tempo

Figura 30 - Desenho esquemtico do ciclo celular Fonte: INCA (2002, p. 61)

Fase G1
Nesta fase, h a preparao para a sntese de ADN, mediante a mobilizao de bases
pricas e pirimdicas, fosfatos e riboses, para a sntese dos nucleotdeos, e de
aminocidos, para a sntese de protenas, inclusive de enzimas. Tanto a sntese de ARN
como a de protenas so indispensveis para que a clula passe de G1 para a fase
seguinte. A fase G1 precede sntese, da ser chama-

56 Fisiopatologia do cncer Captulo 2

A Situao do cncer no Brasil da pr-sinttica. Clulas que apresentam baixo ndice


de duplicao apresentam uma durao de G1 longa, correspondente G0, a
persistindo (clulas como as do sistema nervoso) ou voltando G1, quando necessrio
(clulas do fgado, por exemplo, quando em processo de regenerao). Clulas como as
da pele, das mucosas e da medula ssea, como apresentam-se em constante diviso,
tm G1 muito curto, podendo-se dizer que o seu ciclo no inclui a fase G0.

Fase S

Nesta fase, uma protena desencadeante produzida para fazer a interao entre o
ADN e a enzima duplicase de ADN; ocorrendo esta reao, ele inteiramente
duplicado.

Fase G2

Perodo pr-mittico. Nesta fase, a sntese de ADN est completa e os cromossomos,


em nmero dobrado, rearranjam-se, preparando-se o ncleo para a diviso celular.

Fase M

A fase M curta e corresponde mitose. Ocorrem movimentaes cromossmicas e


clivagem da clula, cujo resultado a distribuio de pares de cromossomos para as
duas clulas-filhas. Estas, dependendo da sua funo, podem morrer, entrar novamente
no ciclo celular (Fase G1) ou passar para a fase do estado de G0.

Fase G0
Durante a fase G0, as clulas apresentam menor atividade metablica. G0 descreve um
perodo prolongado de repouso, durante o qual as clulas no respondem aos
estmulos que normalmente iniciam a sntese de ADN. As clulas em G0 so sempre
derivadas de clulas em G1, mas no fazem parte do ciclo celular proliferativo.

A durao do ciclo celular da maioria das clulas humanas normais de 24 a 48 horas,


enquanto que das clulas dos tumores malignos humanos mais comuns de 72 a 120
horas.

57 Fisiopatologia do cncer Captulo 2

Crescimento tecidual

As clulas cancerosas e as normais se dividem mais rapidamente quando os volumes


teciduais ou tumorais so menores e, mais lentamente, se esses volumes so maiores.
Isto leva a um crescimento exponencial com curtos tempos de duplicao em tumores
de menor volume. A frao proliferativa do tumor decresce proporo que o mesmo
cresce, aumentando seu tempo de duplicao. Assim, um tumor apresenta tempos
diferentes de duplicao em momentos diferentes de sua histria natural. Trs
aplicaes prticas derivam destes conhecimentos sobre a cintica celular:

Quanto menor o tumor, maior a sua frao proliferativa, portanto mais sensvel ser aos
medicamentos antiblsticos (quimioterapia) e s radiaes ionizantes (Radioterapia).

Quanto mais precoce for a aplicao de quimioterapia ou radioterapia aps o


tratamento cirrgico do tumor, mais eficazes elas sero, pois maior ser o nmero de
clulas em fase proliferativa.

Os tecidos normais que apresentam alta frao de crescimento so os que sofrem a


ao da quimio e radioterapia, neles concentrado-se os efeitos colaterais agudos desses
tratamentos (nasea e vmitos, diarria, leucopenia, alopecia etc.).

Quando um tumor maligno alcana cerca de 1 cm de dimetro, torna-se detectvel


pelos mtodos diagnsticos disponveis e contm cerca de 109 clulas. Acredita-se que
necessrio um longo perodo de tempo para o tumor alcanar este tamanho, talvez
alguns anos. Ele apresenta tempos diferentes de duplicao em momentos diferentes
de sua histria natural e, em alguns deles, bem antes desta deteco provavelmente j
ocorreu a metastatizao hematognica (figura 31).

Figura 31 Crescimento de um tumor maligno primrio Fonte: Schabel (1975, p.15-24)

58 Fisiopatologia do cncer Captulo 2

A Situao do cncer no Brasil Imunologia tumoral

Por intermdio de uma complexa rede de interaes, que envolve diversas populaes
celulares e uma mirade de molculas solveis, o sistema imunolgico capaz de
reconhecer ameaas internas e externas, reagindo de forma a eliminar, neutralizar ou
tolerar alteraes da homeostase orgnica. Para isto, vrias subpopulaes de linfcitos
passam por um sofisticado processo de seleo e diferenciao, no qual a capacidade
de auto-reconhecimento desenvolvida e faz com que as eventuais alteraes do meio
molecular interno, perturbando ou modificando esta conectividade funcional, resultem
em respostas biolgicas capazes de adaptar o organismo, dentro dos seus limites de
funcionamento harmnico e coerente.

As molculas estranhas que modificam a rede de interaes habituais, seja pela invaso
do meio interno por um microorganismo ou uma substncia qumica, ou pela
modificao das molculas normais, podem ser reconhecidas pelos linfcitos,
desencadeando uma resposta imunolgica. Esta capacidade de reconhecer molculas
estranhas (antgenos - Ag) confere ao sistema imunolgico a possibilidade de exercer
uma vigilncia sobre a integridade do meio interno.

O reconhecimento antignico depende de receptores para antgeno (TCR) presentes na


membrana dos linfcitos, que interagem com os antgenos na superfcie das clulas-
alvo. As clulas apresentadoras de antgenos constituem uma populao especializada
no processamento e apresentao de antgenos, que, uma vez interiorizados, so
expressos na membrana, em conjunto com molculas classe I do complexo de
histocompatibilidade maior (MHC). Os linfcitos capazes de reconhecer esta
configurao (Ag + MHC classe I) pertencem classe de linfcitos auxiliares (helper), e
caracterizam-se pela presena da molcula CD4 em sua membrana. Uma vez efetuado
o reconhecimento do antgeno, esta classe de linfcitos CD4+ ativa-se, prolifera e
secreta uma srie de citocinas que so capazes de ativar outras populaes celulares.

Os linfcitos da classe citotxica (CD8+), embora sejam tambm capazes de reconhecer


antgenos apresentados em clulas-alvo, em conjunto com molculas da classe I do
MHC, dependem, para sua ativao e proliferao, de citocinas elaboradas e secretadas
pelos linfcitos auxiliares (CD4+).

Seu potencial citotxico dirigido contra antgenos tumorais constitui um dos principais
mecanismos efetivos na imunidade antitumoral e tem sido explorado em vrios estudos
que se encontram em andamento. A figura 32 mostra um esquema destas interaes
celulares.

59 Fisiopatologia do cncer Captulo 2

Figura 32 - Interaes celulares no reconhecimento de antgenos tumorais Fonte:


Adaptado de Abbas et al. (1994, p. 356-375)

Linfcitos T citotxicos (CD8) so capazes de reconhecer antgenos expressos nas


clulas tumorais em conjunto com molculas da classe I do MHC, mas, para tornarem-
se ativados e exercerem citotoxicidade, necessitam de citocinas produzidas pelos
linfcitos auxiliares (CD4). Para isto, necessrio que os antgenos tumorais sejam
processados por clulas apresentadoras de antgenos e apresentados em conjunto com
molculas da classe I do MHC.

Respostas imunolgicas, tanto humorais (anticorpos) quanto celulares (linfcitos


citotxicos), especficas contra tumores, tm sido demonstradas in vivo, e diversos
experimentos in vitro evidenciam mecanismos imunolgicos capazes de eliminar clulas
tumorais.
Embora a imunidade celular seja, provavelmente, mais importante que os anticorpos na
imunidade antitumoral, grande nmero de doentes com cncer produzem anticorpos
contra antgenos tumorais.

No parece evidente que estes anticorpos possam desempenhar um papel protetor


contra o crescimento tumoral, in vivo. O potencial para a destruio de clulas tumorais
intermediada por anticorpos tem sido fartamente demonstrado in vitro, sendo atribudo
ativao do complemento ou citotoxicidade celular dependente de anticorpo, na
qual macrfagos, ou clulas Natural Killer, ligando-se ao anticorpo, intermediariam a lise
da clula tumoral.

Clulas Natural Killer podem exercer atividade citotxica espontnea ou estimulada


contra clulas tumorais. Embora utilizem os mesmos mecanismos lticos que os
linfcitos citotxicos (CD4+) para destruir clulas-alvo, as clulas Natural Killer no
expressam receptores para antgenos (TCR) e exercem sua atividade citotxica
independentemente de molculas do MHC. A natureza das molculas reconhecidas por
estas clulas na superfcie de clulas tumorais ainda no conhecida.

Outro aspecto importante das clulas Natural Killer a expresso em sua membrana de
receptores para a poro Fc de IgG. Desse modo, estas clulas podem ser atradas para
clulas tu-

60 Fisiopatologia do cncer Captulo 2

A Situao do cncer no Brasil morais, cujos antgenos estejam ligados IgG,


promovendo, ento, uma citotoxicidade dependente de anticorpo (ADCC).

Alm disso, a capacidade tumoricida das clulas Natural Killer pode ser ampliada por
citocinas, incluindo-se a interferona, IL-2 e fator de necrose tumoral (TNF). Na realidade,
h um grande interesse prtico no papel de clulas Natural Killer ativadas por IL-2, que
se transformam em clulas LAK (lymphokine-activated killer) e exibem uma capacidade
citotxica muito ampliada e podem ser usadas para a lise de clulas tumorais.

Outra categoria de linfcitos, cuja utilizao em imunoterapia vem crescendo, a de


linfcitos infiltrantes de tumor (TIL), que, uma vez retirados do tumor e ativados in vitro,
podem ser reiOs macrfagos tambm so importantes intermediadores celulares
potenciais da resposta antitumoral. Assim como as clulas Natural Killer, eles expressam
receptores para a poro Fc de imunoglobulinas e podem ser dirigidos contra clulas
tumorais recobertas por anticorpos. Alm da produo de TNF, citocina capaz de
destruir clulas tumorais, alguns outros mecanismos utilizados por macrfagos para a
destruio de microorganismos (enzimas lisossmicas, espcies reativas de oxignio e
xido ntrico) podem tambm ser atuantes para a morte de clulas tumorais.

61 Fisiopatologia do cncer Captulo 2

Polticas pblicas de sade A relao entre o tumor e o hospedeiro

Os tumores malignos apresentam duas propriedades peculiares: invaso dos tecidos


circunvizinhos e comprometimento a distncia (metstase).

A metstase definida como o comprometimento a distncia por uma parte do tumor


que no guarda relao direta com o foco primrio. A disseminao tumoral um
processo complexo e no de todo esclarecido, que pode ser dividido em cinco etapas:
1) invaso e infiltrao de tecidos subjacentes por clulas tumorais, dada a permeao
de pequenos vasos linfticos e sangneos; 2) liberao na circulao de clulas
neoplsicas, tanto isoladas como na forma de pequenos mbolos; 3) sobrevivncia
dessas clulas na circulao; 4) sua reteno nos leitos capilares de rgos distantes; 5)
seu extravasamento dos vasos linfticos ou sangneos, seguido do crescimento das
clulas tumorais disseminadas.

Ao longo de todo esse processo, fatores mecnicos e imunolgicos devem ser


superados para que as clulas neoplsicas consigam implantar-se em um novo rgo e
terem crescimento autnomo em relao ao tumor primrio. A figura 3 resume os
eventos relacionados aos mecanismos da disseminao tumoral.
Figura 3 - Cascata metasttica - Principais eventos (setas) Fonte: Adaptado de Venegas
e Fleck (1992, p. 5)

As vias pelas quais o tumor dissemina so: transcavitria, linftica e sangnea.

Disseminao transcavitria - As metstases transcavitrias (ou transcelmicas)


ocorrem quando clulas de um tumor maligno penetram alguma cavidade corporal

62 Fisiopatologia do cncer Captulo 2

A Situao do cncer no Brasil e a crescem e disseminam-se. Na prtica, as cavidades


mais afetadas so a peritoneal e a pleural, porm a pericrdica, subaracnidea e
articular podem tambm ser atingidas.

Disseminao linftica - As metstases linfticas so geralmente o padro inicial de


disseminao das neoplasias de origem epitelial, podendo ser utilizada por outros tipos
de tumor. Elas seguem a drenagem linftica normal da rea do tumor primrio,
ocupando os linfonodos mais prximos e que recebem maior nmero de vasos
linfticos aferentes. Exemplo disto a disseminao linftica do cncer de pulmo, que
invade inicialmente os linfonodos mediastinais e, em seqncia, os supraclaviculares e
cervicais. O mesmo se verifica com o cncer de mama, que invade inicialmente os
linfonodos axilares homolaterais, s posteriormente estendo-se aos de outras cadeias
linfticas supraclaviculares, infraclaviculares, cervicais, mediastinais e axilar contralateral.

Por um tempo no determinado, possvel que os linfonodos consigam impedir a


disseminao das clulas tumorais, pois, chegando aos linfonodos, elas entram em
contato com clulas do sistema imunolgico e, ento, podem ser destrudas. De outra
forma, se resistirem e encontrarem condies vitais favorveis, podero multiplicar-se.

Disseminao sangnea - As metstases por via hematognica tm seu incio quando


clulas tumorais invadem os vasos sangneos. As veias e vnulas, por possurem
paredes mais frgeis, so mais facilmente penetradas do que artrias e arterolas. As
metstases por via arterial podem ocorrer, por exemplo, quando clulas metastticas
cruzam o leito capilar pulmonar, quando atravessam comunicaes arteriovenosas ou
quando as prprias metstases pulmonares funcionam como foco de novas clulas
tumorais capazes de metastatizar.

Em todo o organismo, os rgos que mais so comprometidos por esse tipo de


disseminao so, obviamente, os mais vascularizados: pulmo e fgado, em parte por
receberem, respectivamente, grande volume de sangue procedente das circulaes
cava e porta, ossos e crebro.

Padres de localizao

Em relao escolha dos rgos-alvo, sabe-se que a distribuio das metstases


varivel, e depende principalmente do tipo histolgico e da localizao do tumor
primrio. De fato, a localizao mais comum de metstases de vrios tipos histolgicos
o primeiro leito capilar que as clulas encontram. Exemplos so o cncer de pulmo
metastatizando para o sistema nervoso central e o cncer de clon para o fgado.
Entretanto, locais especficos parecem ser preferidos pelas clulas tumorais circulantes,
como no caso do cncer de prstata para ossos. Isto demonstra um processo de ntima
correlao entre clula tumoral e rgo-alvo, denominado tropismo seletivo.

63 Fisiopatologia do cncer Captulo 2

A metstase deve ser vista como um novo tumor, diferente do primrio, com ampla
autonomia para crescimento e propagao. Uma compreenso mais abrangente sobre
a patognese da disseminao do cncer provavelmente resultar em mudanas
significativas no tratamento.

Neoplasia e tromboembolismo
Existe uma forte associao entre cncer e tromboembolismo venoso. A neoplasia pode
induzir hipercoagulabilidade sangnea. Estudos recentes mostram evidncia gentica
para a ligao entre ativao de oncogenes e trombose. A ativao da cascata de
coagulao ocorre freqentemente em pacientes portadores de neoplasia. As clulas
neoplsicas promovem a ativao da coagulao sangnea atravs de diversos
mecanismos: liberao de substncias procoagulantes; desenvolvendo atividade
fibrinoltica e proagregante; liberando citocinas proinflamatrias e proangiognicas; e
atuando diretamente no endotlio vascular e nas clulas sangneas, promovendo a
adeso entre as clulas atravs de molculas de adeso.

Estudos diversos apontam para a associao entre doena neoplsica avanada e maior
risco trombtico, como tambm um prognstico mais reservado desse grupo de
pacientes.

64 Fisiopatologia do cncer Captulo 2

A Situao do cncer no Brasil

Classificao e nomenclatura dos tumores

Verificam-se formas de crescimento celular controladas e no-controladas. A


hiperplasia, a metaplasia e a displasia so exemplos de crescimento controlado e sero
analisadas posteriormente. As neoplasias correspondem s formas de crescimento no-
controladas e, na prtica, so chamadas de tumores.

A palavra tumor tem um significado mais amplo na prtica, representando um aumento


de volume dos tecidos que, inclusive, pode no ser provocado por uma proliferao
neoplsica verdadeira.

No estudo das neoplasias, a primeira dificuldade enfrentada a sua definio, pois ela
se baseia nos aspectos descritos da morfologia e biologia do processo. Como alguns
desses aspectos vm se modificando medida que os conhecimentos evoluem,
tambm as definies se modificam. Hoje, define-se a neoplasia como sendo uma
proliferao anormal de tecido que foge parcial ou totalmente ao controle do
organismo, tendendo autonomia e perpetuao, com efeitos agressivos sobre o
hospedeiro (PREZ -TAMAYO, 1987; ROBBINS, 1984).
Vrias classificaes foram propostas para as neoplasias. A classificao mais utilizada
leva em considerao dois aspectos bsicos: o comportamento biolgico e a
histognese.

Tumores benignos e malignos

De acordo com o comportamento biolgico, os tumores so divididos em benignos e


malignos (observe o quadro 4). Uma das etapas mais importantes do estudo das
neoplasias estabelecer esta diferena. Algumas vezes esta diferena no fcil de ser
estabelecida e, nestes casos, adotamos o nome de tumores limtrofes ou bordeline.

Os critrios que permitem estabelecer com segurana o diagnstico so, na maioria dos
casos, morfolgicos:

Encapsulao - Os tumores benignos geralmente no tm cpsulas verdadeiras, e sim


pseudocpsulas fibrosas que se formam em decorrncia da compresso dos tecidos
vizinhos pelo crescimento lento e expansivo do tecido tumoral. J no caso dos tumores
malignos, o crescimento rpido, desordenado e infiltrativo do tecido no permite a
formao das pseudocpsulas.

Crescimento - Como todas as estruturas orgnicas, os tumores tambm tm


parnquima, representado pelas clulas que os esto originando, e tm estroma, repre-

65 Fisiopatologia do cncer Captulo 2 sentado pelo tecido conjuntivo, vascularizado,


que constitui a estrutura da sustentao e o veculo da nutrio do parnquima. Os
tumores benignos freqentemente exibem crescimento lento e expansivo, possuindo
um estroma adequado, com um bom suprimento vascular, raramente mostrando
necrose e hemorragia. Os tumores malignos, ao contrrio, pela rapidez e
desorganizao no crescimento, pelo carter infiltrativo e pelo alto ndice de
multiplicao celular, geralmente apresentam uma desproporo muito grande entre o
parnquima tumoral e o estroma vascularizado. Tal comportamento explica a razo por
que, com freqncia, esses tumores exibem reas extensas de necrose ou hemorragia.

A capacidade invasiva das neoplasias malignas a principal responsvel pela dificuldade


da erradicao cirrgica das mesmas.
Morfologia - As clulas parenquimatosas dos tumores exibem graus variados de
diferenciao. As dos tumores benignos (figura 34) so bem diferenciadas e
reproduzem o aspecto das clulas do tecido original. Raramente observam-se atipias
nas neoplasias benignas. J as clulas dos tumores malignos (figura 35) apresentam
menores graus de diferenciao e, conseqentemente, no reproduzem as
caractersticas dos tecidos que as originaram. Desse modo, as clulas malignas mostram
caracteres morfolgicos que se afastam, em grau variado, daqueles da clula de origem.

As alteraes anaplsicas so mais evidenciadas nos ncleos das clulas,


caracterizandose pelo pleomorfismo nuclear, com variao de forma, tamanho e
cromatismo, assim como pelas modificaes da relao ncleo/citoplasma, pela
proeminncia dos nuclolos e pelo espessamento da membrana nuclear.

Figura 34 Aspecto microscpico de um leiomioma uterino (HE x100). Em maior


aumento, no canto inferior esquerdo, clulas sem atipias ou necrose (HE x400)

6 Fisiopatologia do cncer Captulo 2

A Situao do cncer no Brasil Fonte: Fabio Carvalho - DIPAT/HCI/COAS/INCA


(arquivo pessoal).

Figura 35 Aspecto microscpico de um leiomiossarcoma uterino (HE x400), mostrando


clulas com pleomorfismo e mitose atpica

Fonte: Fabio Carvalho - DIPAT/HCI/COAS/INCA (arquivo pessoal)

Mitoses - O nmero de mitoses expressa a atividade da diviso celular. Assim, quanto


maior a atividade proliferativa de um tecido, maior o nmero de mitoses verificadas.
No caso dos tumores, o nmero de mitoses relaciona-se inversamente com o grau de
diferenciao tumoral: quanto mais diferenciado o tumor, menor o nmero de mitoses
observadas.

Nos tumores benignos, as figuras de mitose so raras e todas tm aspecto tpico. J no


caso dos tumores malignos, as figuras de mitose so vistas em maior nmero e podem
ter aspecto atpico.
Antigenicidade - As clulas dos tumores benignos, por serem bem diferenciadas, no
apresentam a capacidade de produzir antgenos. No entanto, as clulas cancerosas
podem apresentar esta capacidade. Esta propriedade da clula maligna vem permitindo
a identificao de alguns antgenos tumorais e, conseqentemente, tem trazido
progressos ao estudo da imunologia das neoplasias.

Os antgenos tumorais vm sendo utilizados no diagnstico de alguns tipos de cncer.


Por exemplo, sabe-se que, no caso do cncer heptico, as clulas malignas voltam a
produzir antgenos fetais (alfafetoprotena), que normalmente no so produzidos pelos
hepatcitos.

67 Fisiopatologia do cncer Captulo 2

Metstases - Os tumores malignos tm capacidade de invaso e disseminao, o que


resulta na produo das metstases, principal caracterstica do cncer. A metstase
constitui o crescimento neoplsico secundrio, a distncia, sem continuidade com o
foco primitivo.

Quadro 4 - Diferenciao entre tumores benignos e malignos

ntroduzidos no paciente

Nomenclatura dos tumores

A designao dos tumores baseia-se na sua histognese e histopatologia. Sua


nomenclatura depende do tecido que lhes deu origem. A figura 35 mostra as etapas do
desenvolvimento do ovo at a formao do embrio tridrmico, do qual derivam todos
os tecidos do corpo humano.
Figura 35 - Etapas da evoluo do ovo e origem dos tecidos a partir do embrio
tridrmico Fonte: INCA (2002, p. 73)

68 Fisiopatologia do cncer Captulo 2

A Situao do cncer no Brasil

Tumor benigno

O tumor benigno pode apresentar mais de uma linhagem celular e, neste caso, recebe
via de regra o nome dos tecidos que o compem, acrescido do sufixo oma.

Exemplos: - Tumor benigno do tecido cartilaginoso condroma.

- Tumor benigno do tecido gorduroso lipoma.

- Tumor benigno do tecido glandular adenoma.

Tumor maligno

Quanto aos tumores malignos, necessrio considerar a origem embrionria dos


tecidos de que deriva o tumor, para se poder aplicar as regras de nomenclatura.

Os tumores malignos originados dos epitlios de revestimento externo e interno so


denominados carcinomas. Quando o epitlio de origem for glandular, passam a ser
chamados adenocarcinomas.
Exemplos: - Carcinoma basocelular da face.

- Adenocarcinoma de ovrio.

O nome dos tumores malignos originrios dos tecidos conjuntivos (mesenquimais)


formado pelo nome do tecido mais a determinao sarcoma.

Exemplos: - Tumor maligno do tecido cartilaginoso condrossarcoma.

- Tumor maligno do tecido gorduroso lipossarcoma.

- Tumor maligno do tecido muscular liso leiomiossarcoma.

- Tumor maligno do tecido muscular estriado rabdomiossarcoma.

Excees

A dificuldade de enquadrar todos os tumores nessa classificao simplificada, assim


como a consagrao pelo uso de alguns termos diferentes daqueles que seriam
esperados segundo as regras, acabaram por determinar as excees da nomenclatura.

Vrios critrios que fogem s regras antes descritas so utilizados:

69 Fisiopatologia do cncer Captulo 2

Origem embrionria dos tumores

Por este critrio, so classificados os tumores originados de clulas blsticas, que


ocorrem mais freqentemente na infncia. So os chamados blastomas, como, por
exemplo, hepatoblastoma, nefroblastoma, neuroblastoma, retinoblastoma e
osteoblastoma.

So classificados tambm sob este critrio os tumores originados de clulas primitivas


totipotentes que antecedem o embrio tridrmico. Eles so agrupados em quatro
principais tipos: teratomas, seminomas, coriocarcinomas e carcinoma de clulas
embrionrias. Os teratomas podem ser tumores benignos ou malignos, dependendo do
seu grau de diferenciao. Quando benignos, mostram 100% de clulas diferenciadas,
principalmente de pele e anexos (cistos dermides).

Uso de epnimos

H tumores cuja nomenclatura utiliza o nome dos cientistas que os descreveram pela
primeira vez, ou porque sua origem demorou a ser esclarecida ou porque os nomes
ficaram consagrados pelo uso. So exemplos: o linfoma de Burkitt, o sarcoma de Ewing,
o sarcoma de Kaposi, o tumor de Wilms (nefroblastoma), o tumor de Krukemberg
(adenocarcinoma mucinoso metasttico para ovrio) etc.

Morfologia tumoral

Os carcinomas e adenocarcinomas recebem nomes complementares que melhor


classificam sua morfologia macro ou microscpica. Assim, podem ser utilizados termos
como epidermide, papilfero, seroso, mucinoso, cstico, medular, lobular etc.

Exemplos: - Cistoadenocarcinoma papilfero.

- Adenocarcinoma mucinoso.

- Carcinoma ductal infiltrante.

Outros nomes utilizados

A nomenclatura de alguns tumores foge a qualquer critrio histogentico ou


morfolgico, como so os exemplos da doena de Hodgkin e da mola hidatiforme. A
denominao micose fungide, embora no sugira sequer neoplasia, refere-se a um
linfoma maligno de pele.

Quando o tumor apresenta linhagens epitelial e mesenquimal, ambas malignas, recebe


o nome de carcinossarcoma. O carcinoma dito adenoescamoso quando possui
componentes epi-

70 Fisiopatologia do cncer Captulo 2


A Situao do cncer no Brasil teliais e glandulares malignos. Ser um adenoacantoma
quando somente a linhagem glandular for maligna, mas apresentar reas de metaplasia
escamosa. Tumores como o melanoma e os linfomas podem receber o adjetivo
maligno, apesar de no possurem a variante benigna. Isto ocorre devido confuso
que sua terminao -oma faz com a nomenclatura de tumor benigno.

O quadro 5 apresenta um resumo de classificao das neoplasias de acordo com as


regras e excees estudadas.

Diante da variedade de classificaes usadas de modo no sistematizado, em todo o


mundo, evidente que se tornou difcil fazer estudos comparativos entre diferentes
regies do globo. Na tentativa de minimizar essas dificuldades e permitir um melhor
entendimento entre os especialistas, fazendo, conseqentemente, com que seus dados
possam ser comparados, a Organizao Mundial da Sade (OMS) vem tentando
uniformizar a nomenclatura mundial, tendo lanado, em vrios idiomas, edies do
CID-O (Cdigo Internacional de Doenas - Oncologia), nas quais se permite utilizar toda
a sinonmia de topografia e nomenclatura dentro de cdigos numricos. Essa
nomenclatura vem sendo usada por grande nmero de especialistas em todo o mundo
e adotada pelo Registro Nacional de Patologia Tumoral do Ministrio da Sade
(RNPT/Pro-Onco/MS), que cadastra um numeroso grupo de laboratrios de Anatomia
Patolgica de todo o Brasil.

Quadro 5 - Classificao dos tumores

Fonte: INCA

71 Fisiopatologia do cncer Captulo 2

Graduao e estadiamento dos tumores malignos

A evoluo do tumor maligno inclui vrias fases, que dependem, em grande parte, da
velocidade do crescimento tumoral, do rgo-sede do tumor, de fatores constitucionais
do hospedeiro, de fatores ambientais etc.
Os tumores podem ser detectados nas fases microscpica, pr-clnica ou clnica. A
histria biolgica de alguns tumores permite que eles sejam previstos quando ainda a
leso esteja na fase pr-neoplsica.

As aes preventivas na rea da sade podem, se bem orientadas, imprimir uma


profunda modificao na evoluo natural dos tumores, levando a diagnsticos
precoces que permitem no s aplicar o tratamento nas fases iniciais das leses, assim
como - o que mais importante - tratar as leses pr-neoplsicas e, com isso, evitar o
aparecimento do tumor.

As etapas seqenciais das neoplasias epiteliais que surgem em epitlio escamoso,


como, por exemplo, do colo do tero, so as seguintes:

Carcinoma in situ - a neoplasia se desenvolve no interior do tecido de origem, sem


ultrapassar os sCarcinoma microinvasor - refere-se neoplasia maligna que ultrapassa a
membrana basal e atinge o tecido conjuntivo, mas no alcana profundidade superior a
5 m.

Carcinoma invasor - assim definido quando se verifica a infiltrao, com invaso


mais profunda dos tecidos adjacentes.

Essa seqncia, no entanto, no suficiente para permitir uma avaliao mais completa
da evoluo da leso. Mtodos que possam definir a rapidez do crescimento e a
presena ou no de metstases so necessrios avaliao do prognstico e
tratamento a ser institudo.

Entre esses mtodos, os mais utilizados so a graduao histolgica e o estadiamento.

Graduao

A graduao histolgica dos tumores baseia-se na diferenciao citolgica das clulas


tumorais e no nmero de mitoses. A diferenciao se deduz da maior ou menor
semelhana das clulas neoplsicas com as do tecido normal que se presume tenha
dado origem ao tumor. O nmero de mitoses se exprime pelo nmero encontrado em,
pelo menos, dez campos microscpicos de grande aumento. Como o grau de
diferenciao pode variar de uma rea para outra, h a possibilidade de que o grau seja
diferente de uma amostra para outra de um mesmo tumor.

72 Fisiopatologia do cncer Captulo 2

A Situao do cncer no Brasil

Alm disso, alguns tumores podem modificar este grau, medida que evoluem,
geralmente tornando-se menos diferenciados com o passar do tempo. Utilizam-se trs
graus descritivos de diferenciao: bem diferenciado, moderadamente diferenciado e
pouco diferenciado. As implicaes clnicas dos graus de diferenciao se traduzem na
maior rapidez de crescimento dos tumores menos diferenciados em relao aos mais
diferenciados de mesmas histognese e localizao.

Estadiamento

Verifica-se que, apesar da sua variedade, os tumores malignos seguem um curso


biolgico mais ou menos comum a todos eles, que se inicia pelo crescimento e invaso
local, segue pela invaso dos rgos vizinhos e termina com a disseminao regional e
sistmica. Esta evidncia levou a Unio Internacional Contra o Cncer (UICC) a
desenvolver um sistema de estadiamento dos tumores que tem como base a avaliao
da dimenso do tumor primrio (T), a extenso da disseminao em linfonodos
regionais (N) e a presena ou no de metstases a distncia (M) - Sistema TNM de
Classificao dos Tumores Malignos. Na interpretao de cada fator so analisadas as
diversas variaes que, para o tumor primitivo, vo de T1 a T4, para o
comprometimento linftico, de N0 a N3, e, para as metstases a distncia, de M0 a M1.

A combinao das diversas variantes de T, N e M, finalmente, determina os estdios


clnicos que variam entre I e IV na maioria dos casos, isto porque alguns dos tumores s
so classificados em trs estdios.

Hoje, mais do que a graduao, o estadiamento clnico representa o mais importante


meio de que dispe o oncologista para definir o prognstico e a teraputica dos
pacientes.
Para a ao do enfermeiro, o conhecimento do estadiamento fundamental para traar
o plano de assistncia, compreender as bases teraputicas do tratamento mdico
institudo, orientar adequadamente o raciocnio clnico diante dos sinais e sintomas
apresentados pelo cliente e, finalmente, para poder estabelecer com o cliente uma
relao profissional orientada pelo respeito e por critrio prognstico mais realista.

73 Fisiopatologia do cncer Captulo 2

Leses proliferativas controladas e leses pr-neoplsicas

Os limites entre os crescimentos no-neoplsicos e neoplsicos no so bem definidos.

Torna-se difcil determinar como e quando as leses pr-neoplsicas passam a


desenvolver caractersticas de neoplasia. Pode-se, no entanto, afirmar que algumas
leses proliferativas no-neoplsicas evoluiro para um crescimento neoplsico bem
definido, ou seja, um processo proliferativo controlado passar a crescimento no-
controlado.

Entre as leses proliferativas controladas encontram-se:

Hiperplasia - Trata-se de um aumento localizado e autolimitado do nmero de clulas


de um rgo ou tecido. Essas clulas so normais na forma e na funo. A hiperplasia
pode ser fisiolgica ou patolgica. Na forma fisiolgica, os tecidos so estimulados
proliferao para atender s necessidades normais do organismo, como ocorre com a
glndula mamria durante a gestao. Na forma patolgica, geralmente um estmulo
excessivo determina a proliferao, como, por exemplo, a hiperplasia endometrial
estimulada por excesso de estrognios. Deve-se considerar que, nesses casos, assim
que cessam os estmulos, cessa tambm a proliferao celular.

Metaplasia - um processo proliferativo de reparo em que o tecido formado de tipo


diferente daquele original (figura 36). importante assinalar que os desvios
morfolgicos que ocorrem nas metaplasias geralmente conferem melhor proteo aos
tecidos; que esses desvios mantm a filiao embrionria dos tecidos original e
metaplsico; e, finalmente, que as caractersticas celulares e arquiteturais do tecido
formado so normais. Exemplos dessas alteraes so vistos freqentemente em
epitlios de revestimento, como o caso da substituio do epitlio pseudo-estratificado
ciliado por epitlio escamoso estratificado nos brnquios dos fumantes. A metaplasia
tambm reversvel quando cessam os estmulos que a provocam.

74 Fisiopatologia do cncer Captulo 2

A Situao do cncer no Brasil

Figura 36 Aspecto microscpico de metaplasia escamosa (HE x400) Fonte: Fabio


Carvalho - DIPAT/HCI/COAS/INCA (arquivo pessoal)

Displasia - Este termo tem sido usado para definir processos patolgicos diversos.
Como leso pr-neoplsica, a displasia considerada uma forma de proliferao celular
que ocorre nas clulas epiteliais, caracterizada por perda de polaridade e alteraes de
forma e tamanho, alm da presena freqente de mitoses (figura 37).

Figura 37 Aspecto microscpico de: (A) epitlio escamoso normal do colo uterino (HE
x400) e (B) epitlio escamoso com neoplasia intra-epitelial cervical I (NIC I) (HE x400)

Fonte: Fabio Carvalho - DIPAT/HCI/COAS/INCA (arquivo pessoal)

Considera-se que a displasia tambm um processo proliferativo reversvel, desde que


o estmulo causador seja removido.

Grande parte dos conceitos atualmente consolidados sobre displasia provm de


estudos feitos por acompanhamento das leses observadas no colo uterino. Isto ocorre
porque este rgo oferece facilidade de observao e porque estas leses ocorrem
com freqncia nele. Verificou-se,

75 Fisiopatologia do cncer Captulo 2 por exemplo, que as displasias do colo podem


atingir apenas o tero inferior ou profundo do epitlio escamoso (displasia leve) ou at
dois teros da espessura desse epitlio (displasia moderada) ou, por fim, quase toda a
espessura do epitlio, poupando apenas as clulas mais superficiais (displasia
acentuada). Estas alteraes morfolgicas podem ser seqenciais e progressivas, como
tambm podem regredir. A progresso da leso leva ao carcinoma in situ.
O acompanhamento dessas leses mostra que so necessrios, na maioria dos casos,
cerca de dez anos para que elas originem o carcinoma in situ e mais dez para que surja
o cacinoma invasor.

Muitas vezes, difcil decidir, cito-histologicamente, se uma leso corresponde


displasia acentuada ou carcinoma in situ. Aspectos displsicos semelhantes vm sendo
descritos para vrias mucosas, incluindo-se as dos aparelhos digestivo e urogenital.

Recentemente, mais em funo de aspectos clnicos do processo, introduziu-se uma


nova classificao das leses displsicas do colo uterino, rotulando-as todas como
neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) de trs graus diferentes: NIC I (displasia leve), NIC
I (displasia moderada) e NIC I (displasia acentuada e carcinoma in situ). Embora
denominadas neoplasias intra-epiteliais, as displasias leve e moderada (NIC I e NIC I)
so leses reversveis, se devidamente tratadas.

Outras condies predispem os indivduos ao desenvolvimento de tumores, da serem


chamadas de condies predisponentes ao cncer. Muitas dessas situaes esto
ligadas a defeitos genticos como a sndrome de Down, que predispe ao
aparecimento de leucemias, e a neurofibromatose (doena de Von Recklinghausen), a
qual predispe ao neurofibrossarcoma. Outras situaes no ligadas a fatores genticos
tambm predispem ao cncer, como o caso da anemia perniciosa e da colite ulcerativa
idioptica, as quais podem levar, respectivamente, a carcinomas gstrico e de clon.

A biologia, a etiologia, a fisiopatologia e at a conceituao e nomenclatura do cncer


no esto totalmente estabelecidas, principalmente devido a obstculos ao estudo in
vivo de uma variedade de fatores envolvidos na sua gnese. No entanto, o estudo
epidemiolgico dos tumores tem oferecido aos profissionais de sade elementos
diagnsticos importantes no que se refere identificao dos fatores de risco e sua
relao com leses pr-malignas e com o desenvolvimento de neoplasias prevalentes.
Alm disso, a epidemiologia fornece dados valiosos no que diz respeito
previsibilidade, preveno e curabilidade dessas neoplasias.

Articulando todos estes conceitos, o enfermeiro pode desempenhar um papel


fundamental nas aes de preveno primria e secundria das neoplasias mais
freqentes.
eus limites, definidos pela membrana basal.